A disseminação e a metástase de tumores cancerosos são dois conceitos inter-relacionados e distintos. A proliferação implica a invasão local ou metástases distantes do tumor, que podem estar ligadas ao tumor ou afastadas do corpo principal, enquanto as metástases são as células tumorais que saem do corpo principal e formam uma espécie de tumor do mesmo tipo que o tumor primário nos órgãos ou tecidos distantes, o que constitui uma forma principal de proliferação tumoral. I. Principais formas de proliferação tumoral: 1. Difusão direta das células tumorais: esta é a condição básica da proliferação tumoral, e verifica-se geralmente que as células tumorais invadem diretamente o corpo-mãe do tumor para o exterior, espalhando-se frequentemente de forma ininterrupta ao longo de vias como o espaço intersticial dos tecidos, os vasos linfáticos, os vasos sanguíneos, as cavidades corporais ou as cavidades cerebrais e da medula espinal, etc., e chegam às partes distantes. No entanto, mantém-se ligado ao corpo principal do tumor. A invasão local direta das células tumorais é uma fase inevitável do processo de crescimento dos tumores malignos, mas o seu potencial de disseminação pode ser muito diferente em diferentes tipos de tumores, o que é determinado por uma série de factores. Assim, alguns tumores são dominados pela infiltração local e as metástases não desempenham um papel importante. Pelo contrário, alguns tumores são dominados por metástases extensas. Por exemplo, no cancro do colo do útero, a sua caraterística clínica é a disseminação local, e as células tumorais expandem-se diretamente para o colo do útero ou para o exterior do útero ao longo da lacuna tecidular. No processo de invasão tumoral, o tecido conjuntivo local prolifera, e o tumor tende a formar uma pelve congelada quando é infiltrado localmente de forma difusa, o que é essencialmente o resultado da infiltração direta do tumor. No que diz respeito ao cancro do colo do útero, o principal problema clínico é a invasão local e a metástase não é o principal problema. Por exemplo, verificámos que não havia muitas metástases de órgãos (as metástases do pulmão e do cólon representavam 15,8% cada) e metástases de gânglios linfáticos em 19 casos de cancro do colo do útero na autópsia, e a principal causa de morte do doente foram as complicações causadas pela infiltração do tumor, o que seria metade do resultado com metade do esforço se o tratamento local do cancro do colo do útero fosse bem tratado na clínica. Outro exemplo é o cancro do esófago, em que o tumor invade profundamente a fenda tecidular e chega a destruir a parede do esófago e a espalhar-se para as áreas circundantes, envolvendo diretamente os órgãos adjacentes, levando a várias complicações e resultando mesmo na morte do doente. No caso do cancro do esófago não tratado cirurgicamente, a metástase do tumor não é extensa e as principais causas de morte do doente são a fuga esófago-aórtica causada pela infiltração local do tumor, a fuga esófago-aórtica, a fuga esófago-branquial e a mediastinite causada pela perfuração do cancro do esófago, etc. Em conclusão, através dos relatórios da literatura e da nossa análise do material, é evidente que os principais problemas do cancro do esófago são também locais e não sistémicos e, no caso do cancro do esófago, as complicações causadas pela infiltração direta do tumor são a principal causa de morte dos doentes com cancro do esófago, enquanto as metástases não ocupam uma posição importante. A infiltração direta do tumor, para além de se infiltrar ao longo dos tecidos mais frouxos, como o espaço muscular, o espaço fascial, etc., pode também expandir-se diretamente ao longo dos vasos linfáticos. Por exemplo, no cancro primário do pulmão, quando as células cancerosas envolvem os vasos linfáticos, apresenta riscas brancas e estrutura em malha na camada suja da pleura (ou membrana pulmonar), o que algumas pessoas designam por linfadenite carcinomatosa ou transformação carcinomatosa dos vasos linfáticos. Por vezes, o melanoma maligno do pé, que envolve os vasos linfáticos dos membros inferiores, pode estender-se em linhas desde as plantas dos pés até à