1. o conceito de quimioterapia neoadjuvante A quimioterapia adjuvante foi iniciada nos anos 60, na sua maioria após a cirurgia. A quimioterapia neoadjuvante começou em 1973. Numa altura em que a fabricação de próteses levou muito tempo (até três meses), os Drs. Rosen e Marcove do MemorialSloan-Kettering Oncology Centre administraram quimioterapia pré-operatória a pacientes seleccionados com osteossarcoma que eram candidatos à ressecção de grandes tumores e cirurgia de substituição protética para evitar a progressão do tumor enquanto esperavam que a prótese fosse fabricada. O conceito de quimioterapia neoadjuvante foi formalmente introduzido por Rosen et al. em 1979, no qual ele sublinhou que a quimioterapia neoadjuvante não era um modelo simples de “quimioterapia pré-operatória + cirurgia + quimioterapia pós-operatória”, mas consistia numa avaliação abrangente do paciente e do tumor após a quimioterapia pré-operatória. Envolve uma avaliação completa do paciente e do tumor após a quimioterapia pré-operatória: é importante notar a redução da dor, o grau de redução da massa, e se as bordas da lesão se tornam claras na imagem, se há um aumento da osteosclerose e uma redução da neovascularização do tumor. O conceito de quimioterapia neoadjuvante é agora amplamente aceite e tornou-se o modo padrão de tratamento para tumores ósseos malignos com a adição de quimioterapia pré-operatória à maioria dos novos regimes de quimioterapia baseados na quimioterapia adjuvante pós-operatória. 2) Papel da quimioterapia neoadjuvante 1) Tratamento sistémico precoce para erradicar potenciais micro metástases:Tomemos como exemplo, quando o diagnóstico é feito clinicamente, 80% destes pacientes já desenvolveram metástases pulmonares, pelo que o tratamento deve tomar primeiro doses elevadas de quimioterapia. Wittig et al. 2002 relataram que a quimioterapia neoadjuvante resultou em cirurgia de membros em 90-95% dos pacientes com osteossarcoma, com uma taxa de sobrevivência de cinco anos de 60%-80%. 2) Avaliar os efeitos da quimioterapia pré-operatória para orientar a quimioterapia pós-operatória: a resposta histológica do tumor à quimioterapia é o factor mais importante que afecta o prognóstico a longo prazo, e aqueles que respondem mal à quimioterapia neoadjuvante são transferidos para outros agentes citotóxicos no pós-operatório (quimioterapia de recuperação). A quimioterapia neoadjuvante enfatiza a quimioterapia pré-operatória durante 6-10 semanas, seguida de ressecção tumoral e de um regime de quimioterapia pós-operatória baseado no grau de necrose do tecido tumoral. Se a taxa de necrose tumoral for superior a 90%, a taxa de sobrevivência de cinco anos pode ser de 80%-90% se o regime de quimioterapia original for continuado após a cirurgia; enquanto para aqueles com taxa de necrose inferior a 90%, a taxa de sobrevivência de cinco anos é inferior a 60% e o regime de quimioterapia pós-operatória deve ser ajustado. 3) Reduzir o tumor e a zona reactiva em redor do tumor para melhorar a cirurgia de preservação do membro: quimioterapia de dose elevada pode matar as células tumorais em vários níveis, uma grande área de necrose ocorre no foco primário, o volume do tumor é reduzido, reduzindo a hipótese de propagação intra-operatória das células tumorais, a zona de edema reactivo em redor do tumor é reduzida, os vasos sanguíneos são reduzidos, a margem de incisão é mais segura, mais músculo pode ser preservado, e a função do membro após a cirurgia de preservação do membro é boa e a hipótese de recorrência é pequena. (4) Dar tempo suficiente para conceber um plano de preservação de membros e fazer uma prótese: o local, extensão e natureza de cada tumor ósseo não é exactamente o mesmo, e é difícil preparar uma prótese com um padrão uniforme. Durante este tempo de quimioterapia pré-operatória, a prótese e o plano cirúrgico podem ser cuidadosamente concebidos para o paciente sem atrasar o tratamento do paciente.