[Resumo] Objectivo Investigar o tratamento eficaz da displasia fibrosa (FD) na deformidade de inversão grave do fémur proximal. Métodos De Janeiro de 2001 a Dezembro de 2011, foram admitidos 26 pacientes com FD com inversão grave da anca proximal com deformidade encurtada dos membros. O comprimento relativo do fémur foi 2,0-9,5 cm mais curto do que o lado contralateral, com uma média de 4,2 cm. 26 casos foram submetidos a osteotomia externa perto do ápice da deformidade femoral proximal, enxerto ósseo de compressão da cabeça femoral, pescoço e osteotomia, e fixação com placas de DHS ou DCS embutidas. Os resultados foram seguidos em 23 casos, com um período de seguimento de 6 meses a 10,5 anos, com uma média de 4,8 anos. 22 casos tiveram uma fixação interna fiável, e um caso com um corte doloroso de 2 mm da cabeça femoral 1 ano após a fixação interna da unha roscada da cabeça femoral pelo DHS ter sido curada pela remoção da fixação interna. A linha de força femoral foi basicamente corrigida, a superfície da osteotomia atingiu a cicatrização óssea, o ângulo da haste cervical da deformidade de inversão da anca foi corrigido para 95-130°, a média de 119°, o comprimento relativo do fémur foi alongado 2,5-8,6cm após a correcção em comparação com o período pré-operatório, a média de 3,7cm, e o encurtamento do membro pré-operatório foi basicamente corrigido. Após a cirurgia, 17 pacientes tiveram uma marcha normal; 2 caminharam com uma única muleta e 5 caminharam sem uma muleta com um ligeiro coxear. Pósperativamente, a dor desapareceu em 19 casos e foi significativamente reduzida em 4 casos. Não houve infecção, re-fractura ou progressão da deformidade em todos os pacientes. Conclusão A inversão grave da anca com deformidade encurtada do membro em FD femoral proximal é um tratamento simples e eficaz com osteotomia externa perto do ápice da deformidade femoral proximal, enxerto ósseo tipo compressão da cabeça femoral, pescoço e ruptura da osteotomia, e fixação com inserção e reposicionamento de placas DHS ou DCS. Ao mesmo tempo, a placa alongada de DHS ou DCS no fémur proximal tem um efeito de reforço significativo na estrutura óssea dos pacientes com FD, especialmente mantendo a linha de força anatómica do fémur proximal e o ângulo da haste cervical pode desempenhar um grande papel para evitar a recorrência da deformidade.
Keywords】Proximal fémur, displasia fibrosa, deformidade valgus grave da anca, osteotomia valgus, fixação interna da placa DHS
A displasia fibrosa (FD) é um grupo de perturbações semelhantes a tumores caracterizados por degeneração óssea fibrosa, representando aproximadamente 7% das doenças semelhantes a tumores[1]. A apresentação clínica do FD é complexa e pode apresentar-se como FD monogénico, DP múltipla e síndrome de McCune-Albright (MAS). De Janeiro de 2001 a Dezembro de 2011, 26 pacientes com grave deformidade de inversão do fémur proximal com encurtamento de membros foram tratados cirurgicamente e acompanhados com bons resultados. Os resultados são relatados abaixo.
1. dados clínicos
1.1 Informação geral
Havia 9 casos masculinos e 17 casos femininos neste grupo; a idade variou entre os 8 e 58 anos, com uma média de 28 anos de idade. Houve 9 casos de unilateral e 17 casos de duplo. Houve 6 casos de tipo uni-bony e 20 casos de tipo multi-bony. Todos os pacientes tinham dores na anca. 13 deles andavam com muletas, 3 tinham fracturas patológicas e eram incapazes de andar, 7 coxeavam sem muletas e 3 tinham uma marcha normal. Doze deles tinham um historial de fractura patológica e oito deles tinham sido submetidos a uma a quatro cirurgias em hospitais externos. A duração da doença neste grupo variou de 4 meses a 36 anos, com uma média de 10,3 anos.
