Os adolescentes estão na sua fase mais activa e vigorosa da vida, desfrutando de uma variedade de desportos e sendo mais vulneráveis a traumas. A dor e o inchaço dos tecidos moles dos membros são frequentemente considerados por muitas crianças e pais como sendo o resultado de dores de crescimento ou traumas, e muitas vezes não recebem muita atenção, mas é aqui que o osteosarcoma tende a ocorrer. Além disso, devido aos diferentes padrões de cuidados nas instituições médicas, os doentes podem não receber tratamento adequado e atempado.
O que é o osteosarcoma? Qual é a incidência do osteosarcoma?
O osteosarcoma, também conhecido como sarcoma osteogénico, é o tipo mais comum de tumor maligno com origem no osso. É altamente maligno, rapidamente progressivo e facilmente metastásico. Representa aproximadamente 4,4/milhões de novos casos por ano em crianças de 0-24 anos e representa aproximadamente 5% de todos os casos malignos em crianças e adolescentes.
Onde os osteosarcomas ocorrem mais frequentemente?
Cerca de metade de todos os osteosarcomas ocorrem à volta do joelho, ou seja, a parte superior da barriga da perna e a parte inferior da coxa. O resto pode ocorrer no membro superior, fémur superior, osso ilíaco, coluna vertebral, etc. Uma proporção muito pequena ocorre nos tecidos moles e órgãos internos. As estatísticas no estrangeiro mostraram que mais de 1 em cada 5 pacientes têm metástases distantes no momento da apresentação, sendo as metástases pulmonares as mais comuns. A detecção precoce do tumor e a pronta atenção médica podem reduzir as hipóteses de metástases e melhorar o resultado.
Quais são os sinais do osteosarcoma?
A dor é um sintoma precoce do osteosarcoma e pode ocorrer antes do aparecimento do tumor, inicialmente como dor intermitente, mas gradualmente transformando-se em dor severa e persistente, especialmente à noite. Em tumores mais malignos, a dor ocorre mais cedo e é mais intensa, muitas vezes com uma história de trauma local.
Os tecidos moles no local primário estão marcadamente inchados, de dureza variável, com dores de pressão, veias dilatadas na superfície da pele, temperatura local elevada, pulsação por vezes palpável, e mesmo fracturas patológicas espontâneas após traumatismos. Há um declínio gradual da saúde geral até à falência, e os pacientes com metástases pulmonares podem também ter sintomas metastáticos correspondentes, tais como tosse e dores no peito.
Portanto, a ocorrência de dor e inchaço nas extremidades, independentemente do historial de trauma, não deve ser tomada de ânimo leve e deve ser procurada assistência médica imediata.
Como é diagnosticado o osteosarcoma?
O diagnóstico do osteosarcoma deve ser feito de forma patológica. Os métodos de biopsia incluem biopsia por aspiração de agulha e biopsia cirúrgica aberta, desde que seja obtida uma quantidade suficiente de tecido tumoral. O acesso para perfuração e excisão deve ter em conta o potencial para a cirurgia de reparo de membros e deve ser incluído na incisão para posterior cirurgia de reparo de membros. Por conseguinte, é melhor fazer a biópsia num hospital com experiência no tratamento do osteossarcoma, para que incisões inadequadas não interfiram com a cirurgia subsequente.
Testes laboratoriais e de imagem relevantes, incluindo fosfatase alcalina sérica (AKP) e desidrogenase láctica (LDH), TAC do tórax, TAC ou RM do local primário, varredura óssea de corpo inteiro e, se disponível, PET-CT, também devem ser realizados para avaliar com precisão as metástases distantes ou lesões por saltos.
Qual é o resultado do tratamento para o osteossarcoma?
