Esta directriz, publicada pela Secção Ortopédica da Associação Médica Chinesa, fornece uma base importante para os cirurgiões ortopédicos se referirem no tratamento de fracturas osteoporóticas. É importante para normalizar o tratamento e fornecer um padrão de cuidados para as condições relacionadas. Por esta razão, também é publicado aqui para informação dos pacientes que sofreram uma fractura osteoporótica.
A osteoporose é uma doença óssea sistémica caracterizada pela redução da massa óssea, destruição da microarquitectura óssea, aumento da fragilidade óssea e susceptibilidade à fractura (Organização Mundial de Saúde, OMS, 1994). Os Institutos Nacionais de Saúde (NIH, 2001) sugerem que a osteoporose é uma doença do sistema esquelético caracterizada pela redução da força óssea e aumento do risco de fractura, com força óssea que inclui tanto a densidade como a massa óssea. A osteoporose pode ser dividida em osteoporose primária e osteoporose secundária.
As fracturas osteoporóticas (fracturas de fragilidade) são fracturas patológicas que ocorrem como resultado de uma diminuição da densidade e massa óssea após a osteoporose, e podem ocorrer com menor violência ou mesmo durante as actividades diárias. Os locais comuns de fractura são a coluna vertebral, a anca, o raio distal e o úmero proximal.
As características das fracturas osteoporóticas e as dificuldades no seu tratamento: ①After um paciente com osteoporose sofreu uma fractura e está acamado, ocorrerá uma rápida perda óssea, o que agravará a osteoporose; ②The o site da fractura tem baixa massa óssea, má qualidade óssea e é na sua maioria uma fractura cominutiva, o que dificulta o reposicionamento e não facilita a obtenção de resultados satisfatórios; ③The a estabilidade do tratamento de fixação interna é fraca, e a fixação interna e o implante são propensos a afrouxamento e desalojamento, e o enxerto ósseo é propício à reabsorção; ④The o processo de cura da fractura é lento e (5) O risco de fraturas em outras partes do corpo é significativamente aumentado; (6) A fratura é geralmente observada nos idosos, frequentemente acompanhada por doenças de outros órgãos ou sistemas, estado geral deficiente, propensa a complicações durante o tratamento, aumentando a complexidade e o risco de tratamento; (7) A taxa de incapacidade e morte é elevada, ameaçando seriamente a saúde física e mental, a qualidade de vida e a esperança de vida dos idosos; por conseguinte, o tratamento das fracturas osteoporóticas é diferente do das fracturas normais. O tratamento das fracturas osteoporóticas difere do tratamento das fracturas traumáticas na medida em que tanto o tratamento da própria fractura como o tratamento activo da osteoporose devem ser tidos em conta.
As fracturas osteoporóticas são mais comuns nas mulheres e são mais comuns em pessoas com mais de 60 anos de idade. São mais frequentemente causados por traumas menores (uma lesão causada por uma queda numa superfície plana ou com um peso corporal elevado) ou sem história óbvia de trauma, e podem ocorrer mesmo durante as actividades diárias.
As características clínicas são: manifestações gerais da fractura; manifestações específicas da fractura; o exame radiográfico pode determinar o local, tipo, direcção do deslocamento e grau de fractura, o que é de grande valor no diagnóstico e tratamento da fractura. as películas radiográficas, para além das manifestações específicas da fractura, também mostram sinais de osteoporose, tais como densidade óssea reduzida, desbaste de trabéculas ósseas, desbaste da córtex óssea e alargamento da cavidade da medula óssea. o ct pode mostrar com precisão o grau de cominuição da fractura e pode A RM é importante na detecção de fracturas ocultas e na diferenciação entre fracturas recentes e antigas. A densitometria óssea está disponível para pacientes com um diagnóstico de fractura osteoporótica. A absorção de raios X de dupla energia (DXA) é actualmente o método internacionalmente aceite de exame da densidade óssea. De acordo com os critérios de diagnóstico recomendados pela OMS, DXA determina que um valor de DMO inferior a 1 desvio padrão abaixo do pico de massa óssea de um adulto saudável do mesmo sexo e raça é normal (valor T ≥ -1,0 SD); uma diminuição entre 1 e 2,5 desvios padrão é considerada baixa massa óssea (massa óssea reduzida, -2,5 D).
