A China é um dos países onde a ceratomileusis a laser é mais amplamente efectuada. A fim de continuar a normalizar a aplicação clínica da ceratomileusis a laser e garantir a qualidade e segurança médicas, os membros especialistas do Grupo de Doenças da Córnea da Sociedade Chinesa de Oftalmologia Médica chegaram ao seguinte consenso, tendo em conta a situação atual na China. A ceratomileusis a laser divide-se geralmente nas duas categorias seguintes: ceratomileusis lamelar a laser e ceratomileusis superficial a laser. Queratomileusis lamelar a laser A queratomileusis lamelar a laser refere-se geralmente à queratomileusis in situ com excimer laser (LASIK), que utiliza uma faca mecânica ou um laser de femtosegundo para auxiliar na criação do retalho corneano. (A) Indicações 1. os doentes desejam remover as suas lentes e têm expectativas razoáveis quanto ao resultado da cirurgia. 2, idade ≥ 18 anos (exceto em circunstâncias especiais, como requisitos de carreira, elevado índice de refração, doença da córnea que exija tratamento a laser, etc.); o consentimento informado pré-operatório deve ser assinado pelo doente e pelos membros da família com base na compreensão total. 3. o status refrativo é basicamente estável (o erro refrativo míope não aumenta em mais de 0,50 D por ano) por ≥ 2 anos. 4 Erro refrativo: miopia ≤ -12,00 D, astigmatismo ≤ 6,00 D, hipermetropia ≤ + 6,00 D. Para aqueles que usam apenas o laser de femtosegundo para completar as microlentes estromais da córnea e remover o procedimento, recomenda-se que a soma do erro refrativo corrigido das lentes esféricas e cilíndricas seja ≤ -10,00 D. A faixa de correção do erro refrativo com vários dispositivos a laser deve estar dentro da faixa aprovada pela Administração de Alimentos e Medicamentos da China. (2) Contra-indicações 1. Contra-indicações absolutas (1) Suspeita de córnea cónica, córnea cónica diagnosticada ou outros tipos de dilatação da córnea. (2) Reação inflamatória ativa e infeção do olho. (3) Espessura da córnea incapaz de atingir a profundidade de corte definida: espessura central da córnea <450 μm, espessura esperada do estroma central da córnea remanescente sob o retalho após o corte <250 μm (280 μm recomendado), espessura esperada do estroma central da córnea remanescente após a cirurgia inferior a 50% da espessura da córnea pré-operatória. (4) Olho seco severo. (5) Patologia grave do apêndice ocular: por exemplo, defeito da pálpebra, deformidade, etc. (6) Glaucoma não controlado. (7) Cataratas que afectem a visão. (8) Doenças sistémicas do tecido conjuntivo não controladas e doenças auto-imunes, tais como lúpus eritematoso sistémico, artrite reumatoide, esclerose múltipla. (9) Ansiedade, depressão e outros sintomas psiquiátricos. 2. contra-indicações relativas (1) O olho contralateral é legalmente cego. (2) Miopia ultra-alta combinada com estafiloma escleral posterior significativo e acuidade visual corrigida <0,3. (3) Insuficiência leve de fechamento da tampa. (4) Anomalias da órbita, da pálpebra ou da anatomia do olho que impedem o funcionamento correto do microcerátomo ou do laser de femtosegundo. (5) Excessiva inclinação da córnea (curvatura da córnea >47 D) ou excessiva planura (curvatura da córnea <38 D). (6) Estado refrativo instável, com uma alteração do erro refrativo igual ou inferior a 1,00 D de 2 em 2 anos. (7) Má adesão do epitélio da córnea, por exemplo, distrofia da membrana basal epitelial, erosões epiteliais recorrentes da córnea, etc. (8) Distrofia do estroma ou do endotélio da córnea. (9) Olho seco moderado. (10) Diâmetro da pupila superior ao diâmetro planeado para o corte da córnea em iluminação escura. (11) História de queratite por vírus herpes simplex. (12) Antecedentes de descolamento da retina e hemorragia macular. (13) Diabetes mellitus. (14) Glaucoma (pressão intraocular bem controlada). (15) História de doença do tecido conjuntivo, doença autoimune. (16) Mulheres grávidas e lactantes. (17) Pessoas com elevado risco de traumatismo da córnea. (18) Tomar determinados medicamentos sistémicos, tais como glucocorticóides, estrogénios, progestinas, imunossupressores, antidepressivos (isotretinoína, amiodarona, implantes de levonorgestrel, colchicina, etc.). (19) Idade <18 anos. (20) Expectativas excessivas em relação ao procedimento. < span=""> (iii) Avaliação pré-operatória Antes de qualquer tipo de queratomileusis a laser, deve ser efectuada uma história clínica e uma avaliação ocular completas. 