I. Tratamento farmacológico
A terapia medicamentosa refere-se à aplicação sistémica de fármacos. Actualmente, os métodos reconhecidamente eficazes para controlar a RS após a stent são a anticoagulação agressiva, a terapia antiplaquetária e o controlo contra os factores de risco.
1.Anti- fármacos plaquetários
Vários ensaios demonstraram o papel da aspirina após a revascularização, ou seja, para melhorar a patência a longo prazo do vaso reconstruído e para reduzir a hipótese de cirurgia secundária do vaso reconstruído. Uma meta-análise de 11 ensaios controlados aleatorizados descobriu que a utilização de aspirina a longo prazo reduziu significativamente a taxa de reoclusão do vaso reconstruído em pacientes após a revascularização arterial periférica (16% vs. 25%, p < 0,01); a proporção de beneficiários foi de 90/1000 ao longo de um período de 19 meses. O clopidogrel (75 mg/dia) em comparação com a aspirina (325 mg/dia) no estudo CAPRIE foi considerado mais eficaz na redução do risco de ataque cardíaco, AVC, e morte cardiovascular. Smout et al. randomizaram pacientes após cirurgia de bypass vascular subinguinal a dois grupos, aspirina + clopidogrel e aspirina + placebo, e seguiram-nos durante 3 meses para determinar o seu grau de agregação plaquetária e descobriram que o primeiro era mais eficaz na inibição da agregação plaquetária do que o segundo. O clopidogrel pode ser considerado em vez da aspirina se o doente tiver um historial claro de intolerância à aspirina ou um historial de endopróteses coronárias recentes dentro de 6 meses.
2.Anticoagulant medicamentos
A heparina e a heparina molecular baixa são raramente utilizadas como terapia de anticoagulação a longo prazo devido à limitação da forma de dosagem, mas principalmente como uma transição da terapia de anticoagulação perioperatória. Geralmente, a aplicação intra-operatória de heparina é adicionada por via intravenosa antes de bloquear o vaso numa dose de 100-150 U/Kg, seguida de 50 U/Kg adicionais a cada 45-50 minutos até que a pinça de bloqueio seja aberta e a circulação seja restabelecida. Em contraste, a dose inicial na China é maioritariamente de 50-100 U/Kg.
No ensaio prospectivo randomizado multicêntrico BOA, 2690 pacientes após a revascularização das extremidades inferiores foram randomizados em dois grupos, um com terapia de anticoagulação (rácio normalizado internacional alvo [INR] 3,0-4,5) e o outro com terapia oral antiplaquetária (aspirina 80 mg/dia). Não houve diferença significativa na taxa de patência de revascularização entre os dois grupos, mas a análise de subgrupos sugeriu que a terapia de anticoagulação melhorou a patência da ponte venosa, enquanto a aspirina melhorou a patência do enxerto artificial.
O ensaio WAVE, que investigou a adição de anticoagulação à terapia antiplaquetária, atribuiu aleatoriamente pacientes ao agente antiplaquetário combinado com o grupo de terapia anticoagulante oral (valores alvo de INR de 2,0-3,0) versus o grupo de terapia antiplaquetária sozinho. O período médio de seguimento foi de 35 meses. Não houve diferenças significativas entre os dois grupos para enfarte do miocárdio, AVC, ou isquemia arterial periférica grave que exigisse intervenção de emergência. Contudo, 4,0% dos doentes no grupo de tratamento combinado e 1,2% no grupo de terapia antiplaquetária isolada desenvolveram hemorragias com risco de vida, com uma diferença significativa entre os dois grupos. Assim, indicando que a aplicação combinada de anticoagulação oral e terapia antiplaquetária não é mais eficaz do que o tratamento apenas com agentes antiplaquetários na prevenção de grandes complicações cardiovasculares e aumenta o risco de hemorragia com risco de vida, pelo que a administração combinada de warfarina não é rotineiramente recomendada.
