Visão geral.
A espondilite anquilosante é uma doença inflamatória crónica progressiva que afecta principalmente a coluna vertebral e envolve as articulações sacroilíacas e periféricas.
Epidemiologia.
A prevalência da doença varia consideravelmente entre regiões e raças, dependendo do período de investigação e dos critérios utilizados. A prevalência do AS na China é de 0,3%.
Etiologia.
A causa da espondilite anquilosante ainda não foi totalmente compreendida, e descobertas recentes sugerem uma relação com as qualidades genéticas, infecção e imunidade. Liu Kechun, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, O Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Medicina Tradicional Chinesa de Tianjin
Patogénese.
A etiologia do AS ainda não foi totalmente elucidada. A taxa positiva de HLA-B27 em doentes com espondilite anquilosante é superior a 90%, provando que o AS está geneticamente relacionado. A maioria dos estudiosos acredita que está relacionada com genética, infecção, imunidade, e factores ambientais.
1. hereditariedade
Os factores genéticos desempenham um papel importante no desenvolvimento do EA. De acordo com inquéritos epidemiológicos, a taxa de positividade de HLA-B27 em pacientes AS é de 90-96%, enquanto a taxa de positividade de HLA-B27 na população em geral é de apenas 4-9%. Contudo, é de notar que, por um lado, nem todos os doentes com HLA-B27 positivos desenvolvem espondiloartropatia e, por outro lado, aproximadamente 5% a 20% dos doentes com teste de espondiloartropatia negativo para HLA-B27, sugerindo que existem outros factores para além dos factores genéticos que influenciam o desenvolvimento do AS. .
2. infecção
Estudos recentes sugeriram que a incidência de EA pode estar relacionada com a infecção. A taxa de transporte de Klebsiella enterica pneumoniae e de títulos de anticorpos do tipo IgA contra a bactéria no soro foram considerados mais elevados nos doentes com AS do que nos controlos durante a fase activa do AS, e foram positivamente correlacionados com a actividade da doença.
3. outros
Foi descoberto que 60% dos
Os doentes com AS têm níveis de complemento séricos aumentados, a maioria dos casos tem factor reumatóide do tipo IgA, níveis séricos C4 e IgA significativamente mais elevados, e complexos imunitários circulantes no soro, mas a natureza antigénica não é determinada. Os fenómenos acima mencionados sugerem que os mecanismos imunitários estão envolvidos na patogénese da doença. Suspeita-se também de trauma, desordens endócrinas, metabólicas e reacções metabólicas como factores na patogénese da doença. Em conclusão, a causa da doença ainda não é conhecida e nenhuma teoria pode explicar completamente todas as manifestações do AS. É provável que a doença seja influenciada por factores ambientais (incluindo a infecção) com base em factores genéticos.
4. patologia
As alterações patológicas básicas nas fases iniciais da doença são lesões dos tendões e ligamentos nos pontos de fixação óssea. O início mais precoce ocorre geralmente na articulação sacroilíaca, e mais tarde podem ocorrer aderências articulares, anquilose fibrosa e óssea. As alterações histológicas são inflamação crónica da cápsula articular, tendões e ligamentos. A doença difere das alterações patológicas da artrite reumatóide na medida em que existe uma tendência para uma marcada calcificação dos tecidos interarticulares articulares e pars, ligamentos, discos intervertebrais e fibroses anulares. A inflamação sinovial é raramente associada a alterações erosivas e deformadoras extensivas.
Sacroiliitis é a marca patológica da espondilite anquilosante e é frequentemente uma das suas primeiras manifestações patológicas. Segue-se a erosão do osso e destruição da cartilagem, seguida de substituição progressiva por fibrocartilagem degeneradora e eventualmente anquilose óssea. O dano inicial na coluna vertebral é a formação de tecido de granulação na junção entre o anel fibroso do disco e a borda óssea vertebral. A camada exterior do anel fibroso pode eventualmente ser substituída por osso, formando um osteófito ligamentar, e uma maior progressão resultará na coluna vertebral semelhante ao bambu visto na radiografia. Outras lesões da coluna incluem osteoporose difusa, destruição do corpo vertebral adjacente à borda do disco, alterações do corpo vertebral quadrado e esclerose do disco intervertebral.
Apresentação clínica.
1. perfil clínico
Este grupo de perturbações começa como inflamação dos tendões, inflamação dos dedos ou inflamação oligo-articular e em alguns casos pode progredir para artrite sacroilíaca e espondilolistese. A inflamação da extremidade inicial do tendão ocorre no pé (fascite plantar e/ou osteocondrite do calcanhar e tendinite de Aquiles pode causar dor no calcanhar) e na tuberosidade tibial. A espondilite anquilosante é notável pela sua elevada incidência de mielite e sinovite do eixo médio, e em última análise leva à fibrose e à anquilose óssea avançada das articulações sacroilíacas e da coluna vertebral.