1.2 Método cirúrgico
O paciente foi colocado numa posição supina com o lado afectado ligeiramente acolchoado, e foi feita uma incisão lateral direita para expor o fémur proximal e proteger os tecidos moles e periósteo circundantes, e um pino guia de 2,5 mm de diâmetro foi inserido no centro do colo femoral no trocanter maior. A placa DHS ou DCS é então inserida de acordo com o desenho pré-operatório. Neste ponto, o osso femoral é então osteotomizado perto do ápice da deformidade subtrocantérica de acordo com o desenho pré-operatório, uma vez que os pacientes com deformidade grave têm frequentemente uma alteração na inclinação anterior do colo femoral e uma deformidade rotacional do eixo femoral, a osteotomia deve ser corrigida ao mesmo tempo. Se a deformidade for grave, o músculo glúteo médio e os tecidos contraídos circundantes podem ser libertados com uma ponta de faca afiada; se o fémur estiver gravemente danificado, o esporão femoral tiver sido destruído e o estado ósseo for fraco, a osteotomia deve ser realizada por osteotomia interna e externa, com a osteotomia A extremidade distal deve ser aparada e esfregada na extremidade proximal, e a placa fixada após o reposicionamento. Como a lesão femoral é extensa e o osso é fino, uma placa alongada de DHS ou DCS deve ser utilizada na medida do possível, mas os parafusos não devem estar demasiado cheios, de modo a obter uma ampla e segura gama de fixação e fácil cicatrização.
1.3 Gestão pós-operatória
Os antibióticos foram administrados rotineiramente durante 1 a 3 dias após a cirurgia. Após a remoção do tubo de drenagem 24 a 36 horas após a cirurgia, foram iniciados exercícios de contracção isométrica do quadríceps e actividades passivas da anca e do joelho. Para deformidade de inversão pré-operatória e encurtamento pós-operatório grave do membro, o paciente pode ser colocado no lado saudável com uma almofada gradualmente decrescente entre as pernas para esticar o músculo glúteo médio contraído e o tecido contraído lateral. Após a área de enxerto ósseo ter estabilizado a 2 semanas de pós-operatório, pode ser realizado um peso parcial do membro afectado com um andarilho; as radiografias de acompanhamento regular podem ser realizadas a 1, 3, 6 e 12 meses de pós-operatório.
2. resultados
Todas as lesões intra-operatórias foram patologicamente confirmadas como FD. 23 dos 26 casos foram acompanhados durante 6 meses a 10,5 anos, com uma média de 4,8 anos. As radiografias pós-operatórias mostraram que os 23 pacientes com inversão grave da anca com deformidade de membro encurtada do FD femoral proximal tinham sido submetidos a osteotomia externa perto do ápice da deformidade femoral proximal, enxerto ósseo tipo compressão da cabeça femoral, pescoço e extremidade quebrada da osteotomia, e fixação interna era fiável em 22 pacientes com reposicionamento incorporado de fixação com placa DHS ou DCS, enquanto que num paciente a unha rosqueada da cabeça femoral com fixação interna DHS cortou a cabeça femoral em 2 mm um ano após a cirurgia e foi dolorosa. A dor foi curada após a remoção da fixação interna. A maioria dos pacientes teve uma leve reabsorção óssea na área do implante aos 6 meses de pós-operatório, e a estrutura óssea na área do implante tornou-se densa aos 9 a 16 meses. O ângulo da haste do pescoço da deformidade de inversão da anca foi corrigido para 95-130°, com uma média de 119°, e o comprimento relativo do fémur alongado em 2,5-8,6 cm, com uma média de 3,7 cm, em comparação com o comprimento pré-operatório. Após a cirurgia, 17 pacientes tiveram uma marcha normal; dois caminharam com uma única muleta e cinco caminharam sem uma muleta com um ligeiro coxear. Pósperativamente, a dor desapareceu em 19 casos e foi significativamente reduzida em 4 casos. Não houve infecção, re-fractura ou progressão da deformidade em todos os pacientes. Se não houvesse complicações devido à placa de fixação interna, recomendava-se que a placa não fosse removida permanentemente, pois a placa alongada de DHS ou DCS no fémur proximal tinha um efeito de reforço significativo na estrutura óssea do paciente com FD, especialmente na manutenção da linha anatómica de força no fémur proximal e no ângulo da haste cervical para evitar a recorrência da deformidade.