1) História clínica: Para além de recolher e registar a história clínica de doenças sistémicas e oculares, é importante compreender os motivos da cirurgia (por exemplo, remoção de lentes, desconforto com lentes, escolaridade, emprego, etc.) e a estabilidade do estado refrativo nos últimos 2 anos. As lentes de contacto da córnea devem ser descontinuadas até que o estado refrativo e a curvatura da córnea atinjam um estado estável: as lentes gelatinosas esféricas devem ser descontinuadas durante 1 a 2 semanas, as lentes gelatinosas tóricas e as lentes de contacto rígidas permeáveis ao gás devem ser descontinuadas durante 3 a 4 semanas e as lentes de ceratoplastia devem ser descontinuadas durante mais de 3 meses. 2) Exame oftalmológico de rotina (1) Acuidade visual: visão nua monocular e binocular, acuidade visual de pequena abertura, visão de perto e acuidade visual corrigida habitual (acuidade visual com lentes). (2) Posição dos olhos e movimentos oculares: presença de estrabismo ou estrabismo oculto. (3) Optometria objetiva: optometria computorizada, microfotometria para a medição inicial do estado refrativo sob pupilas pequenas. (4) Optometria abrangente: determinar o estado refrativo sob a pupila pequena de acordo com o princípio da acuidade visual máxima mais a máxima (MPMVA) e, se necessário, experimentar armações ou lentes de contacto corneanas. Os doentes com paralisia do músculo ciliar devem aguardar que a pupila volte ao normal antes de voltar a efetuar o teste. (5) Determinar o olho dominante. (6) Examinar a topografia da córnea. (7) Utilizar o exame com lâmpada de fenda (antes de dilatar a pupila) para excluir a doença segmentar ocular. (8) Testar a PIO: despistar a hipertensão e o glaucoma com um tonómetro plano ou sem contacto. (9) Medir o diâmetro da pupila: medir o diâmetro da pupila em visão clara e escura (10) Utilizar o exame com lâmpada de fenda (após dilatação da pupila) para excluir ainda mais doenças oculares do segmento anterior e do vítreo anterior. (11) Utilizar a fundoscopia direta e indireta para excluir doenças do segmento posterior e, se necessário, realizar a triangulação. (12) Medição da espessura da córnea: determinar a espessura central da córnea e, se necessário, a espessura paracentral da córnea. 3) Itens de exame especial: Com base nas queixas e sintomas do paciente e nos achados durante o exame de rotina, faça os seguintes testes, se necessário. (1) Teste das lágrimas: tempo de rutura da película lacrimal (BUT), teste da secreção lacrimal (teste de Schirmer). (2) Exame da morfologia da córnea: análise da aberração da frente de onda da córnea, das superfícies anterior e posterior da córnea e da espessura da córnea. (3) Exame da qualidade visual ocular, como a aberração da frente de onda do olho inteiro. (4) Exame da sensibilidade ao contraste e do encandeamento. (5) Um exame ultrassonográfico: para determinar se o erro refrativo é coerente com o comprimento do eixo do olho. (6) Exame da função de ajustamento e de vergência. (iv) Consentimento informado 1) É da responsabilidade do cirurgião obter o consentimento informado do doente. 2) O doente deve ser informado no pré-operatório sobre os potenciais riscos, benefícios, tratamentos alternativos e diferenças entre os vários procedimentos refractivos. 