Embora todos os doentes com espondilite anquilosante tenham graus variáveis de envolvimento da articulação sacroilíaca, a fusão vertebral completa é pouco comum na prática clínica. As dores lombares inflamatórias devido a sacroiliíte são insidiosas, difíceis de localizar e sentem-se no fundo das nádegas. Inicialmente, a dor é frequentemente unilateral e intermitente, tornando-se gradualmente bilateral e persistente após alguns meses, e está também presente na região lombar inferior. Os sintomas típicos são fixação prolongada numa determinada posição ou agravamento ao acordar de manhã (“rigidez matinal”), que é melhorada por actividades somáticas ou banhos quentes. A tendinite, a principal característica das espondiloartropatias, é a inflamação originada nos ligamentos da articulação afectada ou na área onde a cápsula articular se liga ao osso, perto dos ligamentos articulares, e no osso sinovial, cartilaginoso e subcondral. A sinovite em espondiloartropatias está frequentemente associada a telangiectasias tendinosas clinicamente não detectadas e, pelo menos em algumas articulações, esta sinovite é apenas uma condição inflamatória secundária.
A pressão dolorosa extra-articular ou quase-articular do osso devido à inflamação da extremidade do tendão na junção das costelas torácicas, o processo esfenóide, a crista ilíaca, a tuberosidade ciática e o osso do calcanhar é uma característica precoce deste tipo de doença. Muito poucos pacientes não têm sintomas lombares ou têm sintomas lombares muito ligeiros, enquanto outros podem simplesmente queixar-se de rigidez lombar baixa, dores musculares e sensibilidade tendinosa. O frio ou a humidade podem exacerbar os sintomas e estes pacientes são muitas vezes mal diagnosticados como tendo síndrome de fibromialgia. No início da doença, alguns doentes podem também apresentar sintomas sistémicos ligeiros como anorexia, fadiga ou hipotermia, especialmente em doentes com um início de doença juvenil, onde estes sintomas são mais comuns. As terminações tendinosas da cartilagem costal e da caixa torácica, e as articulações transversais da caixa torácica, podem causar dores no peito que, por se agravarem com tosse ou espirros, podem facilmente ser mal diagnosticadas como sendo devidas a pleurisia.
A relação entre a incidência masculina e feminina é de 7:1 para 10:1. O início da doença é geralmente em homens com idades compreendidas entre os 15 e 30 anos, mas é raro em crianças e pessoas com mais de 40 anos de idade. Acredita-se que a espondilite anquilosante é uma doença que se observa principalmente nos homens, com o Hospital Geral do Exército de Libertação do Povo a relatar uma proporção de homens para mulheres de 10,6:1 na década de 1980. A ocupação e a gravidez não têm um efeito significativo na doença, e o papel das hormonas sexuais é incerto.
A idade média de início é de 26,8 anos nas mulheres, 6 anos mais tarde do que a idade média de início de 20,8 anos nos homens, como relatado pelo Peking Union Medical College Hospital. Outra característica da espondilite anquilosante nas mulheres é a artrite periférica, especialmente no joelho, que é mais frequente do que nos homens. Além disso, o envolvimento da sínfise púbica era mais comum nas mulheres do que nos homens. No entanto, o envolvimento da articulação medial é relativamente raro e suave, sendo por isso frequentemente mal diagnosticado como outras doenças reumáticas. Em termos de gravidade da doença, as mulheres são geralmente consideradas como tendo uma doença mais branda e um melhor prognóstico. A maioria dos pacientes tem um início insidioso, com sintomas precoces de dores intermitentes e maçadoras na parte superior das costas, ancas e ancas, com rigidez ou ciática. A dor começa de forma intermitente e é suave. À medida que a doença progride, pode tornar-se persistente ou mesmo mais grave ao longo de um período de meses ou anos. Por vezes a dor pode ocorrer mais acima nas costas, dentro e à volta da articulação do ombro, mas pouco depois podem aparecer sintomas lombares inferiores. Os pacientes sentem frequentemente que a dor é pior pela manhã e depois de um dia de trabalho, mas menos severa em outras alturas. Os sintomas pioram com o tempo frio e húmido e podem ser aliviados por preparações de ácido salicílico e calor local. Outros pacientes apresentam primeiro uma irite de origem desconhecida, e as manifestações típicas de espondilite anquilosante aparecem anos ou meses mais tarde, mais frequentemente em crianças do que em adultos. Ocasionalmente, a dor do calcanhar devido à fascite palmar ou tendinite de Aquiles pode ser um sintoma precoce. Os sintomas sistémicos incluem fadiga, mal-estar, anorexia, perda de peso e hipotermia. A espondilite anquilosante é uma doença sistémica com manifestações tanto artríticas como extra-articulares.