virilha. Microscopicamente, as células tumorais podem ser vistas a crescer de forma “colunar” ao longo dos vasos linfáticos. Por vezes, o tumor pode estender-se de forma contínua e ininterrupta ao longo do espaço linfático perineural ou perivascular. Este tipo de extensão dos vasos linfáticos ou do espaço linfático pode, por vezes, envolver uma área muito vasta, como é o caso do chamado cancro da mama inflamatório, que é essencialmente uma inflamação local do êmbolo tumoral linfático, resultando em vermelhidão, inchaço, calor e dor, e até na formação de casca de laranja. Além disso, a disseminação direta do tumor pode também expandir-se ao longo da cavidade venosa, tal como o cancro do fígado pode formar a veia porta, o êmbolo tumoral da veia esplénica ou entrar na veia cava superior ao longo da veia hepática sobre a aurícula direita, pelo que o êmbolo tumoral se desaloja e conduz à metástase dos órgãos. 2) Metástases linfáticas: é a principal forma de propagação do cancro. Os vasos linfáticos de cada órgão são como uma rede, comunicando entre si e com características próprias, e a distribuição dos vasos linfáticos de cada órgão não é uniforme. Nos órgãos luminais (como o esófago, o estômago, os intestinos, etc.), embora a distribuição dos vasos linfáticos esteja disponível em cada camada, a distribuição dos vasos linfáticos na membrana subplasmática e na camada da membrana plasmática é mais extensa, pelo que, quando o tumor canceroso invade a membrana subplasmática, a muscularis propria ou a camada da membrana plasmática do esófago, a metástase dos gânglios linfáticos é também muito extensa. Por conseguinte, quando o cancro invade o subplasma, o músculo ou a camada plasmática da parede do esófago, a metástase dos gânglios linfáticos é frequentemente extensa. Pelo contrário, a metástase linfonodal é raramente encontrada em cancros intramucosos ou carcinoma in situ. Na metástase linfática, o cancro tem de envolver primeiro os vasos linfáticos locais e a direção da drenagem linfática varia de órgão para órgão. Por exemplo, a drenagem linfática dos pulmões dirige-se principalmente para os gânglios linfáticos na zona hilar e a drenagem linfática da mama dirige-se principalmente para os gânglios linfáticos na axila ou na zona da veia mamária interna, pelo que é muito importante que os clínicos compreendam a distribuição dos canais linfáticos de cada órgão e a direção da drenagem linfática e, por exemplo, no mesmo caso dos órgãos reprodutores masculinos, a drenagem linfática do pénis flui principalmente para os gânglios linfáticos inguinais e a direção da drenagem linfática dos testículos são os gânglios linfáticos retroperitoneais. Assim, o cancro do pénis metastiza primeiro para os gânglios linfáticos inguinais, enquanto o tumor maligno dos testículos metastiza primeiro para os gânglios linfáticos retroperitoneais. A disseminação e a metástase do trato linfático são afectadas por muitos factores e o estádio clínico (estádio inicial, estádio intermédio e estádio tardio) é um dos factores mais importantes da metástase do trato linfático. Por exemplo, a metástase dos gânglios linfáticos de amostras de tumores cancerosos ressecadas cirurgicamente é muito diferente da das amostras de autópsia do mesmo tumor canceroso. Por exemplo, nas nossas 849 amostras de cancro do esófago ressecadas cirurgicamente, as metástases nos gânglios linfáticos representaram 42,1%, ao passo que em 41 amostras de autópsias de cancro do esófago efectuadas pelos mesmos autores, as metástases nos gânglios linfáticos representaram 63,3% e, em 26 casos de autópsias de cancro gástrico, todos os casos apresentavam metástases extensas nos gânglios linfáticos. Por exemplo, entre os 854 casos de cancro gástrico que ressecámos no departamento de cirurgia, os gânglios linfáticos perigástricos (gânglios linfáticos da primeira estação) sofreram metástases em 556 casos (65,1%), enquanto os gânglios linfáticos da segunda estação, como a área esplénica, sofreram metástases em apenas 37 casos (4,3%), o que indica que as metástases do carcinoma envolvem primeiro os gânglios linfáticos próximos do tumor e só depois se encontram metástases nos gânglios linfáticos da segunda estação. No entanto, há exceções: em alguns casos, o tumor ocorreu saltando metástase e, quando as células tumorais entraram no ducto torácico ao longo dos vasos linfáticos, elas puderam entrar na circulação sanguínea na confluência da veia jugular interna esquerda e da veia subclávia, e ocorreu metástase no sangue. 