A osteomielite é uma doença rara que ocorre em adolescentes. A maioria dos pacientes são hospitalizados sem sintomas óbvios, mas com uma fractura patológica como primeiro sintoma, e a causa exacta da doença é até agora desconhecida. A doença é altamente agressiva, pode danificar gravemente o osso e é propensa a recidiva, resultando em maus resultados de tratamento. Não existe um tratamento uniforme para a doença no país ou no estrangeiro.
Neste documento, baseado numa revisão do progresso da investigação e tratamento desta doença no país e no estrangeiro, é apresentado um resumo sistemático da origem, etiologia, patogenia, características clínicas, tratamento e teorias básicas desta doença, na esperança de fornecer dados de investigação relativamente sólidos para o trabalho clínico.
1. origem da fibrodisplasia
Frangenheim foi o primeiro a identificar e descrever esta doença em 1921 e considerou-a como um tipo específico de osteíte fibrosa hereditária. Kempson relatou subsequentemente dois casos envolvendo a tíbia em crianças e deu-lhes o nome de fibromas osteogénicos. Posteriormente, a doença foi identificada de tempos a tempos e só em 1981 é que foi unificada e oficialmente denominada fibrodisplasia por Campanacci e Laus, com base num estudo de 35 casos. Esta nomenclatura foi agora aceite por uma vasta gama de profissionais médicos.
2. onset
O primeiro início da proliferação fibroblástica ocorre principalmente em crianças por volta dos 10 anos de idade, com um pico entre 1 e 5 anos de idade. A morbidez neonatal também foi relatada. Até à data, o caso mais antigo notificado tem 39 anos de idade, e a idade de início varia entre a literatura, com Sweet e Ishida et al. a reportarem uma idade média superior a 10 anos, e Komiya, Inoue, Ozak, Campanacci e Laus a reportarem todos menos de 10 anos.
Apesar de algumas das publicações relatarem uma incidência ligeiramente maior nos homens do que nas mulheres, não há uma tendência global significativa na incidência da doença. 16 das 30 crianças relatadas por Sweet eram do sexo masculino; 38 dos 80 pacientes relatados por Park eram do sexo masculino; a maior diferença de género de todas foi relatada nas 35 crianças relatadas por Campanacci e Laus, das quais 21 eram do sexo masculino. Esta diferença não foi estatisticamente significativa.
3. Etiologia
A etiologia da doença e a origem das células lesionadas ainda não foram determinadas. Johnson acredita que a doença tem a mesma base patogénica que o epithelioma do esmalte, que é chamado de defeito fibrovascular. De acordo com esta teoria, a fibroheteroplasia tem origem numa anormalidade do canal terciano e o epitélio do esmalte é secundário a um defeito neste sistema tubular medular.
Komiya e Inoue relataram descobertas semelhantes e citaram esta deficiência no fluxo sanguíneo intraperiosteal como uma das causas da fibrodisplasia. No seu estudo da citogénese da fibrodisplasia, Bridge et al. tiraram amostras de tecido de duas crianças do sexo masculino e encontraram um trigémeo do cromossoma 12 numa das crianças de 11 anos e cromossomas 7, 8 e 22 na outra. Num dos espécimes de uma criança de 11 anos, foi encontrado um 3ploidy do cromossoma 12, e no outro, foram encontrados 3ploidy dos cromossomas 7, 8 e 22. O estudo actual do epitélio do esmalte sugere que este pode estar associado aos cromossomas 7 e 12 haplogrupos. Não é portanto difícil supor que as duas doenças estejam de alguma forma relacionadas. Do mesmo modo, outras aberrações cromossómicas estão presentes nos espécimes de tecido desta doença, mas outros estudos demonstraram que estas aberrações cromossómicas não são patogénicas. A questão de saber se esta triploidia cromossomática é responsável pela doença continua por resolver.
4. apresentação clínica
A maioria dos casos de osteocondrodisplasia envolve o córtex tibial, sendo a tíbia média e, em menor grau, a fíbula os locais mais frequentes.