3. a informação detalhada ao doente deve incluir o estado refrativo esperado após a cirurgia, a possibilidade de erro refrativo residual, a necessidade contínua de correção na leitura e/ou visão ao longe, a possibilidade de redução da acuidade visual melhor corrigida, alterações na função visual (por exemplo, encandeamento e disfunção visual em ambientes escuros), o risco de queratite infecciosa, a possibilidade de dilatação corneana secundária, a possibilidade de reacções adversas a medicamentos ou outras complicações possíveis. 4) Os doentes devem ser informados da possibilidade de sintomas de olho seco no pós-operatório a curto prazo ou da possibilidade de progressão ou agravamento dos sintomas de olho seco. 5) As vantagens e desvantagens da visão monocular devem ser discutidas com os doentes que tenham atingido a idade da presbiopia. 6. o processo de consentimento informado deve ser documentado e os doentes devem ter a oportunidade de ver todas as suas questões respondidas antes da cirurgia. (v) Controlo perioperatório 1. Medicação pré-operatória (1) Devem ser receitados colírios antibióticos de largo espetro durante 3 dias, 4 vezes por dia; ou durante 2 dias, 6 vezes por dia; ou durante 1 dia, frequentemente. (2) Se houver um defeito epitelial pontual na córnea, podem ser utilizadas lágrimas artificiais ou medicação para reparação do epitélio da córnea até à cicatrização da córnea. (3) Se o olho seco estiver presente, podem ser utilizadas lágrimas artificiais, conforme adequado. 2. procedimento (1) Limpeza pré-operatória de rotina do saco conjuntival ou irrigação do canal lacrimal em doentes especiais. (2) Confirmar se os parâmetros introduzidos no computador do excimer laser são exactos para o doente, o olho a operar e o doente. (3) Cobrir o olho não operado, anestesiar o olho operado e colocar um abridor de pálpebras para expor o máximo possível da córnea. (4) Recomenda-se que a córnea seja marcada para facilitar a reposição do retalho no final do procedimento. (5) Se for utilizado um microcerátomo para criar o retalho, deve ser colocado na córnea um anel de sucção de pressão negativa que corresponda à curvatura da córnea para confirmar que se consegue uma sucção eficaz e, em seguida, é criado um retalho com ponta com o microcerátomo. A ponta pode ser criada em diferentes posições utilizando diferentes microcerátomos. Verificar cuidadosamente o estado de funcionamento do microcerátomo e o estado da lâmina antes do manuseamento. (6) Se o laser de femtosegundo for utilizado para criar um retalho da córnea ou uma lente estromal da córnea, deve ser selecionado um anel de sucção da córnea de diâmetro adequado, o olho deve ser fixado com pressão negativa, a profundidade de separação do laser deve ser definida e, em seguida, o laser deve ser utilizado para criar o retalho ou criar a lente estromal da córnea. (7) O retalho da córnea é examinado e, em seguida, levantado e refletido para examinar cuidadosamente o tamanho e a regularidade do retalho da córnea e do leito estromal. (8) Se o retalho da córnea e o leito do estroma forem de qualidade suficiente, pode ser efectuado o corte com excimer laser. Se o estroma corneano não estiver adequadamente exposto ou se o leito estromal ou o retalho forem irregulares, recomenda-se que o corte com excimer laser seja interrompido e que o retalho seja aplanado in situ. 1 a 3 meses após a cicatrização do retalho, considera-se a possibilidade de repetir o procedimento superficial ou lamelar. (9) O corte com excimer laser é efectuado no leito estromal da córnea, tendo como centro de visão o vértice da córnea ou o centro visual, sendo necessário deslocar o centro de corte, se necessário. (10) Após o corte com excimer laser, o retalho é reposto, a interface entre o retalho e o leito do estroma é lavada com soro fisiológico equilibrado, o retalho é alisado com uma esponja de aspiração sem pontas e é confirmado o bom alinhamento do retalho. (11) Confirmar que o retalho