3 . Metástase da via sanguínea: esta é a forma mais comum de metástase do sarcoma, como o osteossarcoma, a metástase pulmonar pode ocorrer em um estágio muito inicial. No entanto, no cancro epitelial, a metástase da via sanguínea ocorre geralmente em fases intermédias e tardias. Quando as células tumorais invadem os vasos sanguíneos (geralmente em pequenas veias ou capilares, as artérias são mais difíceis de invadir), podem viajar ao longo da corrente sanguínea para vários órgãos de todo o corpo, ocorrendo a metástase hematogénica. Na metástase hematogénica do tumor, as células tumorais invadem geralmente os capilares ou as pequenas veias, formando por vezes trombos tumorais, e depois as células tumorais desprendem-se e percorrem a direção do fluxo sanguíneo no sistema venoso. Por exemplo, o tumor do trato gastrointestinal envolve primeiro as veias mesentéricas superior e inferior e depois entra na veia porta, ocorrendo metástases hepáticas. Assim, nas fases intermédia e tardia do cancro do trato gastrointestinal, o fígado é frequentemente o primeiro órgão a sofrer metástases e, no tumor metastático do fígado, as células tumorais podem ser destacadas e entrar na veia cava inferior ao longo da veia hepática, entrando depois nos pulmões através do coração, ocorrendo então metástases pulmonares. Quanto ao sarcoma dos tecidos moles do tronco ou dos membros, as células tumorais entram frequentemente no sistema venoso da circulação corporal e drenam diretamente para os pulmões, ocorrendo metástases pulmonares precoces. Numerosos dados mostram que o sarcoma dos tecidos moles é o mais precoce a desenvolver metástases pulmonares, e o local de ocorrência do tumor, bem como a direção do fluxo sanguíneo, é uma das razões. Outra via importante de metástases sanguíneas é através do sistema venoso espinal, que constitui um terceiro grupo de sistemas de circulação sanguínea diferente da circulação corporal ou da circulação pulmonar. Quando o mediastino posterior ou o tumor retroperitoneal é comprimido (ou quando a pressão torácica ou abdominal aumenta), as células tumorais podem passar através do sistema venoso espinal sem passar pelos pulmões e entrar diretamente na coluna vertebral ou na cavidade craniana para metastizar. Por conseguinte, é por esta razão que a tendência clínica é ver os doentes com tumor metastático espinal ou cerebral, e os focos metastáticos dos pulmões não podem ser vistos. A metástase da via sangüínea é a principal via metastática no estágio inicial do sarcoma, como osteossarcoma, rabdomiossarcoma, etc. Uma das principais razões é que os vasos sangüíneos do tumor são muito ricos, e a maioria das paredes do seio sangüíneo é composta pelas próprias células tumorais, que são fáceis de serem lançadas na corrente sanguínea e aparecem metástase pulmonar e, como resultado, nos focos metastáticos nos pulmões, as células tumorais são lançadas na circulação corporal e formam focos metastáticos em outros órgãos ou tecidos. No entanto, no trabalho clínico, é frequente o aparecimento de metástases nas vias sanguíneas do cancro em fases intermédias e tardias e, por vezes, são muito extensas, pelo que as metástases nas vias sanguíneas do cancro não devem ser negligenciadas. Por exemplo, na nossa análise de 400 autópsias completas de carcinomas, utilizámos por rotina os gânglios linfáticos bilaterais do pescoço, axilares, mediastínicos, retroperitoneais, mesentéricos e inguinais, bem como os órgãos de todo o corpo, com muito cuidado, e verificámos que, para além de metástases extensas nos gânglios linfáticos, a taxa de metástases em órgãos (a maioria das quais através do trato sanguíneo) era também muito elevada, e a frequência de metástases em órgãos no trato sanguíneo era de 162 casos de pulmões e 162 casos de fígado, na ordem das metástases pulmonares e hepáticas (cada uma representando 