Em cada uma das 30 crianças relatadas por Sweet, a tíbia estava envolvida, e em cinco casos havia uma combinação de lesões ipsilaterais fibulares (17%). Do mesmo modo, nos 35 casos comunicados por Campanacci e Laus, houve envolvimento tibial em cada caso e envolvimento ipsilateral fibular em quatro casos (11%). Em 22 destes 35 casos, a lesão estava localizada na tíbia média, e em 11 dos 12 casos em Ishida et al. a tíbia estava envolvida, na sua maioria na tuberosidade proximal. Estes dados estão em geral de acordo com os dados estatísticos do nosso hospital ao longo dos últimos 10 anos.
O envolvimento bilateral da tíbia e do cúbito foi raro num dos cinco casos comunicados por Ozaki et al. Os outros quatro casos tiveram envolvimento tibial e um caso teve um envolvimento fibular ipsilateral. As lesões radiais e umerais também foram relatadas na literatura.
O sintoma típico da doença é o inchaço rígido indolor da tíbia, que está frequentemente envolvido na produção de uma flexão frontal ou lateral da tíbia, e alguns pacientes são admitidos com fracturas patológicas como o primeiro sintoma.
Num estudo de 80 crianças realizado por Park et al, 25% dos pacientes queixaram-se de dor, 12,5% tinham uma fractura patológica, 8,8% tinham uma tíbia inchada como primeiro sintoma e 6,2% apresentavam uma deformidade do membro como primeiro sintoma. Num estudo de 30 pacientes conduzido por Sweet, 18 (60%) tinham dores, 13 (43%) tinham inchaço localizado, 4 (13%) tinham deformidade de membros e 1 era um achado incidental. resultados semelhantes foram relatados por Komiya e Inoue.
Onze das 12 crianças referidas por Ishida et al. tinham entre 2 meses e 5 anos de idade, com uma idade média de 14 meses. Um deles era assintomático e dois dos três neonatos com osteocondrodisplasia tibial tiveram uma primeira apresentação com inchaço local e um com uma fractura patológica.
Em geral, as manifestações clínicas da doença são insidiosas e a maioria dos doentes com fracturas não patológicas são diagnosticados tardiamente, o que dificulta o diagnóstico e tratamento atempado da doença.
A doença pode normalmente ser dividida em 3 tipos.
(1) Heteroplasmose fibrosa monogénica
A lesão é benigna e é mais comum encontrar-se num único osso. Pode ser dividido em tipos limitados e extensos, de acordo com a extensão da destruição óssea. Os sintomas clínicos são ligeiros, frequentemente com desconforto localizado, dor e leve dor, e o paciente é frequentemente visto por inchaço localizado ou fractura patológica.
(2) Hiperplasia fibrosa múltipla
O início dos sintomas está relacionado com a gravidade e extensão da lesão. As lesões invadem a maior parte dos ossos do corpo, frequentemente com predilecção por um membro e, no caso de envolvimento bilateral, assimetricamente, e produzem uma variedade de deformidades. As lesões múltiplas são mais extensas, com fracturas patológicas que ocorrem em 85% dos casos. Podem ocorrer múltiplas fracturas patológicas na mesma área, e por vezes pode ser observada a pigmentação da pele.
(3) Síndrome de Albright
A grande maioria é do sexo feminino e são raros. Existem 3 características principais.
(a) Manchas de pigmentação da pele: de cor castanha ou amarelo-acastanhada com margens irregulares e mal definidas, na sua maioria no dorso.
(b) Puberdade precoce: hemorragia vaginal irregular, mas não menstruação, início precoce das características sexuais secundárias e desenvolvimento precoce dos órgãos sexuais nas fêmeas e, principalmente, órgãos genitais aumentados nos machos.
(c) Alterações ósseas com múltiplas formas de heteroplasia fibrosa. Na infância, devido a alterações endócrinas, o esqueleto desenvolve-se mais rapidamente do que o normal e é, portanto, ligeiramente mais alto do que o normal, mas na idade adulta é mais curto do que o normal porque a epífise fecha mais cedo do que o normal. Ocasionalmente há atraso mental, mas a combinação de outros sintomas endócrinos é rara. A progressão da doença é rápida antes da maturidade, mas abranda e estabiliza na idade adulta, e depois torna-se activa durante a gravidez.
