A necrose da cabeça femoral é uma doença comum, frequente e intratável na ortopedia, ocorrendo sobretudo em pessoas jovens e de meia-idade com idades compreendidas entre os 30 e os 50 anos. Nos Estados Unidos, há 15.000 a 20.000 novos casos de osteonecrose todos os anos, e a osteonecrose é responsável por 5% a 10% do número total de pacientes de substituição da anca, e 70% deles envolvem articulações bilaterais da anca. Nos países asiáticos, especialmente na China, Japão e Coreia, a incidência de osteonecrose da cabeça femoral é mais elevada. A principal causa de necrose da cabeça femoral nos países asiáticos é o consumo de álcool, seguido da aplicação de glucocorticóides. Em contraste, a incidência de necrose hormonal é mais elevada do que a osteonecrose alcoólica na Europa e nos Estados Unidos.
I. Etiologia e grupos de alto risco
Existem muitas causas possíveis de necrose da cabeça femoral, tais como traumatismos, consumo excessivo de álcool, abuso hormonal, e algumas doenças hematológicas, etc. Algumas das causas são desconhecidas como idiopáticas.
O trauma é a causa mais comum de osteonecrose da cabeça femoral. As fracturas intracapsulares do colo femoral, tais como as fracturas da sub-cabeça e do diâmetro do colo podem danificar directamente os vasos epifisários, vasos ligamentares redondos, ou formar hematomas intra-articulares, aumentando a pressão intracapsular, bloqueando assim o fornecimento de sangue e refluxo para a cápsula articular e formando necrose da cabeça femoral, com uma incidência de 11% a 45% relatada na literatura. A incidência de necrose da cabeça femoral é mais do dobro em fracturas deslocadas do que em fracturas não deslocadas. A necrose da cabeça femoral devida à fractura ocorre principalmente dentro de 2 anos após a fractura curar, e a dor súbita na zona anterior da articulação da anca é frequentemente a primeira manifestação.
2.Population do uso de hormonas
Os glicocorticóides têm sido amplamente utilizados no tratamento de reumatóides, lúpus eritematoso sistémico, síndrome da seca, síndrome nefrótica, doença do fundo, neoplasia maligna e outras doenças. Cerca de 40% dos utilizadores de hormonas podem eventualmente sofrer de osteonecrose, da qual a osteonecrose da cabeça femoral é a mais comum. É geralmente aceite que a osteonecrose é susceptível de ocorrer com uma dose cumulativa de prednisona de mais de 2000mg. O risco de osteonecrose da cabeça femoral é aumentado em 4,6 vezes quando a prednisona é tomada por via oral a 10mg diários durante os primeiros 6 meses de utilização de hormonas.
Doses altas de hormonas a curto prazo podem aumentar significativamente o risco de osteonecrose, enquanto em alguns casos a osteonecrose pode ocorrer com doses baixas de hormonas. Alguns relatórios sugerem que a osteonecrose ainda pode ocorrer após 3 anos de uso hormonal, mas a maioria dos estudos mostram que a osteonecrose hormonal ocorre dentro de 3-6 meses após o uso hormonal, pelo que deve ser feita uma observação atenta durante o uso hormonal para detecção precoce. Além disso, a osteonecrose hormonal desenvolve-se geralmente rapidamente, uma vez que as hormonas também podem causar osteoporose, resultando numa diminuição da força do osso subcondral na área necrótica, e pode ocorrer um colapso precoce da cabeça femoral.
3. pessoas que bebem álcool
De acordo com relatórios estrangeiros, a necrose da cabeça femoral alcoólica é responsável por 20-40% de todos os casos de necrose, e a sua incidência bilateral pode atingir os 73%. A ingestão de álcool está positivamente correlacionada com a necrose da cabeça femoral, com ingestão semanal de álcool dentro de 400ml, a incidência de necrose da cabeça femoral é 3 vezes superior ao normal, e se a ingestão semanal exceder 400ml, a incidência de necrose da cabeça femoral é 11 vezes superior ao normal.
O consumo excessivo de álcool é directamente tóxico para as células ósseas e pode levar à deposição de gordura no fígado. A gordura depositada no fígado pode produzir um grande número de pequenos êmbolos gordos, que podem bloquear directamente os vasos sanguíneos que abastecem a cabeça femoral ou hidrolisar em ácidos gordos livres no osso, causando danos no endotélio dos vasos sanguíneos e prejudicando assim o fornecimento de sangue à cabeça femoral.
Manifestações clínicas
O primeiro sintoma de necrose da cabeça femoral é a dor na região anterior da anca (região inguinal). Algumas pessoas sentem dor nos músculos internos da coxa ou do joelho, o que é mais provável que falhe. Muito poucos pacientes presentes com dor na região glútea posterior (que pode ser facilmente confundida com uma hérnia de disco). A dor pode ser constante ou intermitente. Alguns doentes experimentam um alívio completo e temporário com repouso. A dor aumenta subitamente após esforço ou trauma menor, e piora gradualmente com o desenvolvimento da doença. Os pontos de pressão estão localizados na região interguinal.
O método não-invasivo mais eficaz de diagnóstico precoce é a ressonância magnética (MRI).
III. Progressão da histologia patológica
Após 12 horas de isquemia na cabeça femoral, começam os danos celulares e necrose e a medula óssea torna-se edematosa, seguida de uma resposta inflamatória com infiltração de macrófagos e neutrófilos, mostrando edema de medula óssea na cabeça femoral por ressonância magnética. No bordo da área necrótica, os osteoblastos começam a sintetizar novo osso, na maioria dos casos directamente sobre a superfície dos trabéculos necróticos, que é então mostrado histologicamente como um espessamento dos trabéculos e na radiografia e TC como uma zona esclerótica em redor da área necrótica.