40,5%), indicando que as metástases no trato sanguíneo do cancro nas fases média e avançada eram causadas principalmente pelos pulmões e pelo fígado (cada uma representando 40,5%). Isto indica que a metástase sanguínea do cancro era mais frequente nos pulmões ou no fígado. Seguiu-se a glândula suprarrenal em 79 casos (19,8%). Houve 60 casos de pâncreas (15,0%), 56 casos de osso (14,0%), 49 casos de baço (12,3%), 46 casos de rim (11,5%), 46 casos de septo (11,5%), 10,3% casos de parede do intestino grosso, 37 casos de parede do intestino delgado (9,3%), e outros órgãos metastáticos na ordem da parede gástrica, peritoneu, glândula tiroide, pleura, subcutâneo, corpo, esófago, etc. Em 400 casos de autópsia, com exceção de 65 casos de linfoma maligno, houve apenas 14 casos de tecido mole e tumor ósseo (3,5%), e a maioria deles era cancro, o que indicava que a metástase do cancro no trato sanguíneo não devia ser negligenciada. 4. metástase de cultivo: esta é uma forma comum de metástase de câncer, especialmente câncer gastrointestinal. Quando as células cancerosas rompem a parede gastrointestinal, as células cancerosas caem e parecem “espalhar sementes”, plantando na superfície do peritônio ou mesentério, formando forma de milho ou nodular, às vezes acompanhada de hiperplasia de tecidos conjuntivos, formando nódulos “semelhantes a discos”. Este tipo de metástases de implantação também pode ser observado na cavidade pleural, na cavidade pericárdica ou na cavidade subespideral, mas é relativamente raro. Além disso, adenoma móvel ovariano ou cisto móvel apendicular, embora a morfologia seja benigna, uma vez rompida, pode ser plantada na cavidade abdominal na forma de tumor pseudotaxífero peritoneal localmente maligno, que também é conhecido como metástase de implantação, este tipo de pacientes pode causar ascite, aderências intestinais e, finalmente, causar obstrução intestinal, que é fatal. 5, metástase de implantação de superfície epitelial, que é uma questão controversa, algumas pessoas pensam que o câncer de lábio superior também pode ser implantado na parte inferior das costas. Na clínica, pacientes com carcinoma de células metastáticas de benefício renal, muito tempo ao mesmo tempo ou sucessivamente ocorreu carcinoma de células metastáticas de ureter ou pele da bexiga, algumas pessoas pensam que é plantada, algumas pessoas pensam que é a propagação de câncer linfático, mas a maioria dos estudiosos pensam que eles são ocorrência multicêntrica no momento. Factores que afectam a disseminação e a metástase do tumor É sabido que muitos factores afectam a disseminação e a metástase do tumor maligno. 1) Características biológicas das células tumorais: Na investigação experimental, o cancro ou o sarcoma podem, por vezes, ser claramente determinados como metástases elevadas e metástases baixas, mas na clínica, embora os potenciais metastáticos de vários tumores sejam diferentes, devido à influência dos organismos, os potenciais metastáticos são diferentes e os potenciais metastáticos são diferentes. Embora o potencial metastático seja diferente, é difícil determinar um determinado tumor como altamente metastático ou pouco metastático devido ao diferente estado imunitário (ou outros factores) do próprio organismo. Assim, o grau de metastização de dois tumores individuais do mesmo tipo e com um grau de diferenciação semelhante pode ser muito diferente. Existem também resultados diferentes relatados na literatura em relação à nossa experiência. Por exemplo, utilizámos a tecnologia de análise de fase gráfica do ADN e verificámos que a ploidia do carcinoma invasivo do esófago e do carcinoma in situ do esófago apresentava uma grande diferença, e o número de aneuplóides (Aneuplóides) era significativamente mais elevado no carcinoma invasivo do que no carcinoma in situ. A maioria dos autores acredita que o PCNA ou o P53, que são antigénios relacionados com a proliferação celular, têm uma relação clara com a metástase dos tumores de carcinoma, mas também existem conclusões em contrário. 