3. discussão
O tratamento do FD proximal do fémur é determinado pela extensão e grau da lesão. Devido à destruição parcial da estrutura anatómica do fémur doente e à redução da força biomecânica, à medida que a lesão continua a progredir, o doente é propenso à fractura patológica do fémur e ao aumento da dor e da deformidade de inversão da anca afectada devido ao suporte de peso a longo prazo e à tracção do músculo periprótese. Portanto, a chave para o tratamento do FD proximal do fémur é: (1) detecção precoce e tratamento para prevenir a progressão da lesão; (2) enxerto ósseo adequado na cabeça e pescoço do fémur para prevenir o colapso da cabeça femoral e melhorar a força óssea e estrutura anatómica do fémur; (3) fixação interna razoável e forte para promover a cura óssea e prevenir a recorrência de fracturas patológicas; e (4) osteotomia e ortopedia para restaurar a linha biomecânica do fémur.
A raspagem da lesão e o enxerto ósseo é a base do tratamento de todos os FD, mas é menos eficaz em doentes com lesões múltiplas e extensas e fraca resistência óssea. Lejman et al[3] concluíram, a partir de uma análise do resultado dos doentes com FD femoral com fracturas e deformidades, que o enxerto de remoção da lesão por si só é frequentemente ineficaz e que a osteotomia e a fixação interna com uma unha de Rush pode alcançar bons resultados. No nosso grupo de 26 pacientes, 23 pacientes com FD proximal grave do fémur com deformidade do membro encurtado foram seguidos com osteotomia externa perto do ápice da deformidade femoral proximal, implantação de compressão da cabeça femoral, pescoço e osteotomia, e fixação interna através da inserção de uma placa longa DHS ou DCS em 22 pacientes, sugerindo que este método é eficaz em pacientes com deformidade de inversão proximal do fémur grave, lesões extensas e baixa força óssea. Enneking et al. (1986) concluíram que ossos com momentos excêntricos próximos (por exemplo, colo femoral) devem ser tratados cirurgicamente agressivamente e que o enxerto ósseo cortical pode ser utilizado para melhorar a força do osso doente e prevenir fracturas patológicas; sublinhou também que o osso doente tem a mesma capacidade de cicatrização óssea que o osso normal após fractura patológica na mesma região anatómica. Neste grupo, tanto os implantes ósseos autólogos como os alogénicos mostraram diferentes graus de reabsorção óssea, mas a qualidade óssea total e a força óssea foram significativamente melhoradas em comparação com o osso doente original; entretanto, a capacidade de cicatrização óssea da superfície da osteotomia ou da fractura patológica foi comparável à do osso normal, indicando que um enxerto ósseo de compressão de alta qualidade pode melhorar a força óssea na zona doente e contribuir para a cicatrização da fractura patológica e da secção da osteotomia.
Em pacientes com FD femoral proximal com deformidade de inversão da anca, tem sido utilizada uma osteotomia interna e externa para prevenir a recidiva devido à concentração de stress após simples cirurgia ortopédica de osteotomia externa. Guille et al. (1984) trataram cinco casos de FD femoral proximal com fixação interna usando osteotomia de adução oblíqua inter-rotores com parafusos de implante embutidos, mas devido à fraca estabilidade da zona da osteotomia, a anca teve de ser fixada num molde do tipo “herringbone” durante quatro meses após a cirurgia. Os resultados mostraram que este método poderia efectivamente evitar a concentração de stress, prevenir fracturas patológicas, melhorar a marcha e a estabilidade, e prevenir o agravamento da deformidade.
