O conceito de cirurgia de membros para tumores primários de osso evoluiu e amadureceu ao longo dos últimos 25 anos. Antes deste tempo, todos os tumores ósseos altamente malignos eram tratados com amputação acima da articulação óssea afectada. Com a introdução da quimioterapia baseada em adriamicina e metotrexato no Memorial Sloan – Kettering Cancer Center no início da década de 1970, cirurgiões como Ralph Marcove, Kenneth Francis e Hugh Watts começaram a utilizar próteses feitas à medida para reconstruir defeitos ósseos após a ressecção de tumores para o tratamento de reparo de membros. Estes tremendos desenvolvimentos no tratamento basearam-se numa combinação de desenvolvimentos multidisciplinares, incluindo uma compreensão mais profunda da biologia do tumor, quimioterapia eficaz (quimioterapia neoadjuvante), técnicas de imagem pré-operatórias precisas, a crescente sofisticação das técnicas cirúrgicas, e avanços na ciência dos materiais conducentes ao desenvolvimento de próteses artificiais. Ao longo dos últimos 20 a 30 anos, os centros de tumores ósseos nos EUA e Europa têm utilizado uma variedade de técnicas reconstrutivas para reconstruir o membro após a ressecção de um tumor ósseo. Os resultados de seguimento a longo prazo estão agora a ficar disponíveis. A reconstrução de defeitos pode ser desnecessária ao ressecar ossos que podem ser sacrificados, tais como costelas, clavícula, asa ilíaca e fíbula, enquanto que a reconstrução de defeitos deixados após a ressecção de tumores de ossos estruturalmente ou funcionalmente importantes deve ser realizada. A reconstrução ideal é aquela que restaura a função e a estabilidade sem aumentar a taxa de recorrência e sem aumentar a incidência de infecção, afrouxamento, fractura por fadiga, etc., e sem comprometer o tratamento subsequente. No entanto, nenhum dos métodos reconstrutivos actuais pode satisfazer todos estes critérios. William Enneking tentou pela primeira vez técnicas reconstrutivas para defeitos ósseos no campo dos tumores ósseos, que na altura se baseavam principalmente na fusão das articulações e próteses com perda pós-operatória do movimento articular, e estas técnicas são raramente utilizadas hoje em dia. Nos anos 80, os cirurgiões do Massachusetts General Hospital e outros centros de tumores ósseos fizeram um uso extensivo de enxertos ósseos de aloenxertos articulados para reconstrução. A fixação interna de metal é utilizada para restaurar a continuidade óssea entre o aloenxerto e o osso do paciente, e os ligamentos e tendões que envolvem a articulação são reconstruídos no aloenxerto. Contudo, existem muitas complicações associadas a este método de reconstrução, incluindo não união do osso, fractura do aloenxerto e uma elevada taxa de infecção, requerendo por vezes uma segunda fase de amputação. O acompanhamento a longo prazo descobriu que a taxa de sobrevivência de 10 anos para a reconstrução aloenxerto do membro inferior é inferior a metade, e a reconstrução utilizando apenas osso aloenxerto é agora rara em muitos centros de tratamento de tumores ósseos. Em alternativa, osso aloenxerto (para reconstrução de defeitos ósseos do caule) e próteses metálicas (para reconstrução de articulações) podem ser utilizados como um osso composto. A vantagem desta abordagem é que as paragens dos ligamentos periarticulares e tendões podem ser reconstruídas no osso do aloenxerto e que as superfícies mais stressadas da articulação são reconstruídas com uma prótese metálica, evitando assim algumas das complicações que ocorrem apenas na reconstrução do aloenxerto. A reconstrução de defeitos ósseos após ressecção tumoral com enxertos ósseos autógenos é mais comummente utilizada nos centros de tratamento de tumores ósseos europeus e japoneses. O mais utilizado é o perónio, que é removido juntamente com os vasos trofoblásticos para que possa ser re-vascularizado. Embora esta técnica seja normalmente utilizada no membro inferior, os resultados são melhores quando utilizada no membro superior no pós-operatório. Recentemente, Tsuchiya