Antes da década de 1970, o tratamento consistia principalmente na remoção cirúrgica de lesões localizadas e amputação, mas as metástases ainda ocorriam em mais de metade dos doentes no prazo de 6 meses após o diagnóstico e 90% dos doentes recorreram no prazo de 2 anos, com uma taxa de sobrevivência não superior a 20%. A partir dos anos 70, com a mudança dos conceitos de tratamento e os avanços nos medicamentos quimioterápicos, a quimioterapia foi utilizada no tratamento rotineiro do osteossarcoma, com sucesso significativo. Desde o final dos anos 70 até ao início dos anos 80, o conceito de quimioterapia neoadjuvante foi gradualmente desenvolvido, ou seja, a quimioterapia foi aplicada pré-operatoriamente para tratar pequenas metástases, controlando ao mesmo tempo os focos tumorais primários para facilitar a preservação dos membros e reduzir a taxa de recorrência local, e o regime de quimioterapia pós-operatória foi ajustado de acordo com a resposta histológica clínica, imagiológica e patológica do osteossarcoma à quimioterapia. A abordagem cirúrgica está gradualmente a mudar de uma amputação radical para uma variedade de procedimentos de preservação de membros. Devido à utilização generalizada da quimioterapia pré-operatória e pós-operatória na prática clínica, taxas de preservação de membros até 90% e taxas de sobrevivência a 5 anos de 50%-80% podem ser alcançadas após um tratamento abrangente. Para pacientes com metástases no momento do diagnóstico, a taxa de sobrevivência aumentou de menos de 20% para aproximadamente 40%. Isto mostra que a quimioterapia combinada de altas doses antes e depois da cirurgia é a principal razão para o aumento das taxas de sobrevivência e preservação dos membros no osteossarcoma.
Que factores podem afectar o prognóstico do osteossarcoma?
O prognóstico do osteosarcoma que surge no membro distal é significativamente melhor do que o do osteosarcoma que surge no membro proximal, com o pior prognóstico para os casos que surgem no osso mediano.
2. quanto maior for o tumor, pior será o prognóstico, e o prognóstico para aqueles com elevada desidrogenase láctica antes do tratamento.
3. aqueles com metástases no momento do diagnóstico têm um mau prognóstico.
4. aqueles com doença residual após cirurgia têm um mau prognóstico.
5. quanto maior for a taxa de necrose tumoral após a quimioterapia neoadjuvante, melhor será o prognóstico.
Uma vez diagnosticado, quais são os princípios de tratamento do osteossarcoma?
O tratamento bem sucedido inclui quimioterapia sistémica eficaz e ressecção completa da lesão. A quimioterapia sistémica inclui a quimioterapia neoadjuvante pré-operatória e a quimioterapia adjuvante pós-operatória. O tratamento deve ser eficaz na protecção do osso portador de peso para evitar novas fracturas patológicas que possam comprometer a cirurgia de preservação do membro.
Devo optar pela amputação ou pela preservação dos membros? Que procedimento cirúrgico é mais eficaz?
A escolha entre a preservação ou amputação de membros é uma questão prática enfrentada no tratamento do osteosarcoma. No entanto, tem de ficar claro que a preservação da vida é o objectivo principal, o princípio básico e a questão fundamental no tratamento do osteosarcoma, bem como o requisito mínimo para o tratamento. A preservação da vida é absoluta e a preservação dos membros é relativa à amputação. Preservar um membro versus amputar um membro é apenas uma questão de escolher entre dois tipos de cirurgia baseada na preservação da vida.
Como a maioria dos pacientes com osteossarcoma têm tumores envolvendo os músculos circundantes e tecidos moles, não é possível uma ressecção extensa, por isso, no passado, a maioria das operações de osteossarcoma eram realizadas por amputação, principalmente por amputação super-articular, por exemplo, o terço médio inferior do fémur para o osteossarcoma da tíbia, e dissecção da anca para o osteossarcoma do fémur. A taxa de recorrência é bastante elevada.