2. manifestações artríticas Qualquer articulação pode ser envolvida, mas as articulações vertebrais estão mais frequentemente envolvidas.
(1) A artrite sacroilíaca é o primeiro sintoma do envolvimento da articulação sacroilíaca na maioria dos pacientes, e pode também ser o primeiro sintoma de artrite espinal superior em alguns pacientes, manifestando-se como rigidez e dor lombar, irradiando frequentemente para uma ou ambas as nádegas, e ocasionalmente para as coxas, progredindo ainda mais para o aspecto dorsal do joelho, ou mesmo estendendo-se abaixo do joelho. A extensão dos membros inferiores e o sinal de elevação é geralmente negativo devido à inflamação local da articulação sacroilíaca. A dor pode ser induzida por pressão directa sobre a articulação doente ou pelo endireitamento do membro inferior afectado. A restrição do movimento lombar e o leve espasmo do músculo paravertebral da articulação sacroilíaca podem ocorrer precocemente no decurso da doença. A dor também pode ser desencadeada pela pressão dos dedos na sínfise púbica, crista ilíaca e tuberosidade ciática. A articulação sacroilíaca está simetricamente envolvida e a sínfise púbica também pode estar envolvida. O paciente pode ser fixado numa determinada posição.
(2) Artrite lombar: Embora as articulações sacroilíacas e lombares estejam envolvidas ao mesmo tempo, a maioria dos pacientes tem dores e desconforto nas costas e disfunções motoras causadas pela artropatia lombar. A dor começa difusamente nas costas e mais tarde torna-se mais concentrada na região lombar. Por vezes, pode desenvolver-se uma anquilose lombar grave, fazendo com que o doente tenha medo de se dobrar, de se levantar e de se virar, uma vez que estes movimentos podem causar dores graves. A anquilose espinal pode ser causada por espasmo dos músculos paravertebrais devido à osteoartrose na região lombar. Ao exame pode haver sensibilidade nas articulações da osteoartrose lombar, espasmo marcado dos músculos paravertebrais, endireitamento da coluna lombar, restrição do movimento e perda da curvatura fisiológica normal da região lombar.
(3) A artrite torácica é um desenvolvimento progressivo de espondilite ascendente, e as articulações torácicas também podem estar envolvidas. Nesta altura, o paciente tem dores na parte superior das costas, dores no peito e uma sensação de movimento restrito com expansão torácica. Alguns doentes desenvolvem estes sintomas no início da doença, mas a maioria só os desenvolve seis anos após o início da doença. A dor no peito está normalmente presente na inspiração. A restrição da expansão torácica deve-se principalmente ao envolvimento das articulações de cribriformes, das articulações do corpo do pé esterno-esternal, das articulações da cartilagem das costelas e costelas, e das articulações esternoclaviculares. A restrição da expansão torácica pode levar à dispneia, especialmente durante o exercício. As medições da função pulmonar não são notáveis na maioria dos pacientes, uma vez que o aumento da amplitude do movimento diafragmático compensa a expansão torácica restrita. A ternura pode ser induzida pela pressão dos dedos na articulação entre a haste do esterno e o corpo, a junção das costelas e cartilagem das costelas e todas as vértebras torácicas. À medida que a doença progride, podem ocorrer cifoses significativas e movimentos torácicos limitados.
(4) Artrite cervical: Alguns pacientes podem ter artrite cervical apenas como manifestação precoce, com desenvolvimento progressivo da doença, podem desenvolver cifose cervical grave ou convexidade lateral, culminando numa posição fixa de flexão frontal, flexão posterior, rotação e flexão lateral da cabeça, que pode ser parcial ou completamente restringida, com uma redução acentuada do alcance da visão espacial. A dor devida à patologia da coluna cervical pode ser limitada ao pescoço ou pode irradiar ao longo das estruturas paracervicais até à cabeça, com o início de espasmos graves dos músculos cervicais e eventualmente atrofia e dor radicular envolvendo a cabeça e os braços. Devido à anquilose e osteoporose de toda a coluna vertebral, podem facilmente ocorrer fracturas como resultado de trauma, particularmente no pescoço. No caso de uma fractura traumática do pescoço, a paraplegia pode resultar.