Deslocamento, imobilização, exercício funcional e tratamento anti-osteoporótico são os princípios básicos do tratamento de fracturas osteoporóticas e o tratamento ideal é uma combinação orgânica de todos os quatro. A fractura deve ser reposicionada sem agravar o mais possível o fluxo sanguíneo local, e a fractura deve ser fixada o mais firmemente possível sem dificultar o movimento do membro, e devem ser realizados exercícios funcionais precoces para se obter um melhor resultado em termos de cura da fractura e recuperação funcional. Ao mesmo tempo, os medicamentos anti-osteoporose devem ser utilizados razoavelmente para evitar o agravamento da osteoporose ou a sua re-fractura.
Uma vez que as fracturas osteoporóticas são observadas sobretudo nos idosos, deve ser adoptado o princípio de métodos simples, seguros e eficazes de revisão e fixação, com o objectivo de restaurar a qualidade de vida pré-injúrio o mais rapidamente possível e escolher métodos menos invasivos e com menor impacto na função articular. Para aqueles que necessitam de cirurgia, podem ser tomadas as seguintes medidas, tendo em conta as características das fracturas osteoporóticas, tais como má qualidade óssea e cicatrização lenta, que são diferentes das das fracturas traumáticas gerais: (1) usar dispositivos especiais de fixação interna, tais como placas de compressão de bloqueio, parafusos com roscas grossas, pregos intramedulares expandidos, instrumentos com materiais de revestimento especiais, etc.; (2) usar dispositivos com menos máscaras de tensão para reduzir mais perdas ósseas; (3) usar dispositivos especiais Técnicas de fixação interna, tais como a fixação de parafusos através da córtex óssea bilateral para aumentar a força de retenção; ④ utilização de técnicas de reforço da fixação interna, tais como a utilização de cimento ósseo, expansores e biomateriais em torno dos parafusos para reforço; ⑤ em casos de perda óssea grave, a utilização de enxertos ósseos autólogos ou alogénicos e biomateriais (cimento ósseo, sulfato de cálcio, etc.) podem ser considerados para preenchimento; ⑥ dependendo da firmeza da fractura, a fixação externa deve ser utilizada como apropriado. A fixação externa deve ser fiável e de duração suficiente para minimizar a fixação da articulação adjacente à fractura.
A reabilitação de pacientes com fracturas osteoporóticas deve seguir as regras gerais da reabilitação pós-operatória das fracturas, mas também ter em conta a má qualidade óssea, a fixação interna deficiente e a lenta cicatrização das fracturas neste grupo de pacientes. É dada ênfase ao exercício muscular activo e passivo precoce, ao movimento precoce das articulações não cimentadas e à minimização do tempo na cama.
As fracturas osteoporóticas são normalmente encontradas na coluna vertebral e na anca.
A coluna vertebral é o local mais comum de fracturas osteoporóticas, das quais aproximadamente 85% têm sintomas dolorosos e os restantes 15% podem ser assintomáticos. As fracturas osteoporóticas do segmento toracolombar da coluna vertebral representam aproximadamente 90% de todas as fracturas da coluna vertebral. As fracturas osteoporóticas da coluna incluem principalmente fracturas por compressão vertebral e fracturas por rotura vertebral, frequentemente com traumas menores ou sem história óbvia de trauma, e são facilmente esquecidas ou mal diagnosticadas como tensão lombar.
O diagnóstico baseia-se principalmente na idade do paciente, história médica e imagiologia, das quais as dores pós-traumáticas nas costas torácicas, altura reduzida, escoliose ou cifose, filme de raio X simples mostrando trabéculas ósseas esparsas, afinamento do córtex ósseo, alterações em forma de cunha no corpo vertebral e deformação biconcava são a principal base para o diagnóstico. A densitometria óssea, normalmente por DXA, pode determinar o grau de osteoporose, as tomografias podem determinar o tipo de fractura, o grau de destruição e compressão vertebral dentro do canal raquidiano, e a RM pode determinar se a fractura é recente e mostrar a condição de compressão nervosa.