2 . Origem histológica e tipo histológico do carcinoma: É um fato bem conhecido que o carcinoma é dominado por metástases do trato linfático e o sarcoma é dominado por metástases do trato hematológico, mas esta é uma manifestação precoce de carcinoma ou sarcoma. Por exemplo, quando analisamos 967 casos de carcinoma gástrico ressecado cirurgicamente, naquela época, a metástase linfonodal na periferia do estômago representava 65,5%, e a metástase do trato hematológico era de apenas 2,8%. No entanto, na autópsia de 26 casos de carcinoma gástrico em nosso caso, exceto pela extensa metástase dos gânglios linfáticos, órgão metástases em órgãos (metástases hematológicas) foi tão elevada como %. Quanto ao sarcoma, raramente observámos metástases nos gânglios linfáticos em peças cirúrgicas, como o osteossarcoma, embora também tenhamos observado metástases nos gânglios linfáticos inguinais, a metástase mais precoce que observámos foi a metástase pulmonar. Existe uma relação clara entre o tipo histológico do carcinoma e as metástases. Por exemplo, citámos casos de autópsia de cancro do pulmão, dos quais 26 casos de carcinoma de pequenas células, 12 casos de carcinoma escamoso, 11 casos de adenocarcinoma, o grau de metástases na ordem do carcinoma de pequenas células, adenocarcinoma, carcinoma escamoso. Da mesma forma, realizamos autópsia de câncer de bexiga em 5 casos, e a metástase linfonodal e a metástase de órgãos não eram muito, o que indicava que o carcinoma de células metastáticas do trato urinário não era extenso. A metástase não era extensa. Outro exemplo é que realizámos adicionalmente 57 autópsias de cancro do pulmão e 56 casos de cancros primários e secundários, o número de ambas as autópsias era quase igual, o primeiro tinha 123 metástases nos gânglios linfáticos e 194 metástases em órgãos, enquanto o cancro do fígado tinha 78 metástases nos gânglios linfáticos e 78 metástases em órgãos. Pode verificar-se que a metástase do cancro do pulmão é muito mais extensa do que a do cancro do fígado. Os materiais acima referidos indicam que, para além do tipo histológico de metástases tumorais, existe também uma relação clara entre o estado dos canais sanguíneos ou linfáticos dos órgãos. 3) Grau de infiltração do tumor: existe uma relação clara entre a extensão do envolvimento do tumor e o tempo de sobrevivência dos doentes. Este fenómeno é mais evidente nos tumores do aparelho digestivo ou respiratório. Por exemplo, na nossa análise de 967 casos de cancro gástrico ressecado cirurgicamente, verificámos que a profundidade da infiltração do cancro estava positivamente correlacionada com as metástases nos gânglios linfáticos. A metástase linfonodal foi de 41,9% quando o câncer invadiu a camada muscular superficial, 58,7% quando invadiu a camada muscular profunda, 63,0% quando invadiu a camada da membrana plasmática e 74,0% quando invadiu a membrana extra-plasmática, o que pode estar relacionado à abundância de vasos linfáticos. 4 . Grau de diferenciação tumoral: esta também é uma questão complicada com opiniões diferentes. Por exemplo, classificamos o carcinoma ductal invasivo em 3 graus com referência ao padrão de classificação de Bloom e Richacdson em 826 casos de espécimes de câncer de mama de mastectomia radical com mais de cinco anos de acompanhamento após a cirurgia. Entre eles, as metástases linfonodais de grau 1 representaram 41,4 por cento, as de grau 2 48,8 por cento e as de grau 3 66,7 por cento. Para além de o presente material confirmar uma relação definitiva entre o grau do cancro da mama e a sobrevivência das doentes, existe também uma relação definitiva entre o grau (grau de diferenciação das células cancerosas) e as metástases nos gânglios linfáticos. No entanto, na literatura, existem também conclusões diferentes sobre a classificação e o prognóstico III. Frequência das metástases dos carcinomas principais: De acordo com as orientações do Prof. Hou Baozhang, adoptámos uma abordagem anatómica especial do tumor, ou seja, para além do exame cuidadoso e da colheita de amostras de todos os órgãos (exceto o cérebro), excisámos por rotina os gânglios linfáticos cervicais, bi-axilares, bi-inguinais, mediastínicos, mesentéricos e peritoneais bilaterais, que foram numerados individualmente. Todas as amostras foram recolhidas para exame