(5) Artrite periférica: mais de 1/3 dos pacientes podem ter envolvimento das articulações do ombro e da anca, o que agrava ainda mais as consequências incapacitantes para o paciente. A dor na articulação é frequentemente suave, enquanto a restrição do movimento articular é óbvia, por exemplo, a incapacidade de pentear o cabelo ou a dificuldade de agachamento. medida que a doença progride, pode ocorrer degeneração das cartilagens, fibrose das estruturas periarticulares e eventualmente anquilose articular. No início da doença, a limitação do movimento articular deve-se principalmente ao espasmo dos músculos que rodeiam a articulação. A contractura da anca e a flexão compensatória da articulação do joelho podem fazer com que o paciente fique numa posição curvada e flexionada para a frente, resultando numa posição de pato. O tórax achatado e o corcunda forte também podem resultar devido à extensa patologia da articulação espinal.
Nas fases avançadas da espondilite anquilosante, as articulações são indolores porque a inflamação desapareceu em grande parte, e a fixação espinal e a anquilose são as principais manifestações. A coluna cervical é fixada numa inclinação anterior, a coluna vertebral é cifótica, o tórax é frequentemente fixado num estado expiratório, a coluna lombar perdeu a sua curvatura fisiológica, as articulações da anca e do joelho são severamente flexionadas e contraídas, os olhos são fixados ao chão quando em pé e o peso do corpo é deslocado para a frente. Os indivíduos podem estar gravemente incapacitados, acamados e incapazes de cuidar de si próprios durante longos períodos de tempo.
3. manifestações extra-articulares
Existem muitas manifestações extra-articulares de espondilite anquilosante, que podem ser primárias, mas são na sua maioria secundárias. Num pequeno número de doentes, estas manifestações podem ocorrer meses a anos antes da espondilite. Em alguns casos, manifestações extra-articulares podem sobrepor-se a outras doenças, por exemplo, aortite, que pode ocorrer tanto na espondilite anquilosante como na síndrome de Ritter, pelo que a espondilite anquilosante pode sobrepor-se à síndrome de Ritter; a dor no calcanhar é uma característica comum da artrite psoriásica, síndrome de Ritter e espondilite anquilosante, e os três pacientes têm uma elevada taxa de positividade HLA-B27, o que sugere que as três doenças podem sobrepor-se umas às outras. sobreposição.
(1) As autópsias de lesão cardíaca revelaram que cerca de 1/4 dos doentes apresentavam uma anomalia na raiz da aorta ascendente. No entanto, a insuficiência da válvula aórtica devido à inflamação da aorta e da válvula aórtica é observada em doentes com um longo curso de doença, artrite periférica e sintomas sistémicos significativos (febre e anemia), pelo que apenas 5% dos doentes têm sintomas clínicos cardíacos e a maioria não tem sintomas conscientes e apenas um tónus diastólico fraco pode ser ouvido na segunda região auscultatória da válvula aórtica na borda esternal esquerda ao exame. Clinicamente, a insuficiência da válvula aórtica, o alargamento cardíaco e as anomalias de condução são mais comuns. Ocasionalmente, pode ocorrer um bloqueio atrioventricular completo ou um episódio de Síndrome A. A angina de peito pode desenvolver-se à medida que a doença progride e a insuficiência cardíaca congestiva pode também desenvolver-se mais tarde no decurso da doença. Para além da aortite, a espondilite anquilosante pode ser complicada por pericardite, miocardite e poliarterite nodosa.
(2) Lesões pulmonares: Como os movimentos diafragmáticos compensam a função respiratória, a dispneia raramente ocorre, embora a expansão torácica seja limitada durante a inspiração, e alguns pacientes podem desenvolver tosse, expectoração, dispneia e hemoptise vários anos após o início dos sintomas articulares. As radiografias pulmonares mostram sombras densas e irregulares nos campos superiores de ambos os pulmões, alguns doentes podem ter fibrose, outros podem ter cavitação e parasitas Aspergillus. A cultura do Sputum pode revelar Aspergillus e pode ser acompanhada pela formação de micetoma. Em fases avançadas, o paciente tem uma expansão torácica limitada e uma acentuada diminuição da capacidade pulmonar.
(3) A irite recorrente pode estar presente em cerca de l/4 dos doentes e é mais provável que ocorra quanto mais longo for o curso da doença. A irite é uma uveíte anterior não granulomatosa e é geralmente unilateral. As lesões oculares estão relacionadas com a gravidade e actividade da espondilite e são mais frequentemente observadas em doentes com artrite periférica ou um historial anterior de infecção do tracto urinário, que, se não for tratada, pode levar a glaucoma ou cegueira. Os sintomas oculares podem preceder os sintomas articulares em alguns pacientes.