corneano está fixado e, em seguida, retirar o abridor de pálpebras. (12) Se for realizado o procedimento de extração de microlentes do estroma da córnea, extração de lentículas por pequena incisão (SMILE) com o laser de femtosegundo, é feita uma incisão de 2-4 mm de comprimento na margem da calote corneana, é feita uma separação romba total acima e abaixo do cristalino do estroma da córnea e o cristalino do estroma é removido intacto, enxaguado e alisado com uma esponja de aspiração sem pontas. Após o enxaguamento, a tampa da córnea é alisada com uma esponja não absorvente. (13) Aplicar antibióticos tópicos de largo espetro e gotas de glucocorticóides. (14) Antes de o doente sair, o olho operado deve ser reexaminado com uma lâmpada de fenda para confirmar que a posição e o aspeto do retalho da córnea não são anormais. Se não for possível efetuar o rastreio durante o procedimento, este pode ser cancelado e o corte com excimer laser pode ser efectuado de acordo com o posicionamento do ápice da córnea. 3. medicação e tratamento pós-operatórios (1) Proteção ocular transparente pós-operatória para proteção dos olhos. (2) Colírio de antibiótico durante 7 a 14 dias. (3) Glucocorticóides ou novos colírios anti-inflamatórios não esteróides durante 1 a 2 semanas e diminuindo conforme apropriado. (4) Lágrimas artificiais ou colírios em gel. (5) É necessária uma revisão pós-operatória regular, geralmente no primeiro dia, 1 semana, 1 mês, 3 meses, 6 meses e 1 ano após a cirurgia. 4) Cirurgia de aumento ou reoperação (1) Cirurgia laminar: Para a sub e sobre-correção do erro refrativo após a cirurgia laminar, a correção pode ser feita por reoperação quando as condições o permitirem. O momento da reoperação é geralmente melhor quando a condição da córnea é boa e o estado refrativo é basicamente estável 1 a 3 meses após a cirurgia inicial. Em geral, se o retalho for normal e o estroma restante for adequado, o retalho pode ser levantado diretamente; se o retalho for demasiado fino ou irregular, o retalho pode ser recriado ou convertido numa abordagem cirúrgica superficial, bem como utilizar a topografia da córnea ou a aberração da frente de onda para orientar a cirurgia. (2) A cirurgia de aumento após a ceratotomia radial (RK) deve ser efectuada com precaução e a cirurgia de aumento só deve ser realizada pelo menos 2 anos após a RK, sendo o LASIK a opção recomendada. (3) Cirurgia superficial: a cirurgia laminar após cirurgia superficial deve ser efectuada pelo menos 1 ano após a cirurgia. (vi) Reacções adversas e complicações pós-operatórias 1. Reacções adversas e complicações ópticas (1) Subcorrecção ou sobrecorrecção sintomática do erro refrativo. (2) Regressão do estado refrativo. (3) Perda da melhor acuidade visual corrigida. (4) Perturbações visuais, incluindo encandeamento ou halos transitórios ou permanentes, especialmente à noite, com redução da acuidade visual. (5) Diminuição da sensibilidade ao contraste. (6) Produção de astigmatismo regular ou irregular. (7) Desenvolvimento de aberrações refractivas. (8) Necessidade prematura de óculos de leitura. 2) Reacções adversas e complicações médicas Reacções adversas: (1) Ceratite interlaminar difusa não infecciosa, também conhecida como reação interlaminar de Sahara. (2) Desenvolvimento de sintomas de olho seco ou agravamento dos sintomas de olho seco existentes. (3) Diminuição da perceção da córnea. (4) Erosões recorrentes da córnea. (5) Recorrência de ceratite por vírus herpes simplex. (6) Início precoce ou tardio de neblina corneana (neblina) e cicatrizes. Complicações: (1) Complicações do retalho da córnea, tais como retalhos livres, pequenos, fragmentados, em botão e incompletos; implantação epitelial da córnea. (2) Entrada de gás na câmara anterior. (3) Infiltração, ulceração, fusão ou perfuração da córnea (asséptica ou infecciosa). (4) Complicações induzidas por glucocorticóides, tais como