5. diagnóstico diferencial
A doença deve ser diferenciada da disqueratose fibrosa monostótica, dos fibromas nãoossificantes e dos epitelomas do esmalte. Em geral, estas doenças são mais comuns em crianças com mais de 10 anos de idade e são mais susceptíveis de invadir o fémur e as costelas do que a anaplasia fibrosa, que não se resolve por si só.
Na imagem, as lesões intramedulares na fibrodisplasia têm um aspecto vítreo peludo típico. Nos ossos longos, as lesões localizam-se geralmente na cavidade medular e no córtex e progridem para a epífise, onde podem formar uma forma de leque dentro do periósteo a partir de um córtex intacto e fino. A forma do osso é alterada pela lesão, com a deformidade típica do fémur proximal conhecida como uma deformidade do “pau de pastor”. Sinal elevado T2.
Histologicamente, a lesão não está rodeada por osteoblastos em crescimento activo e é citoceratino-negativa (Figura 4).
A citogenética mostra que a doença está associada a anomalias dos cromossomas 3 e 5.
Os fibromas não ossificantes diferem desta doença na medida em que são principalmente o resultado de defeitos mesenquimais. A lesão é composta principalmente por células espinhadas e células gigantes multinucleadas, que também não têm uma borda osteoblástica activa e são citoceratinas negativas.
É mais difícil diferenciar entre heteroplasmose fibrosa e epitélio do esmalte. Um diagnóstico diferencial definitivo é particularmente importante para o diagnóstico e tratamento destas duas doenças. Ambos têm sítios de predilecção semelhantes e não há diferenças significativas na imagem ou no exame histológico. A diferença entre as duas é que a última é frequentemente combinada por inchaço dos tecidos moles com envolvimento intramedular e, na ausência de fracturas patológicas, há frequentemente uma reacção periosteal na última e o exame histológico pode revelar ilhas mais escuras de células epiteliais. Na maioria dos casos, a dor é mais grave em doentes com epitélio do esmalte do que naqueles com heteroplasia fibrosa.
6. tratamento
Devido à elevada taxa de recorrência, a maioria dos estudiosos acredita que a doença deve ser tratada de forma conservadora até à maturidade do esqueleto. O raspagem e o enxerto ósseo podem ser realizados neste momento sem aumentar o risco de recorrência. A cirurgia correctiva de deformidades associadas pode ser realizada em crianças de qualquer idade. Se a lesão for considerada progressiva, ou se a criança tiver múltiplas fracturas patológicas, então é indicado um tratamento cirúrgico agressivo.
6.1 Tratamento conservador
A opinião mais popular é que a doença deve ser tratada de forma conservadora até à maturidade do esqueleto. As fracturas patológicas recorrentes podem ser um problema grave em crianças activas. O aparelho tibial aplicado a pacientes com pseudartrose tibial pode ser utilizado na gestão conservadora desta doença para reduzir a probabilidade de episódios de fractura patológica. Uma bota de couro lacado pode ser utilizada para proteger a área entre o joelho e o tornozelo do paciente. A maioria das fracturas de casos associados a esta doença não são deslocadas, embora o processo de cura seja mais lento do que o normal e a maioria dos doentes cicatrizam apenas com imobilização de gesso. A radioterapia está contra-indicada em doentes com esta doença, pois tende a induzir a deterioração.
6.2 Tratamento cirúrgico
A doença caracteriza-se por uma elevada taxa de recorrência após raspagem ou excisão, pelo que a maioria dos estudiosos acredita que a cirurgia é a escolha lógica quando o osso está maduro. Isto não aumenta a probabilidade de recidiva. Campanacci e Laus sugerem que a ressecção extensiva com enxerto ósseo deve ser realizada neste grupo de crianças, mesmo que ainda não estejam maduras esqueléticas. A utilização profiláctica de pinos intramedulares é também uma boa opção para crianças com fracturas patológicas frequentes, de forma semelhante ao tratamento da osteogénese imperfeita. Normalmente não é considerado apropriado realizar uma excisão de lesão grave, uma vez que este procedimento apenas aumenta o risco de fractura patológica sem qualquer benefício real para a doença.
Dependendo da localização e extensão da lesão, os procedimentos actuais podem ser amplamente classificados da seguinte forma.