As fracturas por ruptura vertebral sem compressão neurológica podem ser tratadas não operatoriamente com repouso na cama durante 2-3 semanas seguidas de fixação externa numa cinta durante 3 meses. As fracturas por ruptura vertebral com compressão neurológica podem ser tratadas cirurgicamente com descompressão nervosa, reposicionamento de fracturas, fixação interna e fusão. As fracturas por compressão vertebral devem ser tratadas não cirurgicamente ou cirurgicamente, dependendo das circunstâncias. O tratamento não cirúrgico pode ser utilizado se o grau de compressão vertebral for pequeno (menos de 1/3 de perda de altura) e a dor não for grave. A cirurgia minimamente invasiva pode ser considerada para aqueles com compressão vertebral significativa (perda de altura superior a 1/3), sem danos na parede posterior do corpo vertebral, ou uma fractura multi-segmentária com dor significativa e sem resultados significativos com tratamento conservador. A vertebroplastia percutânea e a citoplastia são actualmente recomendadas medidas de tratamento cirúrgico minimamente invasivas para reduzir a dor, estabilizar a coluna vertebral, restaurar a curvatura fisiológica da coluna vertebral e permitir o movimento precoce. A vertebroplastia percutânea e a cifoplastia devem ser realizadas sob estreita vigilância radiológica e o cirurgião deve ter formação formal e técnicas cirúrgicas normalizadas para evitar complicações maiores, tais como fugas de cimento ósseo. Para fracturas de compressão vertebral múltiplas, a escolha do segmento de tratamento tem de ser feita numa base clinicamente específica.
As fracturas osteoporóticas da anca incluem principalmente fracturas do colo femoral e fracturas intertrocantéricas, que se caracterizam por altas taxas de não união, necrose da cabeça femoral, deformidade e incapacidade, recuperação lenta e altas taxas de mortalidade.
Podem ser tratados de forma não operatória ou cirúrgica, dependendo das circunstâncias do paciente. O tratamento não cirúrgico pode ser usado se a fractura não for deslocada significativamente ou se for uma fractura por inserção, ou se o paciente estiver em mau estado geral e não puder tolerar a cirurgia. O tratamento não cirúrgico inclui repouso na cama, tracção (tracção óssea ou cutânea), imobilização por cinta, prevenção de infecções e apoio nutricional. Durante o tratamento não cirúrgico, as alterações da condição devem ser acompanhadas de perto, a posição dos membros e o peso da tracção devem ser ajustados atempadamente, e devem ser tomadas medidas abrangentes para prevenir complicações como infecções do tracto respiratório e urinário e feridas de cama. O tratamento cirúrgico inclui armação de fixação externa, fixação interna, substituição artificial da articulação (substituição artificial da cabeça femoral, substituição artificial total da anca), etc.
Para fracturas dos Jardins I e II, é frequentemente utilizada a fixação interna percutânea com múltiplos parafusos de compressão ocos. A escolha da substituição artificial da cabeça femoral ou substituição total da anca depende da idade do paciente, estado geral, esperança de vida e se há danos no acetábulo. Para pacientes idosos com mau estado geral, curta esperança de vida e basicamente acetábulo intacto, pode ser considerada a substituição artificial da cabeça femoral, o que pode encurtar o tempo da operação e reduzir a hemorragia, e os pacientes idosos têm menos actividades pós-operatórias e podem basicamente satisfazer os requisitos da vida diária, caso contrário, a substituição artificial total da anca é viável.
Para fracturas intertrocantéricas, a fixação interna pode ser executada por incisão e redução. Os sistemas de fixação intramedular incluem fixação intramedular intramedular e fixação extramedular. Os sistemas de fixação intramedular incluem prego gama, prego intramedular proximal do fémur (PFN), prego de reconstrução femoral, etc. Os sistemas de fixação extramedular incluem parafuso de anca de potência (DHS), parafuso condilar de potência (DCS), placa de compressão de bloqueio (LCP), placa anatómica da anca, etc. A fixação intramedular ou extramedular pode ser escolhida de acordo com a situação específica do paciente e a experiência do operador. Para pacientes com má qualidade óssea, a fixação intramedular é mais biomecânica. Se o paciente tiver lesões múltiplas ou estiver em mau estado geral e não puder tolerar operações maiores, o reposicionamento fechado pode ser realizado sob anestesia local, com parênteses de fixação externa e exercício funcional precoce após a fixação.