A escolha de fixação interna para FD do fémur proximal ainda não é uniforme [4-15]. A fixação tradicional com parafuso de placa é menos eficaz em pacientes com lesões extensas e fraca resistência óssea, porque o parafuso de placa é frequentemente fixado na área da lesão, onde a córtex óssea é fina e o braço de fixação é curto, e a fixação interna é propensa a afrouxar. Freeman et al. (1987) utilizaram osteotomia e fixação intramedular intramedular com unha de Zinco para tratar pacientes com FD proximal do fémur com deformidade de inversão da anca. O prego de Zíquel pode ser fixado à cabeça femoral para restaurar eficazmente o ângulo da haste cervical e reduzir significativamente a taxa de complicações e recidivas nos pacientes após a cirurgia. No entanto, a maior desvantagem do prego de Zinco é que tem apenas um prego de fecho de compressão proximal, que não pode impedir a rotação da cabeça e pescoço, e por isso não é adequado para osteotomias na zona do rotor ou subrotor do fémur, e não há nenhum prego de fecho na extremidade distal do prego de Zinco para impedir a rotação distal do membro após a osteotomia. Nos últimos anos, alguns estudiosos analisaram os resultados do tratamento de pacientes com FD proximal do fémur e concluíram que para pacientes com lesões proximais extensas do fémur, baixa força óssea, ou grave deformidade de inversão da anca com osteotomia, deve ser utilizada uma forte fixação interna para manter o fémur proximal numa posição mais alinhada com o eixo biomecânico do fémur, a fim de promover a cicatrização óssea e reduzir a taxa de recidiva pós-operatória. Para alcançar estes critérios, deve ser escolhida uma fixação interna apropriada. O sistema de fixação alongada de placa DHS ou DCS tem um forte efeito de fixação, ou seja, supera a incapacidade de manter a linha de força do ângulo da haste cervical com uma placa puramente anatómica, e aborda o risco de uma ampla cavidade medular e uma fina córtex óssea em lesões femorais extensas onde o fémur proximal é difícil de inserir e manter a estabilidade com um pino intramedular, e é simples de operar e fácil de dominar.
No nosso grupo de 26 casos, o ângulo da haste do colo pós-operatório e o comprimento relativo do fémur foram significativamente corrigidos em comparação com o período pré-operatório em 23 pacientes com deformidade grave da entropiona da anca no seguimento, e a maioria dos pacientes tinha desaparecido da dor e da marcha normal. Acreditamos que se o ângulo da deformidade de inversão da anca for <100°, a osteotomia deve ser realizada na medida do possível para restaurar a linha de força biológica a fim de prevenir eficazmente a fractura patológica e melhorar a função do membro afectado; se a lesão for apenas raspada e implantada, não pode resolver fundamentalmente o problema da dor na anca, claudicação e fractura patológica.
Para deformidade grave da entropiona da anca com um ângulo da haste do pescoço <60°, e com formação osteocondral abaixo da cabeça femoral (por exemplo, figura 1) e encurtamento grave do membro: se a placa DHS continuar a ser usada numa tentativa de restaurar o ângulo da haste do pescoço a 120°, a oclusão da cabeça da anca e do encaixe já terá sido desajustada por esta altura, e a tensão do músculo glúteo médio será maior, e mesmo o alongamento excessivo do membro causará sintomas nervosos ciáticos. Utilizámos uma placa de DCS para reduzir o ângulo da haste cervical para 95-105° nestes pacientes, após a cirurgia a cabeça da anca e a oclusão do encaixe do paciente foi basicamente igualada e o glúteo médio pôde ser acomodado por uma ligeira libertação, e o risco de lesão do nervo ciático também foi reduzido. 6 em 26 casos utilizámos uma placa de DCS e todos obtivemos resultados satisfatórios após a cirurgia.
Fig. 1 Fêmea, 18 anos, encurtamento de membro pré-operatório de 9 cm Fig. 2 Correcção da linha de força pós-operatória
Figura 3 Isométrica de membros pós-operatória
Fig. 4 Fêmea, 17 anos, com 4cm de encurtamento de membro pré-operatório Fig. 5 Isométrica e cicatrização de membro na osteotomia 2 anos após a cirurgia
Figura 6 Fêmea, 21 anos, DF bilateral Figura 7 Linha de força normal 5 anos de pós-operatório, boa cicatrização da osteotomia
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