Existem transplantes de fígado in situ e transplantes ectópicos baseados na localização do implante de fígado transplantado. Transplante de fígado de dador morto, transplante de fígado de dador sem coração, transplante de fígado de dador vivo e transplante de fígado de dominó de acordo com a fonte do fígado transplantado. Com base no tipo de reconstrução de veias, há o transplante de fígado clássico e o transplante de fígado de mochila. O transplante parcial de fígado inclui o transplante de fígado com redução de volume, o transplante de fígado dividido e o transplante de fígado de dador vivo.
O transplante do fígado é realizado em dois grupos, o grupo de extracção de fígado doador e o grupo de cirurgia receptora. O grupo de doadores é responsável pela remoção completa do fígado do doador, que é depois arrefecido e irrigado, criopreservado e dado o repouso necessário antes da implantação. A equipa cirúrgica receptora remove o fígado doente e depois implanta o fígado do doador em repouso, anastomosa os vasos sanguíneos e reconstrói o ducto biliar.
Aquisição do fígado do doador para transplante de fígado cadavérico: Actualmente, a ressecção rápida do fígado do doador é principalmente utilizada na China, especialmente nos casos em que o doador é hemodinamicamente instável ou entrou em paragem cardíaca. Imediatamente após a morte, o doador é dissecado com uma grande incisão cruzada, o intestino delgado é virado para a esquerda e libertado perto da bifurcação da aorta abdominal, a extremidade distal é ligada, a parede anterior é cortada e um cateter balão é inserido sobre a abertura da artéria celíaca. Imediatamente após o enchimento do balão, a aorta abdominal é perfumada com 2500-3000 ml de fluido UW ou líquido de preservação renal. Garantir que o fígado do cadáver seja termicamente isquémico durante não mais de 5 minutos. Ao mesmo tempo, o cólon transversal é levantado, o intestino delgado é dissecado e a veia mesentérica superior é dissecada na raiz do mesentério, a extremidade distal é fechada e a sua extremidade proximal é inserida no tubo de perfusão. Inicia-se imediatamente a perfusão portal com 1 a 4°C de fluido UW ou líquido de preservação renal. Segue-se o corte da veia cava hepática inferior ao mesmo nível, ou seja, abaixo de ambas as veias renais. Se apenas forem colhidos órgãos hepáticos, a perfusão da veia porta é suficiente para se conseguir uma perfusão eficaz. Para a colheita combinada de órgãos, o duodeno e o pâncreas são levantados por incisão para revelar ambos os rins, e abaixo do plano dos vasos renais, a aorta abdominal e a veia cava hepática inferior são cortados, e ambos os rins e o fígado são cortados simultaneamente. O fígado é selado num saco de plástico estéril cheio com 1-4°C de líquido UW, mantido frio com pedaços de gelo e rapidamente transportado para a suite de transplante.
Para transplante de fígado vivo, a hemicolectomia direita é usada como exemplo, com a incisão subcostal direita a ser usada para biopsia de rotina do fígado. O ultra-som intra-operatório é utilizado para compreender a anatomia vascular e o curso das veias hepáticas esquerda, média e direita e os ramos principais da veia porta. A colangiografia intra-operatória é realizada para compreender a anatomia biliar através da colocação do ducto cístico. Realizar dissecção perihepática, libertando o 1º, 2º e 3º hilo, tentando não danificar a artéria hepática e o fluxo de sangue biliar, e tendo o cuidado de preservar a artéria colecística bem posicionada. O fígado é dissecado com uma faca de aspiração de emulsão ultra-sónica sem bloquear o fluxo sanguíneo hepático, e a secção do fígado é tratada com electrocoagulação bipolar de vasos até 1 mm de diâmetro e ligadura de condutas acima de 1 mm. Quando a veia hepática média não é trazida, os ramos da veia hepática média que são grossos em secção (>5mm de diâmetro) são temporariamente pinçados com um grande clip de titânio e deixados para anastomose de bypass vascular durante a revisão do fígado do doador. Se a veia segmentar mais espessa 4a se juntar à veia hepática média, a confluência da veia hepática média e da veia segmentar 4a é dissecada e a veia hepática média é dissecada imediatamente na sua base para remover parte da veia hepática média. A linha de dissecção da via biliar deve estar a pelo menos 2mm da abertura da via hepática direita para evitar a estenose da via hepática esquerda após a sutura. Os vasos hepáticos correspondentes são bloqueados e dissecados sequencialmente, e o fígado doador é removido e transferido para a mesa de trás para perfusão e aparagem. Perfusão e revisão do fígado doador: A perfusão é realizada com 3 vezes o volume do fígado em fluido UW a 4°C ou fluido HTK. Durante a perfusão, as veias a serem reconstruídas na secção hepática e a veia hepática inferior direita a ser reconstruída são abertas, o trombo é cuidadosamente removido e o fígado é totalmente perfundido. Se o fígado doador contém a veia hepática média, as veias hepáticas direita e média são reconstruídas ou a veia hepática média é parcialmente contornada e depois reconstruída com a veia hepática direita, dependendo da situação, enquanto que se o fígado doador não contém a veia hepática média, os ramos mais grossos da veia hepática média nos segmentos V e VIII são reconstruídos utilizando veias ilíacas alogénicas, veias portal autólogas, veias hepáticas ou veias umbilicais anexas.