relatou o uso do alongamento ósseo de Ilizarov para reconstruir defeitos ósseos de ressecção pós-tumoral. A técnica de alongamento ósseo está agora também a ser executada com sucesso no nosso centro, principalmente para o tratamento da desigualdade bilateral dos membros inferiores após a cirurgia de parto de membros em crianças. As vantagens da reconstrução de próteses metálicas incluem fixação interna durável, estabilidade pós-operatória imediata, bom prognóstico funcional a curto e longo prazo, e boa mobilidade articular pós-operatória. Mais importante ainda, a incidência de infecções e complicações é menor do que com a reconstrução óssea de aloenxertos. A reconstrução do fémur distal (onde o osteosarcoma é mais prevalente), tíbia proximal (onde o osteosarcoma, condrossarcoma e o sarcoma de Ewing são mais prevalentes), úmero proximal e escápula é muito fiável, sendo as áreas mais difíceis a tíbia proximal e o acetábulo. O tipo de prótese (fémur proximal, fémur distal, tíbia proximal) é o principal determinante da sobrevivência protética, com uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 88-93% para as próteses femorais distal70,95 e 58% para as próteses tibiais proximais. Na cintura escapular, o modo de ressecção e reconstrução de tecido mole pode ter um impacto maior no prognóstico do que o tipo de prótese. As próteses alongadas minimamente invasivas ou não-invasivas são uma forma ideal de evitar comprimentos desiguais de membros inferiores para pacientes pediátricos com malignidades ósseas dos membros inferiores. O APC femoral proximal e a reconstrução protética femoral proximal proporcionam uma reconstrução fiável e estável da anca, e Malawer acredita que a reconstrução da cápsula da anca é necessária para prevenir eficazmente o deslocamento da articulação, que é a complicação mais comum após a reconstrução neste departamento. O fémur distal tem uma melhor função pós-operatória e a tíbia superior tem um melhor prognóstico oncológico para os pacientes porque há menos cobertura de tecido mole e o tumor pode ser detectado mais cedo, mas devido à falta de cobertura de tecido mole e à importância do aparelho extensor para a função dos membros inferiores, a prótese tibial superior tem mais complicações e requer sobretudo um enxerto de retalho de músculo gastrocnémio da cabeça medial. A principal forma de reconstrução da tíbia distal é o enxerto ósseo alograft, e quando o defeito ósseo é >15 cm, a reconstrução artificial da prótese pode ser considerada para adultos, mas com mais complicações. A substituição do escafóide percorreu agora um longo caminho e tem melhor função pós-operatória do que apenas a escafoidectomia. Os resultados actuais do seguimento de todas as partes da prótese mostram que a reconstrução protética é um método de reconstrução estável e duradouro e que os pacientes estão satisfeitos com a sua função após a cirurgia. Uma boa cobertura de tecido mole reduz as complicações pós-operatórias e é também importante para a função pós-operatória do membro, e Ihara acredita que as transferências de retalho muscular funcional são importantes para a função pós-operatória após a preservação do tumor ósseo. Grime et al. realizaram uma segunda fase de revisão de 34 próteses baseadas em tumores infectados, com uma taxa de controlo da infecção de 91% a 1 ano e uma taxa de controlo da infecção de 74% a 5 anos. Existem muitos métodos de reconstrução cirúrgica para a preservação dos membros, sendo os três principais a inactivação óssea autóloga, o enxerto ósseo alogénico e a substituição artificial de próteses, e outros métodos incluindo o enxerto ósseo autólogo com vasos sanguíneos, enquanto que a reconstrução dos tecidos moles também é importante. Cada método tem as suas próprias vantagens e desvantagens e as indicações correspondentes. A decisão deve ser tomada caso a caso, com base na experiência do cirurgião, na localização do tumor e no estado real do paciente. A ressecção e inactivação de segmentos tumorais tem sido realizada na China há muitos anos e a