hipertensão, glaucoma, cataratas. (5) Dilatação da córnea ou córneas cone secundárias. (6) Lesões do segmento posterior, como fissuras ou descolamentos da retina. Queratomileusis superficial por laser A queratomileusis superficial por laser consiste na remoção mecânica, química ou por laser do epitélio da córnea, ou na criação mecânica de um retalho epitelial da córnea seguida de um corte por laser na superfície da camada elástica anterior da córnea e do estroma corneano subjacente, incluindo: queratomileusis refractiva por excimer laser (queratectomia fotorrefractiva, PRK) queratomileusis subepitelial a laser (LASEK), epipolis-laser in situ keratomileusis (Epi-LASIK) e excimer laser trans-epitelial Queratectomia fotorrefractiva transepitelial (TPRK). (I) Indicações 1, basicamente o mesmo que a cirurgia lamelar, com um índice de refração recomendado ≤ -8,00 D. 2, necessidades profissionais especiais, como atletas com forte confronto, polícia armada, etc. 3. condições anatômicas especiais, como córneas finas, pequenas fissuras nas pálpebras e soquetes profundos que não são facilmente passíveis de cirurgia lamelar. 4) Prevê-se que o estroma restante seja demasiado fino para a cirurgia de aumento, enquanto a espessura do retalho corneano é adequada. 5, O paciente solicita ou o médico recomenda um corte superficial. 6, doença corneana superficial acompanhada de erro refrativo. (B) Contra-indicações 1) As contra-indicações absolutas são basicamente as mesmas que para o LASIK. 2) Contra-indicações relativas (1) O olho contralateral é legalmente cego. (2) Olhos altamente míopes com estafiloma escleral posterior significativo e acuidade visual corrigida <0,3. (3) Insuficiência ligeira do fecho da pálpebra. (4) Distrofia do estroma ou endotelial da córnea (contagem de células endoteliais da córnea >1.500 células/mm2). (5) Topografia da córnea sugestiva de anomalias, como uma córnea cónica empedrada ou outros tipos de dilatação da córnea (cicatrização da córnea após traumatismo da córnea, pós-transplante da córnea, etc.). (6) Olho seco moderado. (7) Diâmetro da pupila superior ao diâmetro planeado para o corte da córnea em iluminação escura. (8) História de queratite por vírus herpes simplex. (9) Diabetes mellitus. (10) Glaucoma (pressão intraocular bem controlada). (11) História de doença do tecido conjuntivo, doença autoimune. (12) Tomar determinados medicamentos sistémicos, como glucocorticóides, estrogénios, progestinas, imunossupressores, antidepressivos (isotretinoína, amiodarona, implantes de levonorgestrel, colchicina, etc.), etc. (13) Mulheres grávidas e lactantes. (14) Idade < 18 anos. < (iii) Avaliação pré-operatória Basicamente o mesmo que para o LASIK. (iv) Consentimento informado Basicamente o mesmo que para o LASIK, os pacientes devem ser informados de que são mais propensos a neblina pós-operatória, pressão intraocular elevada, flutuações no estado refrativo, tempo de recuperação mais longo para a acuidade visual, necessidade de acompanhamento regular e evitar a radiação UV ocular direta, etc. (E) Gestão perioperatória 1. medicação pré-operatória (1) Basicamente o mesmo que LASIK. (2) Novos medicamentos anti-inflamatórios não esteróides podem ser encomendados conforme apropriado, 30, 15 e 5 minutos cada antes da cirurgia é recomendado para reduzir a resposta à dor pós-operatória. 