A substituição artificial da cabeça femoral ou artroplastia total da anca não é recomendada como primeira escolha de tratamento para as fracturas intertrocantéricas. Nos casos em que a fractura intertrocantérica é antiga ou é acompanhada por doença da anca, pode ser considerada a substituição artificial da cabeça femoral ou a substituição total da anca.
É dada especial ênfase ao tratamento agressivo da osteoporose em conjunto com a gestão cirúrgica das fracturas osteoporóticas.
Suplementos básicos osteo-nutricionais, a ingestão de cálcio pode retardar a perda óssea e melhorar a mineralização óssea. Quando usado para o tratamento da osteoporose, deve ser usado em combinação com outros medicamentos. A deficiência de vitamina D pode levar a um hiperparatiroidismo secundário e ao aumento da reabsorção óssea, o que pode causar ou agravar a osteoporose. A ingestão adequada de vitamina D facilita a absorção do cálcio no tracto gastrointestinal, promove a formação óssea e melhora a força e o equilíbrio muscular.
As fracturas osteoporóticas resultam da osteoporose e, portanto, a utilização de medicação eficaz para tratar a osteoporose é uma base necessária para o tratamento das fracturas osteoporóticas. Recomenda-se a medicação anti-osteoporótica após a fractura.
1. na fase inicial da fractura osteoporótica, devido ao aumento da reabsorção óssea, o repouso no leito e a travagem levam a uma maior perda óssea, pelo que é apropriado usar drogas para inibir a reabsorção óssea. A calcitonina pode aumentar a densidade óssea, melhorar a qualidade óssea e melhorar as propriedades biomecânicas do osso, e tem um efeito significativo na redução da incidência de fracturas osteoporóticas. A aplicação precoce de calcitonina pode tanto aliviar a dor como melhorar ou prevenir a perda óssea aguda, tornando-a a droga de eleição para o tratamento de dores lombares baixas (especialmente em fracturas vertebrais agudas) em pacientes com osteoporose de alta conversão. Não foram observados efeitos adversos na reparação e reconstrução de fracturas osteoporóticas com doses convencionais.
2. o cálcio é absorvido principalmente no tracto intestinal, pelo que a suplementação oral de cálcio é a mais eficaz.
3. vitamina D3 activa não só promove a formação e mineralização óssea, aumenta a massa óssea e reduz o risco de refractura, como também ajuda a aumentar a força muscular, melhorar a coordenação neuromuscular e prevenir a tendência para a queda.
4, os bisfosfonatos podem melhorar a densidade óssea na coluna lombar e na anca, reduzindo o risco de fractura e mortalidade nos doentes após a fractura. Contudo, alguns estudos demonstraram que os bisfosfonatos podem afectar a qualidade da reconstrução da sarna óssea, pelo que a aplicação precoce de preparações de bisfosfonatos em fracturas osteoporóticas é actualmente debatida.
5. os SERMs têm demonstrado ser eficazes na melhoria da densidade mineral óssea e na redução da incidência de fracturas osteoporóticas, mas alguns estudos demonstraram que os SERMs podem aumentar o risco de trombose venosa nos membros inferiores de pacientes acamados e devem, portanto, ser utilizados com precaução em pacientes acamados após a fractura. Está contra-indicado em pacientes com histórico de embolia venosa e propensão para trombose (por exemplo, repouso prolongado no leito, sedentário).
As medidas auto-preventivas incluem: cessação do consumo de tabaco e álcool, controlo de peso moderado, força muscular diária moderada e exercícios de equilíbrio e coordenação de todo o corpo, actividades ao ar livre apropriadas, maior exposição solar, várias medidas para prevenir quedas, e uso profiláctico adequado de medicamentos.