sua eficácia tem sido bem estabelecida. A sua principal vantagem é que é económica e simples. A reconstrução óssea alogénica pode alcançar resultados semelhantes aos obtidos com reimplantação inactivada de segmentos tumorais, mas há limitações à sua disseminação clínica devido a questões de preço, proveniência, correspondência e resposta imunitária. Os materiais e processos de fabrico modernos permitem a produção de próteses individualizadas para substituir o osso de qualquer parte do corpo. As próteses montadas podem ser montadas para substituir defeitos esqueléticos numa base caso a caso. Este tipo de prótese modular permite uma gama mais flexível de ressecções, especialmente em caso de desgaste, fragmentação, etc., sem ter de substituir toda a prótese. As almofadas de entrada longas porosas, anéis, orifícios e mangas comprimidas poliméricas facilitam a fixação de tecido mole. As próteses cimentícias e biológicas são fixadas ao osso hospedeiro de diferentes maneiras. O afrouxamento da prótese, o desgaste do revestimento de polietileno e a libertação de iões metálicos são complicações associadas à reconstrução. Os resultados a longo prazo da reconstrução protética de grandes segmentos foram relatados nos últimos anos. A substituição artificial de próteses é actualmente o método mais amplamente utilizado e mais eficaz de reconstrução da preservação de membros. Nos últimos anos tem havido uma vasta gama de próteses oncológicas e também podem ser reconstruídas em combinação com grandes segmentos de osso de aloenxerto. A prótese alongável, utilizada em pacientes pediátricos, foi concebida para resolver o problema dos comprimentos desiguais de membros que ocorrem nas crianças à medida que estas se desenvolvem. Foi utilizada pela primeira vez em 1976 e está agora disponível nos seguintes tipos: 1) Prótese do tipo Stanmore, agora na sua quarta geração. Por ordem de desenvolvimento, são: accionadas por rosca (ajuste de parafuso roscado), com esferas (esferas de carboneto de tungsténio preenchidas num pistão de extensão), cavidade tubular com anel em C (“C”) e minimamente invasivas. O sistema KMFTR (Kotz Modular Femur and Tibia Resection System)/HMRS (Howmedica Modula Resection System) é também uma prótese modular e é equivalente à prótese Stanmore minimamente invasiva. (ii) A prótese alongável não invasiva, inventada pelos franceses (prótese Phénix), que foi modificada desde os anos 90 e é agora conhecida sob o nome comercial Repiphysis. (iii) A prótese alongável auto-ajustável, que é alongada por uma engrenagem cónica isométrica movida pelo movimento da articulação do joelho em flexão através de um parafuso roscado. O enxerto ósseo externo cortical é utilizado para permitir que osso ou fibras cresçam sobre a articulação osso-prótese, aumentando assim a estabilidade do osso e da prótese, protegendo o cimento ósseo, isolando os detritos do desgaste articular e reduzindo o afrouxamento asséptico distante. A haste protética é cimentada com uma prótese porosa e enxerto ósseo superficial, contando com cimento ósseo nas fases iniciais e enxerto ósseo nas fases posteriores para induzir nova formação óssea e proporcionar um efeito de andaime, produzindo uma embalagem óssea e ganhando fixação biológica, sendo a chave do sucesso a fixação inicial forte com enxerto ósseo autógeno. Resultados clínicos e laboratoriais confirmam uma redução significativa na incidência de afrouxamento, subsidência e fractura da prótese. Novas investigações demonstraram que a adição de proteína morfogenética óssea (BMP), medula óssea autóloga ou células estaminais pluripotentes derivadas da placenta pode melhorar significativamente o crescimento e a remodelação dos implantes ósseos. A substituição artificial de próteses é um método importante de reconstrução de preservação de membros para tumores ósseos. Os pacientes podem recuperar o movimento funcional dos membros cedo, com resultados altamente satisfatórios a curto prazo e melhorando os resultados a longo prazo, mas ainda há um elevado nível de complicações.