(4) Lesões neurológicas: A espondilite anquilosante pode causar muitas complicações neurológicas, tais como a luxação atlantoaxial espontânea, que se manifesta como dor grave no pescoço, irradiando frequentemente para a região temporal, occipital ou retro-orbital. O colapso vertebral, fracturas vertebrais e mesmo a compressão da medula espinal resultando em paraplegia também pode ocorrer como resultado de trauma. Quando a cauda equina da medula espinal é comprimida, pode ocorrer incontinência urinária, impotência, dormência perineal e reflexos enfraquecidos do tendão de Aquiles.
(5) Lesões urinárias: a amiloidose pode ocorrer nos rins, com uma incidência semelhante à artrite reumatóide, e a proteinúria pode ocorrer. Um pequeno número de doentes pode morrer de uremia. A incidência de prostatites é também mais elevada do que a da população em geral.
4. sinais especiais
(1) Testes que reflectem inflamação e danos na articulação sacroilíaca: por exemplo, um teste positivo “4”, um teste positivo de separação da articulação sacroilíaca ou um teste positivo de compressão da articulação sacroilíaca.
(2) Sinais de movimento espinal restrito: por exemplo, teste Schober positivo, flexão lateral restrita, teste de parede occipital positivo.
A capacidade de tocar o chão com os dedos quando o joelho está completamente estendido sozinho não pode ser utilizada para avaliar a mobilidade espinal, uma vez que uma boa função da anca pode compensar a limitação significativa do movimento lombar, e o teste Schober é um reflexo mais preciso do grau de limitação do movimento de flexão lombar anterior. À medida que a doença progride, a convexidade lombar anterior é progressivamente perdida.
A pressão directa sobre a articulação sacroilíaca inflamada causa frequentemente dor, que por vezes também pode ser causada pela compressão das asas ilíacas de ambos os lados do doente na posição supina; flexão máxima da anca de um lado com rapto máximo da outra anca (teste de Gaenslen, Fig. 5); flexão máxima, rapto e rotação externa da anca (teste de 4 vias ou teste de Patrick); compressão da pélvis do doente na posição lateral; ou compressão da pélvis; ou compressão directa do sacro na posição prona. Alguns doentes podem não ter nenhum destes sinais, em parte porque a articulação sacroilíaca está rodeada por ligamentos fortes e firmes e tem muito pouco movimento, e em parte porque nas fases avançadas da doença a inflamação foi substituída por uma anquilose fibrosa ou óssea.
(3) A diferença entre inspiração profunda e expiração profunda na extremidade do tórax plano da 4ª costela é inferior a 2,5 cm.
Complicações.
(1) Quando as articulações sacroilíacas e lombares estão envolvidas ao mesmo tempo, o espasmo dos músculos paravertebrais é significativo, a coluna lombar endireita-se, o movimento é restrito, e a curvatura fisiológica normal da região lombar desaparece. Quando as articulações vertebrais torácicas também estão envolvidas, a expansão restrita do tórax pode causar dificuldades respiratórias. Uma cifose cervical grave ou escoliose pode levar a paraplegia no caso de uma fractura traumática do pescoço. Em fases avançadas da espondilite anquilosante, os pacientes individuais podem ficar gravemente incapacitados.
2. em casos graves de doença cardíaca, a válvula aórtica pode ser fechada, o coração dilatado e podem ocorrer anomalias de condução. Aortite pode ser complicada por pericardite, miocardite e poliarterite nodosa. No caso de lesões pulmonares, alguns doentes podem desenvolver fibrose e outros desenvolver cavitação com parasitas Aspergillus. A artrite periférica ou um historial de infecções urinárias anteriores pode causar glaucoma ou cegueira se não for tratada. A espondilite anquilosante pode causar muitas complicações neurológicas, tais como a luxação atlantoaxial espontânea, que se apresenta como uma dor grave no pescoço, muitas vezes irradiando para as regiões temporal, occipital ou retro-orbital. Lesões urinárias Os rins podem desenvolver amiloidose com proteinúria. Um pequeno número de doentes pode morrer de uremia.
Testes laboratoriais.