Transplante de fígado clássico in situ
É normalmente utilizada uma incisão epigástrica curva com um ponto médio que se estende para cima até ao processo esternocárpico. Um retractor especial de enxerto hepático é utilizado para puxar os arcos auxiliares bilaterais para cima a fim de expor completamente a área subfrénica. Os pacientes que requerem transferência extracorporal de veias venosas devem ter tanto a área axilar esquerda como a área inguinal esquerda prontas. A ressecção do fígado doente começa com uma ligadura extensa dos grandes vasos colaterais para reduzir o mais possível a perda de sangue. O ligamento coronário e o ligamento deltóide esquerdo serão atados por sua vez. A região hilar é dissecada para expor o ducto biliar comum, a artéria hepática e a veia porta no lado próximo do fígado doente. (1) Desvio venoso externo (método Bypass): Este método reduz a depressão venosa do sangue no tronco inferior, protege a função renal e reduz a perda de sangue. Quando é proposto o desvio venoso, o segmento posterior da veia cava é removido juntamente com o fígado doente, exigindo que a veia cava inferior seja bloqueada acima e abaixo do fígado e depois anastomosada separadamente com a veia cava dadora superior e inferior para restabelecer o fluxo sanguíneo de cavalo; (2) Método não-diversional: o procedimento é o mesmo que o método de desvio, excepto que o desvio venoso extracorpóreo não é realizado, exigindo um curto período livre de hepatocaval, e o receptor pode experimentar instabilidade hemodinâmica. Procedimentos de anastomose vascular: veia cava hepática inferior e inferior, veia cava hepática inferior, veia porta; reconstituição do fluxo hepático seguida de reconstrução do tracto arterial e biliar. Existem dois tipos de reconstrução do tracto biliar: a anastomose biliar comum – anastomose final da via biliar comum e a anastomose biliar-intestinal de Roux-en-Y.
Transplante de fígado in situ em mochila
Quando o fígado doente do receptor é removido, a veia cava inferior posterior e as veias hepáticas esquerda, média e direita do segundo hilar hepático são preservadas e o fígado transplantado é implantado com uma anastomose término-terminal entre a veia cava inferior e superior e as veias hepáticas do receptor (geralmente as veias hepáticas esquerda e média).
Inicialmente limitado ao transplante de fígado inteiro, o transplante de fígado in situ em pacote de fundo é agora utilizado em combinação com outros procedimentos, tais como o transplante de fígado com redução de volume, o transplante de fígado vivo, o transplante de fígado dividido e o transplante de múltiplos órgãos à medida que as técnicas de transplante se desenvolvem. A vantagem é que a veia cava permanece intacta intra-operatoriamente e o fluxo sanguíneo é continuamente desobstruído, reduzindo qualquer perturbação significativa da hemodinâmica. Isto é conseguido através da dissecação adicional do fígado doente da veia cava após dissecação da ponta do fígado e depois do bloqueio sequencial das veias hepáticas esquerda, média e direita, sendo os cotos das três veias hepáticas utilizados para formar uma abertura comum à anastomose com a veia cava hepática superior do fígado doador para desviar o fluxo sanguíneo para o fígado transplantado. O porto inferior da veia cava hepática do fígado transplantado é ligado. A reconstrução das condutas biliares arteriais é então concluída.
Transplante de fígado vivo
O transplante de fígado vivo pode ser realizado como um procedimento electivo, o mais cedo possível, antes que o estado do receptor se deteriore. Uma estreita coordenação cirúrgica entre doador e receptor pode minimizar o tempo isquémico do fígado do doador. A Histocompatibilidade do fígado vivo do doador entre familiares de sangue é melhor e o uso de medicamentos imunossupressores pode ser reduzido após a cirurgia.
A cirurgia do receptor começa com a ressecção do fígado doente com uma incisão subcostal bilateral e uma incisão mediana combinada à glabela, preservando os canais terminais do receptor e o seu fluxo sanguíneo durante o maior tempo possível quando o portal hepático está livre. A veia hepática direita é dissecada imediatamente adjacente à veia hepática inferior posterior e é feita uma saída triangular com o lado direito da veia hepática à esquerda para evitar a estenose da anastomose, e se houver uma espessa veia hepática inferior direita no fígado doador é feita uma incisão oval na parte apropriada da veia hepática inferior posterior. O ramo direito da veia portal doadora é então anastomosado de extremo a extremo com o tronco da veia portal receptora, prestando atenção ao comprimento apropriado do tronco após a anastomose. A veia hepática e a veia porta são então abertas e o fígado doador é restaurado à perfusão, terminando a fase anafiláctica e completando a anastomose arterial hepática e a anastomose biliar, por sua vez.