Se a área necrótica for pequena e não estiver na área principal de suporte de peso da cabeça femoral, a lesão pode ser parcial ou completamente reparada e pode ser assintomática. Lesões maiores, particularmente em áreas com peso, têm geralmente um prognóstico mais fraco. Devido à limitada capacidade de penetração vascular para atingir as partes mais profundas de lesões maiores, a reparação profunda é interrompida e estes ossos mortos podem desenvolver fracturas de fragmentação. Como a reabsorção do osso necrótico é mais rápida que a formação óssea, a área necrótica é significativamente mais fraca e os trabéculos por baixo da superfície articular colapsam, o que se manifesta na imagem como o sinal “em crescente”.
Se não for tratada, a cabeça femoral achatará rapidamente. Como resultado da alteração do stress, as células da cartilagem articular da cabeça femoral e do acetábulo são danificadas e morrem, estreitando o espaço articular, e finalmente a imagem de artrite avançada como a osteosclerose subcondral e a degeneração cística.
4. métodos de tratamento actuais para a conservação da cabeça na China
(i) Peso restritivo
A necrose da cabeça femoral leva a uma diminuição da resistência mecânica do osso, reduzindo o peso da anca afectada, a fim de evitar o colapso da cabeça femoral durante o período de reparação da osteonecrose. Estudos sobre a história natural da necrose da cabeça femoral mostraram que é possível que a cabeça se repare a si própria.
(ii) Tratamento medicamentoso
1. o embolismo gordo, a hipertrofia dos adipócitos, o aumento da pressão intra-óssea por trombose venosa, a osteogénese enfraquecida e o aumento da osteólise são considerados como factores no desenvolvimento da necrose da cabeça femoral. Com base nestes pontos de vista, são utilizados no tratamento da osteonecrose da cabeça femoral, anticoagulantes, vasodilatadores e difosfonatos.
As drogas mais usadas são: lovastatina
Pirrazol de hidroximetopreno
Iloprost
Enoxaparin
Alendronate
Os medicamentos acima mencionados devem ser utilizados sob a orientação de um médico, de acordo com a situação específica.
2, tratamento dialéctico da medicina chinesa: a medicina chinesa tem um bom efeito nos pacientes dentro da fase III de Steinberg, o período de tratamento é longo, leva cerca de 1 a 2 anos. Para pacientes com steinberg estágio III ou superior, também pode aliviar significativamente os sintomas da dor. No entanto, a melhoria da imagem não é muitas vezes óbvia.
(iii) Tratamento cirúrgico
1. descompressão medular simples
A descompressão medular da cabeça femoral é actualmente o método mais comum utilizado para tratar a necrose da cabeça femoral na fase inicial. Este método pode reduzir o aumento da pressão na cabeça femoral para aliviar os sintomas da dor, e através do canal de perfuração do osso vascular para dentro, para promover a substituição do osso novo na área da osteonecrose. A taxa de sucesso é de 78% para Ficat fase I, 62% para Ficat fase II e 41% para Ficat fase III.
2. descompressão do núcleo femoral + suporte ósseo estrutural e reconstrução do fluxo sanguíneo
Este procedimento baseia-se na descompressão do núcleo medular, juntamente com a enxertia óssea, a fim de melhorar o suporte estrutural da área necrótica da cabeça femoral e evitar o colapso da cabeça femoral durante o período de reparação. A técnica de enxerto de fíbula livre e vascularizada é uma abordagem comum para o tratamento da necrose da cabeça femoral. Tem uma elevada taxa de sucesso nos casos em que não há colapso pré-operatório do osso subcondral e da cartilagem articular da cabeça femoral. Outros são os enxertos ósseos autológicos, celulares, suportados por compressão, menos invasivos e relativamente simples de realizar, e adequados para doentes com ARCO fase II-III.
3. coluna óssea femoral esquadriada com suporte de malha de titânio
Este novo procedimento não só mantém as vantagens do enxerto de tuberosidade femoral, mas também aumenta a força de suporte através da malha de titânio, o que torna mais fácil assegurar o fluxo sanguíneo da coluna de tuberosidade.
4. implante de haste de tântalo metálico poroso
Utilizado para tratar a necrose da cabeça femoral em fase inicial. A haste de tântalo poroso para reconstrução da necrose da cabeça femoral tem as características de um crescimento ósseo fiável e rápido e de um mascaramento de stress reduzido, e tem uma boa biocompatibilidade, o tecido ósseo humano pode crescer bem nos poros da haste metálica de tântalo, de modo que o osso humano e a haste metálica de tântalo são integrados, pelo que também é chamada de trabécula óssea metálica, que tem um bom efeito de suporte na cabeça femoral que irá colapsar. Atrasa o colapso da cabeça femoral, adia a substituição da anca e evita os danos no fornecimento de sangue causados pelo enxerto de fíbula portadora de sangue, e é minimamente invasivo, com uma estadia hospitalar curta e recuperação rápida.
Os métodos de tratamento acima mencionados são amplamente utilizados no nosso departamento e têm alcançado bons resultados. No caso de necrose da cabeça femoral claramente diagnosticada, devemos fazer o nosso melhor para parar ou atrasar a progressão da doença e preservar a própria cabeça femoral do paciente, que é o nosso objectivo e a direcção pela qual nos esforçamos.