3. Medicamentos para controlar os factores de risco Para os pacientes após a revascularização abaixo do nível da virilha, a aplicação de estatinas aos lípidos inferiores tem efeitos inesperados. abbruzzese et al. estudaram retrospectivamente 172 pacientes submetidos a revascularização abaixo do nível da virilha e dividiram-nos em dois grupos, um tomando estatinas após a cirurgia e outro controlo, e corresponderam à sua idade, as indicações cirúrgicas, os factores de risco de arteriosclerose foram bem correspondidos. Os resultados constataram que os pacientes que tomavam estatinas dentro de 2 anos tinham taxas mais elevadas de patência tanto da fase I como da fase II do que o grupo de controlo (94% vs. 83% vs. 97% vs. 87%, P < 0,02). Actualmente, estudos confirmaram que o ciloestazol inibe a proliferação de células musculares lisas e a agregação plaquetária, e que a administração concomitante com aspirina reduz significativamente a incidência de RS. O probucol (probucol1) é um agente antioxidante e lipídico eficaz que retarda a formação de placas ateromatosas e é agora encontrado em ensaios clínicos para inibir a proliferação de células musculares lisas intimais e vasculares, prevenindo assim a ocorrência de RS. Outros tratamentos incluem agentes anti-hipertensivos, hipoglicemiantes, homocisteicos, baixadores de homocisteína, e agentes terapêuticos para doenças imunitárias.
II. Re-aplicação de técnicas endoluminais vasculares locais
A gestão local do RS após a intervenção arterial periférica deriva principalmente do tratamento do RS no stent coronário, que inclui principalmente dilatação por balão, reentrada, radioterapia endoluminal, e spinotomia da placa endoluminal.
1.Balloon dilatação
A dilatação por balão é o método mais utilizado para tratar o RS no stent, com uma elevada taxa de sucesso, operação simples e muito económica. Inicialmente, vários pequenos estudos relataram que a taxa de recorrência clínica do RS tratado com PTCA variava entre 11% e 35%, mas nem todas as lesões do RS podem ser tratadas com dilatação por balão com bons resultados, e a taxa de recorrência do RS foi significativamente mais elevada em alguns estudos. Os balões cortados reduzem o RS reduzindo a retracção elástica da parede do vaso e a lesão vascular através de efeitos mecânicos e biológicos, reduzindo a resposta inflamatória local, a lesão endotelial, a resposta de proliferação celular e maximizando a luminosidade em comparação com os balões normais. foi estudada prospectivamente a melhoria da artéria N femoral no stent RS sobre a angioplastia com balão simples (CBA). Os pacientes foram acompanhados clinicamente aos 1, 3, e 6 meses de pós-operatório e examinados para a ocorrência de ≥50% RS usando ultra-sons duplex. a análise estatística foi realizada usando o método exacto de probabilidade e o teste não paramétrico u. O comprimento médio da lesão foi de (80±68)mm. A incidência de RS aos 6 meses de pós-operatório foi de 65% no grupo PCBA (11/17 pacientes, intervalo de confiança de 95% 42%-88%) e 73% no grupo CBA (16/22 pacientes, intervalo de confiança de 95% 54%-92%) (p=0,73). Não houve diferença significativa no índice tornozelo-braquial (0,83 e 0,75, respectivamente, p = 0,26) e na capacidade máxima de exercício da placa de exercício (117 m e 103 m, respectivamente, p = 0,97) entre os 2 grupos após 6 meses. Estudos preliminares mostraram que o PCBA não mostrou superioridade sobre o CBA no tratamento do RS in-stent na artéria N femoral. para lesões RS com um comprimento médio próximo de 8 cm, a taxa de patência aos 6 meses após a cirurgia foi suboptimizada para ambas as abordagens.
2. Reposição do stent
Esta última tem sido amplamente utilizada nas artérias coronárias e tem desempenhado um melhor papel na redução da RS. Nas artérias periféricas, está actualmente em ensaios clínicos, e o seu efeito a curto prazo foi inicialmente confirmado, mas o efeito a longo prazo deve ser ainda mais observado. o ensaio SIROCCO conduziu um estudo prospectivo randomizado controlado duplo-cego em pacientes com isquemia dos membros inferiores na artéria N femoral, e os primeiros resultados constataram que o grau de RS aos seis meses era de 22. 6% para stents revestidos com drogas e 30,9% para stents lisos (p = 0,294), e os resultados a longo prazo Verificou-se que as taxas de reprocessamento local foram de 22% e 13% para stents lisos e revestidos, respectivamente. Além disso, estão a ser realizados ensaios de stents revestidos com drogas para as extremidades inferiores pela STRIDES e outros estudos nos Estados Unidos, 100 pacientes foram recrutados, e os stents são actualmente seguros para aplicação, não foram encontrados efeitos secundários graves, e os resultados dos estudos serão publicados.