Hemograma e sedimentação de rotina. O trabalho de sangue pode ser aproximadamente normal, com alguns doentes a apresentarem anemia hipocrómica ortopédica e leucocitose. A maioria dos pacientes tem um rápido aumento da sedimentação na fase inicial ou activa e uma sedimentação normal na fase posterior. Uma rápida taxa de sedimentação pode ser útil no diagnóstico de doentes com resultados clínicos e radiográficos suspeitos. Rotina da urina Quando a amiloidose ocorre nos rins, a proteinúria pode estar presente.
1. testes bioquímicos ao sangue
Não existem testes de diagnóstico ou testes específicos para espondilite anquilosante. As análises ao sangue podem incluir um ligeiro aumento dos glóbulos brancos e plaquetas e uma ligeira anemia ortocitária ortocrómica em 15% dos doentes. 75% ou mais dos doentes têm um aumento da taxa de sedimentação eritrocitária e um aumento da proteína C reactiva na fase aguda ou naqueles com uma resposta inflamatória grave.
2. exame imunológico
A taxa de positividade do factor reumatóide não é elevada. A IgA do soro pode ser ligeiramente a moderadamente elevada e está associada à actividade do AS. A IgG e a IgM podem ser elevadas em doentes com envolvimento da articulação periférica. Os testes de tipagem HLA são positivos para HLA-B27 em cerca de 90% dos pacientes.
3. exame microbiológico A taxa de detecção de Klebsiella pneumoniae fecal é mais elevada em pacientes com SA do que em indivíduos normais.
4.HLA-B27 teste
O teste HLA-B27 é útil no diagnóstico de espondilite anquilosante, mas na grande maioria dos pacientes o diagnóstico só pode ser feito pela história, sinais e raios-X. Embora o teste tenha uma elevada sensibilidade de diagnóstico para algumas raças, não é utilizado como teste de rotina ou como teste de rastreio para diagnóstico e exclusão de diagnóstico em doentes com espondilite anquilosante com dores lombares baixas, e a sua utilização clínica depende em grande parte do contexto do teste.
Outros testes complementares.
1. raios-x para espondilite anquilosante
(1) Alterações da articulação sacroilíaca: Esta é a principal base para o diagnóstico da doença. Pode argumentar-se que uma radiografia normal da articulação sacroilíaca pode quase excluir o diagnóstico da doença. As alterações radiográficas precoces na articulação sacroilíaca são mais características e mais fáceis de identificar do que na coluna lombar. Em geral, a articulação sacroilíaca pode ter três fases de alterações.
(i) Fase inicial: as margens articulares são borradas e ligeiramente densas, e o espaço articular é ampliado.
(2) Fase intermédia: estreitamento do espaço articular, intercalado com erosão óssea e hiperplasia densa nas margens da articulação, com uma aparência denteada.
(iii) Fase tardia: o espaço articular desaparece, com trabéculas ósseas de passagem e uma fusão óssea.
No entanto, alguns estudiosos ainda seguem os critérios radiológicos de Nova Iorque de 1966 e classificam a artrite sacroilíaca em espondilite anquilosante em cinco graus: grau 0 como normal; grau I como suspeito; grau II como ligeiramente anormal; grau III como marcadamente anormal; e grau IV como severamente anormal com anquilose completa da articulação.
(2) Alterações da coluna vertebral: lesões que progrediram para fases intermédias ou tardias podem ser vistas como.
① formação de osteófitos ligamentares (ou seja, ossificação do anel fibroso do disco intervertebral) ou mesmo uma fusão da coluna vertebral em forma de bambu (Fig. 6).
(ii) Vértebras quadradas.
(iii) Osteoporose generalizada.
④Erosion, estenose e anquilose óssea das articulações sinoviais.
⑤ ossificação dos ligamentos paravertebrais, sendo a ossificação do ligamentum flavum, ligamentos interespinhosos e anéis fibrosos intervertebrais os mais comuns (fase tardia com uma coluna tipo bambu).
(6) Deformidades da coluna vertebral, incluindo: perda de convexidade anterior ou retroversão das vértebras lombares e cervicais; retroversão fisiológica aumentada das vértebras torácicas, com deformidade do corcunda a ocorrer principalmente nos segmentos lombares e torácicos inferiores.
(7) Fracturas de fadiga dos discos intervertebrais, arcos vertebrais e corpos vertebrais e subluxação atlanto-axial.
(3) Alterações da articulação da anca e do joelho: as articulações da anca são frequentemente envolvidas bilateralmente, com osteoporose precoce, estreitamento do foramina e distensão da cápsula articular; na fase intermédia, estreitamento do espaço articular, são observadas alterações císticas dos bordos articulares ou osteófitos no bordo exterior do acetábulo e no bordo da cabeça femoral (formação de redundância ligamentar); na fase tardia, o espaço articular desaparece, com trabéculas ósseas a passar e a articulação é óssea e anquilosada.