microscópico. Para os gânglios linfáticos noutras áreas (por exemplo, hepatoportal, portal esplénico, etc.), apenas foram colhidas amostras de gânglios linfáticos aumentados. Caso contrário, não foram objeto de amostragem. Relativamente aos tecidos ósseos, foram recolhidas amostras dos tecidos clinicamente suspeitos de metástases. Conclusão: 1. a metástase do cancro é regular. de um modo geral, o carcinoma in situ (ou carcinoma intra-epitelial) não metastatiza, e a metástase ocorre quando o tumor cresce infiltrativamente para os tecidos adjacentes, pelo que se pode dizer que. A infiltração do tumor é o precursor ou a forma necessária de metástase. Por conseguinte, pode dizer-se que a infiltração do tumor é o precursor da metástase. 2. o cancro (carcinoma) metastatiza ao longo do canal linfático, envolvendo primeiro os gânglios linfáticos próximos do tumor (a primeira estação) e depois metastizando para os gânglios linfáticos da região distante. Trata-se de um fenómeno precoce do cancro clínico, mas na fase intermédia e tardia do cancro, as metástases sanguíneas não podem ser ignoradas. No sarcoma, a metástase hematogénica é a principal via. No entanto, também se verificou a ocorrência de metástases nos gânglios linfáticos em muitos sarcomas. Por exemplo, em nossa autópsia, metástase linfonodal foi encontrada em osteossarcoma, fibroblastos malignos, rabdomiossarcoma e assim por diante. 3 . A metástase é uma das principais causas de morte do paciente, mas alguns carcinomas, como câncer cervical, câncer de bexiga, câncer de esôfago, etc., não apresentam metástases extensas, mas principalmente infiltração local, portanto, se esses carcinomas forem bem tratados localmente, será metade do resultado com metade do esforço. 4. o fenómeno do “local alvo” dos focos metastáticos de tumores primários: significa que alguns tumores primários específicos têm os seus órgãos-alvo específicos, que são sempre invadidos por tumores metastáticos em primeiro lugar, como o cancro do pulmão de pequenas células e o melanoma, preferencialmente metastizam para o cérebro, o que pode estar relacionado com o facto de estes dois tipos de tumores e tecidos hospedeiros terem propriedades neuroendócrinas. O tumor do trato gastrointestinal envolve primeiro as veias mesentéricas superior e inferior e, em seguida, entra na veia porta, e ocorre metástase hepática; o tumor metastático em outras partes do corpo entra nos pulmões através da veia cava e do coração, e ocorrem metástases pulmonares e metástases cerebrais. 5 . Metástase pulmonar hematogênica: os nódulos metastáticos precoces estão localizados principalmente entre os feixes vasculares brônquicos dos lóbulos pulmonares e a borda dos lóbulos, e alguns nódulos podem estar próximos às estruturas mencionadas acima na posição em que o êmbolo do tumor permanece. Linfadenopatia oncológica: manifesta-se como sombras lineares ou em forma de cordão que irradiam da porta do pulmão para o campo pulmonar, linhas septais interlobulares, sombras granulares vasculares brônquicas terminais, etc. É mais frequente no cancro do pulmão, no cancro gástrico, no cancro do colo do útero, no cancro da mama e no cancro do pâncreas. No cancro do pulmão e noutras metástases pulmonares de tumores malignos, a linfangite carcinomatosa é frequentemente um mecanismo importante para a formação de líquido pleural, e o aparecimento de líquido pleural é um dos sinais sugestivos de linfangite carcinomatosa. A linfangite carcinomatosa unilateral é causada principalmente por cancro do pulmão. O aumento ou massa adrenal bilateral pode ser identificado como metástase, enquanto o adenoma unilateral deve ser excluído do diagnóstico. 20% dos doentes com cancro do pulmão de células não pequenas têm massa adrenal no momento do diagnóstico definitivo e 2/3 deles são adenoma adrenal assintomático. Alguns adenomas adrenais também têm captação de FDG, que é frequentemente baixa, igual ou inferior à do fígado, enquanto os focos metastáticos têm frequentemente uma captação elevada. 8 . Metástase hepática de adenocarcinoma mucinoso, contendo mais muco, será como um cisto com parede irregular, que precisa ser fortalecido para identificar.