3.Intracavitary radioterapia
Este método tem sido amplamente utilizado na clínica, e alguns ensaios clínicos confirmaram que pode reduzir a incidência de RS, mas existem também certas complicações, tais como a fácil formação de trombose local. A fonte de radiação transmitida pelo cateter após a carga do sistema de tratamento liga a fonte de radiação ao cateter e entrega-o ao local da lesão para irradiação através da máquina de tratamento pós-carga. Caracteriza-se por um posicionamento preciso e controlo artificial da dose de irradiação. As fontes de radiação que têm sido utilizadas em experiências clínicas são γ- fontes de radiação e β- fonte de radiação de radiação. Entre elas, o efeito preventivo da fonte de radiação β-ray em RS após irradiação é superior ao da fonte de radiação γ-ray, e com a vantagem de fácil protecção, é mais adequado para uma ampla aplicação clínica.
4. Outros métodos
Outros métodos de tratamento incluem a trombólise do cateter, a rotação da placa intraluminal, a angioplastia a laser, o cryoballoon, o balão revestido com drogas, o stent revestido com PTFE, a aplicação de stent biodegradável, etc. Se houver isquemia devido a trombose após a colocação do stent, pode ser utilizada a trombólise directa. o estudo de Schwierz T concluiu que os trombos com menos de 3 dias devem ser tratados com trombólise. rutherford RB considerou a trombólise do cateter como um dos métodos importantes para tratar a isquemia aguda das extremidades inferiores, na qual se pode realizar o tratamento cirúrgico aberto.
A ressecção da placa intraluminal é realizada através da punção de um cateter com uma lâmina de corte rotativa no lúmen da artéria no local da lesão. A lâmina de corte rotativa é activada por uma fonte de energia e o cateter é empurrado através da lesão várias vezes para remover a placa da parede do vaso e armazená-la na extremidade da cabeça do cateter, e o cateter é removido juntamente com a placa após a conclusão do corte. O laser excimer é um laser ultravioleta emitido de forma pulsada que vaporiza o tecido através de um efeito fotoquímico e não de um mecanismo fototermal. A luz UV emitida é absorvida pelo tecido doente e pode clivar directamente as ligações moleculares para prender ou remover o tecido doente. Contudo, a eficácia a longo prazo do laser não é muito promissora, com uma taxa RS de 65% num estudo de seis meses. Muitos outros tratamentos, tais como o cryoballoon, balão revestido com drogas, stent revestido com PTFE, e stent biodegradável, estão a ser ou foram experimentados no tratamento da RS após o stent dos membros inferiores, e espera-se que surjam bons ensaios clínicos.
III. Tratamento cirúrgico
Se o RS in-stent do paciente falhar através de tratamento intervencionista ou se a taxa de sucesso do tratamento re-luminal for considerada baixa de acordo com os resultados do exame pré-operatório, o tratamento cirúrgico deve ser adoptado.
1.The forma de reoperação após a endoprótese
Para casos com estenose bilateral extensa da artéria ilíaca ou lesões oclusivas completas do stent com fracas vias de entrada e vias de saída existentes, é viável o bypass anatómico extra-púbico da artéria femoral; para casos com estenose extensa da artéria ilíaca unilateral ou lesões oclusivas do stent com boas artérias contralaterais de membros, o bypass anatómico extra-púbico da artéria femoral é viável Em casos de doença arterial difusa das extremidades inferiores, o bypass arterial para o pedis dorsal ou artéria tibial posterior é uma opção. Os materiais para o bypass arterial incluem materiais autólogos como a veia safena, veia cefálica do braço, artéria radial, e materiais artificiais como o poliéster e o politetrafluoroetileno (ePTFE). Para pacientes sem materiais vasculares autólogos, materiais ePTFE e sítios anastomóticos foram melhorados nos últimos anos para manter ou aumentar a taxa de patência do enxerto após o desvio do bypass arterial de pequeno diâmetro, e um enxerto vascular composto composto de ePTFE e vasos autólogos também tem sido utilizado para tratamento cirúrgico.
2. Várias questões precisam de ser notadas para a reoperação após a endoprótese
Se o paciente for combinado com fibrilação atrial ou estado hipercoagulável e outras doenças, e o tempo de início for curto e o stent tiver sido implantado durante muito tempo, pode tentar-se remover a embolia por incisão e exploração, mas a operação deve ser suave e a localização do stent deve ser clara através de imagens; a hiperplasia endotelial do stent deve ser abandonada e o vaso artificial ou enxerto de vaso autólogo deve ser realizado separadamente; se o calibre do vaso receptor for demasiado fino e a condição do tracto de saída for má e outros factores, o vaso autólogo deve Na aplicação de vasos autólogos, a inversão ou enxerto in situ deve ser escolhido de acordo com o calibre dos vasos em ambas as extremidades da anastomose.