Com os avanços da quimioterapia, alguns pacientes podem ter a totalidade ou parte do tumor muscular ou de tecido mole afectado morto por quimioterapia eficaz, permitindo uma ressecção e reconstrução extensivas, resultando num aumento significativo do número de pacientes capazes de se submeterem a uma cirurgia de reparo de membros. Muitas instituições médicas nacionais e internacionais demonstraram que a taxa de sobrevivência da cirurgia de preservação dos membros não é significativamente melhor do que a da amputação, mas a cirurgia de preservação dos membros pode melhorar significativamente a qualidade de sobrevivência e a auto-confiança dos pacientes para regressar à sociedade. A desvantagem da cirurgia de amputação de membros é que esta tem mais complicações pós-operatórias do que a amputação, com 40% a 50% de todas as complicações relatadas na literatura doméstica.
Quem são os pacientes adequados para a cirurgia de preservação de membros?
Com o desenvolvimento de técnicas reconstrutivas e a melhoria das capacidades cirúrgicas e da experiência dos oncologistas ortopédicos, o tratamento de preservação de membros tornou-se uma tendência dominante na gestão cirúrgica do osteossarcoma. No entanto, a cirurgia de reparo de membros não é uma opção para todos os pacientes com osteossarcoma e certas indicações são necessárias. Por exemplo, a cirurgia de preservação de membros pode ser considerada nos casos em que o tumor pode atingir a margem cirúrgica sem resíduos tumorais e sem metástases distantes com base numa avaliação abrangente, como a imagiologia; estima-se que a função após a cirurgia de preservação de membros deve ser mais forte do que após a amputação com prótese; o cirurgião tem uma experiência rica, está familiarizado com os princípios de estadiamento e ressecção cirúrgica do tumor ósseo e tem boas técnicas e condições reconstrutivas; física e financeiramente capaz de suportar a dose elevada de pré-operatório e pós-operatório O cirurgião deve ser física e financeiramente capaz de tolerar quimioterapia de alta dose pré-operatória e pós-operatória, uma vez que a quimioterapia neoadjuvante pré-operatória é um pré-requisito para a cirurgia de reparo de membros; a fractura patológica no diagnóstico ou durante o tratamento não é uma contra-indicação para o tratamento de reparo de membros, desde que seja possível obter uma ressecção extensa do tumor. A idade é também um factor na cirurgia de perda de membros. Em pacientes mais jovens, especialmente aqueles com membros inferiores primários, a perda de membros não é recomendada, uma vez que o crescimento e desenvolvimento pós-operatório pode resultar em comprimentos desiguais de membros e afectar a qualidade de sobrevivência.
Quais são os tipos actuais de cirurgia de manutenção de membros?
Os principais métodos actualmente utilizados são a substituição artificial de próteses, o enxerto ósseo autólogo ou (e) alogénico e a inactivação e reutilização óssea de segmentos tumorais.
Quais são as vantagens e desvantagens de cada tipo de cirurgia de preservação de membros?
(i) Substituição de prótese artificial: Pode alcançar melhores resultados clínicos precoces, restaurando a função do membro afectado imediatamente após a cirurgia, com poucas complicações precoces e sem medo de fractura e não união, e é adequada para tumores em torno do fémur proximal e articulação do joelho. Tumores da cabeça umeral e do úmero proximal também têm sido amplamente utilizados. As próteses artificiais convencionais, as próteses artificiais feitas à medida e as próteses combinadas são normalmente utilizadas. No entanto, existem muitos problemas com os materiais, design e tecnologia das próteses nacionais, enquanto as próteses importadas são caras e difíceis de serem utilizadas na China. Além disso, a maioria dos pacientes com tumores ósseos são jovens, e se conseguirem sobreviver durante muito tempo, o seu afrouxamento e outros problemas a longo prazo devem também ser considerados.
(ii) enxertos ósseos e articulares autólogos ou (e) alogénicos: incluem enxertos de fíbula e clavícula autólogos com ou sem vasos sanguíneos, e enxertos ósseos e articulares alogénicos de grandes segmentos, que são procedimentos de artroplastia biologicamente activos que podem restaurar a continuidade óssea e reconstruir estruturas articulares. As vantagens dos enxertos ósseos alogénicos são a capacidade de restaurar o volume ósseo e fornecer locais de fixação de tecidos moles. O osso alogénico tem as vantagens de estar amplamente disponível e ser fácil de utilizar, mas na China os problemas de reacções de rejeição, doenças infecciosas tóxicas e dificuldades de correspondência permanecem por resolver devido ao sistema imperfeito de bancos de ossos.