2. procedimento (1) Limpar rotineiramente o saco conjuntival antes da cirurgia, ou optar pela irrigação do canal lacrimal em pacientes especiais. (2) Confirmar que os parâmetros introduzidos no computador do excimer laser são exactos para o doente, o olho a operar e o doente. (3) Anestesiar o olho a operar e colocar um abridor de pálpebras para expor a córnea. (4) O epitélio da córnea é removido com um raspador (PRK), com um microcerátomo (deblaning Epi-LASIK) ou com um laser (TPRK), ou é criado um retalho epitelial da córnea com um microcerátomo (Epi-LASIK) ou com um tratamento com etanol a 20% seguido de uma broca de anel e de um raspador (LASEK). (5) A extensão do estroma corneano exposto deve ser suficiente para abranger o corte com excimer laser planeado. (6) O corte com excimer laser da lâmina elástica anterior da córnea e do estroma é efectuado tendo como centro de visão o vértice da córnea ou o centro visual, devendo o centro de corte ser ajustado em função da deslocação, se necessário. (7) O corte com excimer laser é seguido de irrigação adequada com soro fisiológico frio e equilibrado. (8) O corte com Excimer laser a uma maior profundidade pode ser utilizado com precaução com mitomicina C a 0,02%. (9) O retalho epitelial com epitélio da córnea deve ser reposicionado e o retalho epitelial alisado até ao alinhamento aproximado com uma esponja de aspiração sem lascas ou removido diretamente. (10) Aplicação tópica de rotina de antibióticos, glucocorticóides e AINEs mais recentes. (11) Utilizar uma lente de contacto de ligadura. (12) Retirar o abridor de tampa. (1) Usar uma lente de contacto de ligadura durante vários dias (3-5 d) até o epitélio da córnea ter recuperado. (2) Podem ser adicionadas gotas de crescimento epitelial da córnea para ajudar o epitélio da córnea a cicatrizar. (3) Os comprimidos para alívio da dor estão reservados. (4) Os colírios de antibióticos devem ser administrados continuamente durante 7 dias. (5) Os colírios de glucocorticóides devem ser administrados imediatamente após a cirurgia e 4 vezes por dia durante 7-10 dias. Dependendo da correção da miopia do doente, do grau de regressão e do nevoeiro, os colírios de glucocorticóides devem ser administrados continuamente durante 1 a 3 meses, diminuindo mensalmente, conforme adequado. Estão também disponíveis novos medicamentos anti-inflamatórios não esteróides para doentes com pressão intraocular elevada ou com tendência para a perda de acesso. (6) Monitorizar a PIO ao mesmo tempo. (7) Manchas de lágrimas artificiais durante vários meses. (8) Recomenda-se o uso de óculos de sol no exterior para evitar danos provocados pelos raios UV. (9) É necessária uma revisão pós-operatória regular, geralmente no dia 1 ou 3, 1 semana, 1 mês, 2 meses, 3 meses, 6 meses e 1 ano após a cirurgia. É necessária uma revisão em qualquer altura em caso de desconforto especial. 4. cirurgia de aumento e reoperação (1) Para as pessoas que necessitam de reoperação após o corte da superfície devido a subcorrecção, sobrecorrecção ou regressão do estado refrativo, o estado refrativo, o haze e a topografia da córnea devem ser realizados pelo menos 6 meses após a estabilização da cirurgia inicial. (2) Deve ser seriamente considerada a necessidade de um novo tratamento para as pessoas com haze. O haze de grau 2 ou superior, que afecta a visão, é preferível à aplicação tópica de glucocorticóides nos olhos, aumentando a quantidade e a duração do glucocorticoide de acordo com a situação, e as pessoas com maus resultados da aplicação de glucocorticóides no prazo de 1 ano podem ser consideradas para nova cirurgia. A utilização de mitomicina C a 0,02% pode ser utilizada durante a cirurgia para evitar a recorrência de nevoeiro (escolher com precaução). (3) Cirurgia superficial após transplante de córnea: O estado refrativo é estável durante mais de 1 ano após a remoção do transplante de córnea. As pessoas com feridas da córnea mal cicatrizadas devem evitar a cirurgia. (vi) Reacções adversas e complicações pós-operatórias 1. As reacções adversas e complicações ópticas são basicamente as mesmas do LASIK. 2. Reacções adversas e complicações médicas (1) Dor e desconforto pós-operatórios a curto prazo. (2) Haze ou cicatrizes (de início precoce ou tardio). (3) Complicações induzidas por glucocorticóides, tais como hipertensão, glaucoma e cataratas. (4) Cicatrização retardada do epitélio da córnea, queratite filiforme. O resto é basicamente o mesmo que a cirurgia lamelar.