(4) Alterações nos pontos de fixação dos tendões: na sua maioria bilaterais, com infiltração óssea densa e erosão superficial observada nas fases iniciais e formação de redundância ligamentar (osteoporose e irregularidade marginal) observada nas fases tardias.
Os raios X do AS primário e espondilite concomitante secundária a doença inflamatória intestinal, síndrome de Reiter e artrite psoriásica são semelhantes, mas esta última distingue-se por artrite sacroilíaca assimétrica com lesões de salto irregular da coluna vertebral.
Outras manifestações radiográficas das articulações extra-espinhais incluem lesões osteoporóticas, lesões destrutivas da articulação do ombro ligeiramente erosivas, estreitamento do espaço articular, destruição da superfície articular e finalmente anquilose óssea. A osteite e a osteocondrite podem ser vistas na fixação de ligamentos, tendões e bursas, mais frequentemente no osso do calcanhar, tuberosidade ciática e crista ilíaca. Alterações radiográficas semelhantes podem ocorrer noutras articulações periféricas.
Se as primeiras radiografias forem negativas, podem ser utilizados radionuclídeos, TAC e ressonância magnética para detectar lesões iniciais simétricas da articulação sacroilíaca. É importante notar, no entanto, que uma simples radiografia anterior posterior é normalmente suficiente para diagnosticar a doença.
2. TC, MRI e imagem em espondilite anquilosante
Os raios-X são fáceis de diagnosticar nos casos mais típicos de artrite sacroilíaca, mas são mais difíceis de diagnosticar nas fases iniciais da artrite sacroilíaca e podem ser facilmente perdidos. A TC ou RM da articulação sacroilíaca é altamente sensível e pode detectar lesões articulares sacroilíacas numa fase precoce; a TC pode mostrar o espaço articular sacroilíaco e o osso de superfície articular mais satisfatoriamente e detectar pequenas erosões ósseas articulares de superfície e alterações císticas subcondral que não podem ser mostradas no raio-X. A RM proporciona a visualização directa da cartilagem articular e é superior à TC para a detecção precoce de alterações da cartilagem na articulação sacroilíaca e para a estimativa e avaliação do resultado da artrite sacroilíaca. As tomografias por emissão (ECT) de radionuclídeos carecem de especificidade, especialmente as tomografias com difosfato de 99mTc-metileno (99mTc-MDP), onde os radionuclídeos estão concentrados não especificamente perto da articulação sacroilíaca, o que pode facilmente causar falsos positivos, e por isso têm pouco significado diagnóstico para a artrite sacroilíaca. No entanto, foi sugerido que a tomografia computorizada por emissão única de fótons (SPECT) também pode ser útil no diagnóstico do AS. Os vertebrogramas são indicados em pacientes com défices neurológicos nos membros inferiores e ajudam na descompressão completa no momento da cirurgia.
Diagnóstico.
1. características históricas Com base na história, a espondilose inflamatória deve ser considerada quando estão presentes as seguintes manifestações.
(1) Desconforto lombar vagamente presente.
(2) Idade <40 anos.
(3) Persiste há mais de 3 meses.
(4) Rigidez no início da manhã.
(5) Os sintomas melhoram com a actividade.
Com os antecedentes e sinais de artrite sacroilíaca na radiografia, o diagnóstico de espondilose é confirmado; a exclusão adicional de psoríase, doença inflamatória intestinal ou síndrome de Reiter permite o diagnóstico de AS primário, em vez de esperar que a coluna vertebral seja claramente anquilosada para fazer um diagnóstico definitivo.
2. critérios comuns de diagnóstico clínico para AS
(1) Critérios de Roma (1963).
(1) Dores lombares baixas e rigidez lombar durante mais de 3 meses, não aliviadas pelo repouso.
(ii) Dor e rigidez no peito.
(iii) Movimento restrito da coluna lombar.
④Limited movimento da expansão torácica.
⑤ História, fenómeno ou sequela de irite.
A presença de artrite sacroilíaca bilateral mais um dos critérios clínicos acima referidos é considerada como sendo a presença de espondilite anquilosante.
(2) Critérios de Nova Iorque (revisto em 1984).
(i) Restrição do movimento da coluna lombar em todas as áreas (flexão anterior, extensão posterior, flexão lateral).
(②The segmento toracolombar ou coluna lombar tem sido doloroso no passado e ainda é doloroso.
(iii) Mobilidade de expansão torácica igual ou inferior a 2,5 cm, medida no 4º espaço intercostal.