(iii) Activação e reutilização óssea do segmento tumoral: a utilização de osso do segmento tumoral para reconstrução pode evitar o enxerto ósseo alogénico e a substituição artificial das articulações, bem como as complicações que estas causam. (1) inactivação e replantio in vitro: o osso do segmento tumoral é cortado e as células tumorais são inactivadas in vitro por álcool, radioterapia, congelação e ebulição, e depois o osso do segmento tumoral é replantado e fixado no local original; (2) inactivação in vivo in situ: após o osso do segmento tumoral ser exposto, o osso do segmento tumoral não é cortado e mantido in situ por microondas e radioterapia. (2) inactivação in situ: após o osso do segmento tumoral ser exposto, são utilizados microondas e radioterapia para inactivar as células tumorais no osso do segmento tumoral, sem o cortar e mantendo-o in situ. As vantagens da reutilização óssea do segmento tumoral são: cirurgia simples, baixo custo, sem necessidade de considerar a correspondência óssea, mais adequada às condições nacionais da China, especialmente para pacientes jovens com longo tempo de sobrevivência, e as células tumorais inactivadas podem desempenhar um papel imune. A maior falha do procedimento é a sua susceptibilidade a fracturas patológicas e as dificuldades de cura durante o processo de recondicionamento ósseo.
Que complicações são prováveis de ocorrer com a cirurgia de preservação de membros?
(i) Infecção: Esta é a complicação mais perigosa após a cirurgia de amputação de membros e a maioria dos casos ainda requer amputação se ocorrer. A infecção após cirurgia de preservação dos membros ocorre frequentemente 1 a 3 meses após a cirurgia, com uma taxa de infecção de cerca de 10% (ligeiramente superior para enxertos ósseos de aloenxertos).
(ii) Falha de cicatrização óssea: comum nos casos de enxerto ósseo alograft e reimplantação inactivada do osso tumoral. Os primeiros relatos de não cicatrização em enxertos alogénicos hemi-articulares eram de cerca de 11%, e a taxa de não cicatrização na junção da reengenharia inactivada do osso tuberoso era também de cerca de 10%. Com a inactivação in situ do osso tuberoso, não há qualquer preocupação com a não cicatrização. A gestão dos enxertos ósseos não sindicais de aloenxertos e reimplantes inactivados é também relativamente fácil, e podem ser obtidos resultados satisfatórios com reimplantação e fixação interna.
(iii) Fractura do enxerto: outra complicação comum na sequência de uma cirurgia de corte de membros. Em particular, a incidência de fracturas de aloenxertos pode atingir os 16% a 19%, e ocorre geralmente 1 a 2 anos após a cirurgia. A fractura pode ser tratada por vários métodos, tais como enxerto ósseo, fixação interna e externa e substituição protética, a maioria dos quais pode alcançar resultados mais satisfatórios.
(d) Fractura e afrouxamento de próteses artificiais: À medida que o período de sobrevivência dos pacientes com osteossarcoma aumenta, a incidência de fractura e afrouxamento de próteses aumenta ano após ano, e a taxa de afrouxamento de 5 anos é relatada entre 20% e 25% no estrangeiro. A gestão desta complicação é a revisão da prótese artificial.
A quimioterapia é eficaz para o osteossarcoma?
Um grande corpo de dados clínicos mostra que uma grande quantidade de necrose tumoral pode ser observada na patologia pós-operatória do osteossarcoma, com muitos espécimes com uma taxa de necrose tumoral de 90% ou mais. É a utilização generalizada da quimioterapia que aumentou a taxa de sobrevivência do osteossarcoma de menos de 20% para os actuais 50-80%, com taxas de preservação de membros que atingem quase 90%. A quimioterapia para o osteosarcoma ocupa portanto um lugar importante no tratamento e tornou-se o padrão de cuidados.