3. Sobre a selecção dos enxertos
Para a revascularização da femoral, N e das artérias seguintes, a veia safena autóloga é um material de enxerto mais ideal, e a sua taxa de patência de 5 anos é relatada na literatura como 50%-70%; utilizando PTFE como material de enxerto, a sua taxa de patência pós-operatória diminui, e as taxas de patência a 1 e 3 anos são de 70% e 57%, e as taxas de recuperação dos membros a 1 e 3 anos são de 97% e 70%, respectivamente. A fim de melhorar a taxa de patência da reparação, deve ser procurada a utilização de veias autólogas. No entanto, muitos pacientes não têm veias safenas disponíveis, e a utilização de veias dos membros superiores pode ser considerada neste momento.
IV. Terapia com genes e células estaminais
Nos últimos anos, a terapia genética e de células estaminais para RS após tratamento endovascular tornou-se um novo campo de interesse, e os principais métodos são os seguintes.
1.Inhibition de proliferação e migração de músculo liso (SMC)
As células musculares lisas são o principal componente da proliferação do endotélio. Na fase inicial da formação endotelial, os factores de crescimento derivados de plaquetas estimulam as células musculares lisas na camada média da parede do vaso a migrar para o endotélio, proliferam e secretam matriz extracelular, o que leva à formação de novo endotélio e assim provoca RS no stent. RS no stent.
2.Promote reparação endotelial
As células endoteliais são componentes importantes da parede vascular e são importantes para a manutenção da função fisiológica normal dos vasos sanguíneos. A função endotelial dos vasos doentes já está comprometida, e a implantação de stents agrava a disfunção das células endoteliais. A transferência local do factor de crescimento endotelial vascular e da óxido nítrico sintase acelera a reparação endotelial no local da lesão para manter a integridade do endotélio vascular; Nishio et al. ilustrado através de estudos clínicos que a melhoria da função celular endotelial contribui para a redução da RS no stent. Todos estes estudos sugerem que a função da célula endotelial afecta a ocorrência de RS no endotélio. A introdução local do gene VEGF na vasculatura através de balões revestidos, mediada por plasmidia, alcançou alguma eficácia nos ensaios clínicos.
3.Inhibition da produção do factor inflamatório
A resposta inflamatória é um factor importante que afecta o RS no stent. O stent como um corpo estranho no corpo, irá inevitavelmente causar rejeição, causando reacções inflamatórias agudas e crónicas na parede do vaso. A transferência de genes antisensos importantes de processos inflamatórios como o MCP-1 e interleucinas em células musculares lisas para inibir a produção de factores inflamatórios é uma boa ideia terapêutica.
4.Stem terapia celular
O transplante ou mobilização de células estaminais endoteliais pode promover a recoberta e recuperação funcional das células endoteliais após lesão vascular, inibir a resposta inflamatória da parede do vaso, inibir a proliferação de novo endotélio, e reduzir o estreitamento do lúmen. a cobertura foi de 86,4%;, significativamente superior à do grupo de controlo 71,3%; e a razão área endotelial/mesotelial, que reflecte o grau de proliferação endotelial neoplásica, foi reduzida em 108%;. A subunidade activa de transcriptase inversa da telomerase humana (hTERT) foi transformada em células estaminais endoteliais humanas in vitro, e as capacidades de proliferação, migração e sobrevivência das células estaminais modificadas com este gene foram consideradas mais fortes do que as das EPCs não modificadas.
Embora os mecanismos e factores de influência da RS não tenham sido estudados exaustivamente, foram realizados vários ensaios clínicos para a RS após a endoprótese para a doença oclusiva da aterosclerose dos membros inferiores, e existem várias opções de gestão. Os factores de risco podem ser eficazmente prevenidos e controlados através de tratamento farmacológico e mudanças no estilo de vida. Com o desenvolvimento de dispositivos e técnicas de intervenção, melhoria da cirurgia tradicional, e investigação genética contínua, a gestão da RS pós-stent continuará a aumentar, a incidência irá gradualmente diminuir, e o efeito do tratamento irá melhorar ainda mais.