(4) Raspagem em massa com enxerto ósseo ilíaco autólogo
(5) Desbridamento em massa com cimento ósseo ou enxerto ósseo de aloenxerto
(6) Remoção de massa com fíbula ou enxerto de costela
De particular interesse é a recente introdução de raspagem em massa, osso esponjoso aloaginoso + enxerto de BMP. É adequado para casos com uma pequena lesão. Após a raspagem completa da lesão, o osso do aloenxerto é implantado para evitar as deformidades associadas que teriam ocorrido se o osso tivesse sido retirado do corpo, a quantidade de osso a ser preenchido pode ser relativamente grande, e a recorrência da recidiva devido ao tecido da lesão subjacente no local da remoção do osso é evitada. A proteína BMP contida no implante é eficaz para induzir a regeneração do tecido ósseo normal em torno da lesão. Em comparação com o cimento ósseo convencional ou enxerto ósseo ilíaco autólogo, é simples e fácil de realizar, com excelentes resultados e sem aumento das taxas de recidiva.
7. complicações
7.1 Reincidência
Uma característica desta doença é a elevada taxa de recidiva após curetagem ou ressecção. A taxa de recorrência tem sido relatada entre 64% e 100%, com Goergen et al. a relatar recorrências múltiplas numa criança de 3 e 6 meses após a ressecção, e Wang et al. a relatar recorrências semelhantes após a cirurgia, com Campanacci e Laus a sugerir que a recorrência é praticamente garantida em crianças com mais de 10 anos de idade.
7.2 Malignidade
Embora a transformação maligna seja rara, tem sido relatada na literatura e um dos poucos casos de transformação maligna até à data foi relatado por Ben Arush et al. Esta criança, um homem de 14 anos de idade, foi encontrada com fibrodisplasia por volta dos 4 anos de idade. Posteriormente, foi descoberto um sarcoma sinovial ipsilateral gastrocnémico quando tinha 14 anos de idade, e um exame TAC mostrou múltiplas metástases pulmonares no momento da detecção.
8. Prognóstico
O curso da doença proliferativa fibroblástica é difícil de prever, a taxa de crescimento das lesões varia, e é possível que as lesões desapareçam por si só; Campanacci e Laus classificaram amplamente o prognóstico em três categorias.
(1) Taxa moderada de progressão, com a maioria das lesões a aparecerem uma após a outra dentro de 5 a 10 anos após a detecção.
(2) Elevada taxa de progressão, com deformidade rápida e deficiência funcional do membro.
(3) Auto-absorção e desaparecimento.
Na maioria dos casos, as lesões continuam a crescer durante a fase do esqueleto imaturo, sendo a taxa de crescimento mais rápida em crianças com menos de 10 anos de idade. O prognóstico para esta doença é mais provável que seja o primeiro caso, até à maturidade do esqueleto.
9. perspectivas
Em termos de patologia, apresentação clínica e imagiologia, a heteroplasmose fibrosa é muito semelhante ao epitélio do esmalte. Embora este último se apresente por vezes como um osteossarcoma hipodiferenciado, não há deterioração histológica na fibrodisplasia.
Estudos demonstraram alguma associação com o epitélio do esmalte. Czerniak e Springfield et al. mostraram que o epithelioma fibroso do esmalte em forma de proliferação pode progredir para o epithelioma do esmalte, e este epithelioma fibroso do esmalte em forma de proliferação é considerado por muitos como um estádio intermédio entre a proliferação fibrosa e o epithelioma do esmalte. Esta hipótese é ainda apoiada pelas conclusões semelhantes de Hazelbag et al.
Em primeiro lugar, descobriram que as células epiteliais das doenças proliferativas fibroblásticas, como as do epitélio do esmalte, podiam gradualmente transformar-se em epitélio primitivo do tipo tumor. Em segundo lugar, tanto pacientes com heteroplasia fibrosa como pacientes com heteroplasia fibrosa do esmalte foram diagnosticados numa idade inferior à do epithelioma do esmalte. Em terceiro lugar, as apresentações de imagem das duas foram muito semelhantes. Em quarto lugar, os dois pacientes que estudaram mostraram uma progressão da heteroplasia fibrosa para o epitéloma do esmalte no momento da recidiva local após a cirurgia. Não há uma resposta uniforme sobre se este processo é reversível, e são necessários mais ensaios para o confirmar. Qualquer que seja o resultado, será um guia importante para os clínicos no seu trabalho.