A quimioterapia de alta dose para o osteossarcoma é perigosa?
Tanto no pré-operatório como no pós-operatório, a quimioterapia forte em doses elevadas é utilizada para o osteosarcoma, tais como o metotrexato de altas doses, cisplatina, antraciclinas, isociclofosfamida, etc. Os efeitos secundários da quimioterapia com estes medicamentos são fortes, tais como supressão severa da medula óssea combinada com infecção, sangramento, reacções gastrointestinais, danos a múltiplas funções orgânicas tais como coração, fígado e rim, etc. Os pacientes sofrerão de maiores dores e encargos físicos, psicológicos e financeiros. Cada medicamento tem características diferentes na sua utilização, tais como hidratação, alcalinização, desintoxicação e terapia de apoio. É importante receber quimioterapia sob a orientação de um médico experiente para minimizar os efeitos secundários e os riscos que os pacientes podem sofrer.
Porque deve ser administrada quimioterapia pré-operatória neoadjuvante?
A quimioterapia neoadjuvante pré-operatória é um pré-requisito para o tratamento de preservação de membros e tem um significado orientador para a quimioterapia pós-operatória.
(i) A quimioterapia neoadjuvante eficaz pode resultar em necrose maciça de células tumorais e encolhimento de tumores, aumentando significativamente a taxa de preservação dos membros e reduzindo a hipótese de recidiva pós-operatória.
(ii) Pode controlar as micro-metástases e a disseminação do tipo sanguíneo e reduzir a hipótese de metástases.
(iii) A taxa de necrose tumoral é utilizada para avaliar a sensibilidade do tumor aos medicamentos quimioterápicos, o que ajuda na selecção do regime de quimioterapia pós-operatória.
(iv) Para tornar as células tumorais menos activas e reduzir as hipóteses de propagação das células tumorais durante a cirurgia.
(v) O risco da quimioterapia neoadjuvante é que pode aumentar a probabilidade de progressão de tumores e metástases durante a quimioterapia para pacientes que não tenham respondido à quimioterapia.
Ainda preciso de quimioterapia após a cirurgia?
A quimioterapia adjuvante após a cirurgia é necessária para remover quaisquer lesões microscópicas que possam permanecer no corpo e reduzir a hipótese de recorrência e metástase. Se a patologia mostrar mais de 90% de necrose tumoral, o regime de quimioterapia pré-operatória ainda pode ser utilizado no pós-operatório, mas em menos de 90% dos casos, o regime terá de ser alterado.
A radioterapia é eficaz para o osteossarcoma?
A literatura relata que doses normais de irradiação externa têm um efeito limitado no osteosarcoma, mas alguns resultados têm sido relatados com radioterapia intra-operatória megadose sem inactivação in vivo do segmento ósseo do tumor. A radioterapia de dose normal pode ser considerada para o tratamento de metástases ou tratamento paliativo para alívio sintomático.
Em conclusão, o osteosarcoma é um tumor maligno comum na infância e adolescência, com um elevado grau de malignidade, mas se detectado precocemente e tratado com uma terapia abrangente padrão, a maioria dos pacientes pode não só sobreviver durante muito tempo, mas também reter os seus membros para alcançar uma melhor qualidade de vida. Os pais devem procurar cuidados médicos assim que notarem dor e inchaço nos membros dos seus filhos, independentemente da existência de qualquer trauma, para facilitar a detecção precoce do osteossarcoma.
O tratamento do osteosarcoma é complexo, a cirurgia de preservação de membros é difícil, e o tratamento irregular pode afectar a preservação de membros e as taxas de sobrevivência. Portanto, uma vez suspeito de osteosarcoma, este deve ser visto por um hospital com experiência no tratamento do osteosarcoma e receber um diagnóstico e tratamento padronizados.