Transplante de fígado com redução de volume
O transplante hepático de volume reduzido envolve a remoção anatómica de uma porção do fígado e o transplante de apenas uma parte do fígado, sendo a porção não transplantada descartada, uma vez que existe apenas um receptor e, portanto, podem ser obtidos vasos e condutas biliares mais longas, tornando o procedimento muito menos difícil e complexo do que o transplante de fígado dividido. Inicialmente utilizado principalmente para receptores pediátricos, o transplante de fígado com redução de volume aumentou o número de transplantes de fígado pediátricos, mas reduziu o número de oportunidades de transplante para adultos. Com a actual escassez de doadores e os avanços na tecnologia, os transplantes de fígado de redução de volume raramente são realizados e os transplantes de fígado dividido são realizados com maior frequência.
Transplante de fígado fraccionado
A intenção original do transplante de fígado dividido era fornecer um volume apropriado de fígado doador para crianças sem comprometer o número de receptores adultos transplantados. O parênquima, os vasos e as estruturas biliares do fígado doador são devidamente divididos e transplantados em dois receptores. Originalmente utilizado principalmente para transplante de fígado pediátrico, o transplante de fígado dividido está agora a tornar-se rotina e está a ser alargado ao transplante de fígado de adultos. A divisão cadavérica do fígado do doador pode ser dividida ex vivo, após a excisão do fígado doador, o corpo isolado é dividido em fluido de preservação de órgãos e o tempo de isquemia fria é prolongado; há também a divisão no corpo doador antes da excisão se a hemodinâmica for estável. A prática actual na China é principalmente a divisão ex vivo.
Transplante de fígado adjuvante
O conceito de transplante de fígado assistido foi introduzido pela primeira vez por Welch em 1955, no qual todo ou parte do fígado transplantado é implantado no receptor enquanto preserva parte ou todo o fígado do receptor, de modo a que os pacientes com insuficiência hepática possam receber apoio temporário enquanto aguardam a recuperação da função hepática original, ou de modo a que as funções metabólicas e de desintoxicação em falta no fígado original possam ser compensadas. O transplante de fígado in situ é actualmente o tratamento de eleição para a doença hepática em fase terminal. Contudo, o transplante de fígado in situ ainda apresenta muitos problemas difíceis, incluindo a administração vitalícia de medicamentos imunossupressores aos pacientes, com as complicações resultantes, tais como infecções graves e neoplásicos malignos que não podem ser ignorados; e a falha distante do fígado transplantado. O papel do transplante de fígado adjuvante começou portanto a ser reavaliado, particularmente no que diz respeito ao papel do transplante de fígado adjuvante na preservação da oportunidade de regeneração dos hepatócitos originais, dando ao paciente a possibilidade de um fígado regenerado e a retirada completa dos medicamentos imunossupressores. O transplante de fígado adjuvante é dividido em transplante de fígado total adjuvante e transplante de fígado parcial adjuvante, dependendo do estado do fígado transplantado. O transplante de fígado adjuvante in situ e o transplante de fígado de aloenxerto adjuvante são classificados de acordo com o local do fígado transplantado. O fígado doador é dividido em transplante de fígado vivo adjuvante e transplante de fígado cadavérico adjuvante de acordo com a fonte do fígado doador. O transplante de fígado parcial assistido ectópico envolve geralmente a colocação do fígado doador no sulco paracólico direito, enquanto que o transplante de fígado parcial assistido in situ envolve a remoção parcial do fígado original e o implante do fígado doador in situ. Como ambos os procedimentos utilizam transplantes parciais de fígado doador, o problema do espaço e da pressão intra-abdominal é efectivamente resolvido.
Transplante de fígado ectópico
Welch foi o primeiro a realizar um transplante de fígado ectópico em 1955, mas encontrou muitos obstáculos a ultrapassar, incluindo a dificuldade de implantar o enxerto num local anatómico normal porque o fígado doente não tinha sido removido, o aumento significativo do volume da cavidade abdominal após a implantação, o grave sofrimento respiratório pós-operatório e a compressão dos vasos hepáticos. Este procedimento também não é adequado para pacientes com doenças hepatobiliares malignas. Actualmente, apenas o transplante de fígado adjuvante é possível com transplante de fígado ectópico; o transplante de fígado in situ é geralmente realizado.
Transplante de Domino Fígado
O transplante de dominó é o transplante simultâneo do fígado retirado do primeiro receptor de transplante de fígado como fígado doador para outros pacientes, numa sequência semelhante a um dominó. O fígado a ser utilizado num transplante de dominó deve estar em bom estado de funcionamento e deve haver um período de latência suficientemente longo para o desenvolvimento da doença de deficiência metabólica no receptor de dominó implantado com o fígado ressecado. Actualmente, o transplante de Domino fígado é mais utilizado como doador para pacientes com polineuropatia amilóide familiar.