Definida espondilolistese estabelecida: 3 a 4 graus de artrite sacroilíaca bilateral mais pelo menos um indicador clínico; 3 a 4 graus de artrite sacroilíaca unilateral ou 2 graus de artrite sacroilíaca bilateral mais o 1º ou 2º e 3º indicadores clínicos.
Possível espondilite estabelecida: apenas 3 a 4 graus de artrite sacroilíaca bilateral sem indicadores clínicos.
Ambos os critérios de diagnóstico enfatizam a importância da dor lombar, movimento lombar restrito, dores no peito, movimento torácico restrito e artrite sacroilíaca no diagnóstico, e ao dominar estes pontos, a doença não é difícil de diagnosticar. Os jovens que apresentam rigidez lombar e dores lombares baixas que não são aliviadas pelo repouso devem ser suspeitos de terem esta doença, e uma radiografia pélvica positiva de alta qualidade deve ser tomada prontamente. Muitos estudiosos acreditam que a presença de dores lombares baixas mais artrite sacroilíaca bilateral (achados de raios X) é suficiente para diagnosticar esta doença.
Diagnóstico diferencial.
1. tensão da articulação lombossacral
A tensão lombossacral crónica é uma dor lombar persistente e difusa, mais severa na região lombossacral, sem restrição do movimento da coluna vertebral e sem alterações específicas na radiografia. Na tensão lombossacral aguda, a dor é agravada pela actividade e pode ser aliviada após repouso.
2. osteoartrose
Ocorre frequentemente nos idosos e caracteriza-se pela degeneração dos ossos e cartilagem e engrossamento das membranas sinoviais, mais frequentemente na coluna vertebral e articulações do joelho que suportam peso. Se a coluna vertebral estiver envolvida, a dor lombar crónica é o principal sintoma, que é facilmente confundido com o AS.
3. a doença de Forestier
Na doença de Forestier (anquilose relacionada com a idade com hipertrofia óssea), a coluna vertebral também forma uma contínua redundância óssea, semelhante às alterações semelhantes ao bambu na coluna vertebral do AS, mas as articulações sacroilíacas são normais e as pequenas articulações intervertebrais não são invadidas.
4. espondilite tuberculosa
Os sintomas clínicos são semelhantes aos do AS, mas podem ser diferenciados por exame de raio-X. Na espondilite tuberculosa, as margens vertebrais são desfocadas, o espaço intervertebral é estreitado, a cunha anterior é moldada, não há calcificação ligamentar, por vezes há uma sombra de um abcesso tuberculoso paravertebral, e as articulações sacroilíacas são unilateralmente envolvidas.
5. artrite reumatóide
Foi estabelecido que AS não é um tipo específico de artrite reumatóide (AR) e que existem muitas diferenças entre as duas; a AR é mais comum nas mulheres e normalmente afecta primeiro as pequenas articulações das mãos e dos pés e é bilateralmente simétrica.
6. artropatia enteropática
A espondilite pode ocorrer em colite ulcerosa, enterocolite restritiva ou distúrbios do metabolismo de gordura de origem intestinal (doença de Whipple), e as articulações e alterações radiográficas envolvidas na artropatia enteropática são semelhantes às do AS e não são facilmente diferenciadas. Ulceração da mucosa do cólon, edema e diarreia sanguinolenta na colite ulcerosa; dor abdominal, distúrbios nutricionais e formação de fístulas na enterocolite restritiva; esteatorreia e desperdício agudo na doença de Whipple contribuem todos para o diagnóstico da doença primária. A positividade HLA-B27 é baixa em doentes com artropatia enteropática, e a IgG é aumentada no fluido de lavagem intestinal em doentes com doença de Crohn, enquanto a IgG é essencialmente normal no fluido de lavagem intestinal em doentes com AS.
7. síndrome de Reiter e artrite psoriásica
A espondilolistese e a artrite sacroilíaca podem ocorrer em ambas as doenças, mas a espondilolistese ocorre geralmente mais tarde e é mais suave, com menos calcificação dos tecidos paravertebrais e um tipo predominantemente não marginal de osteófitos ligamentares (calcificação dos tecidos fibrosos fora do anel fibroso), formando pontes ósseas parciais entre duas vértebras adjacentes, ao contrário da coluna vertebral tipo bambu do AS; a artrite sacroilíaca é geralmente assimétrica unilateral ou bilateral, e a artropatia sinovial é rara, sem osteoporose generalizada. Além disso, a síndrome de Reiter tem conjuntivite, uretrite, mucosas e danos cutâneos; a artrite psoriásica tem danos psoriásicos cutâneos para a diferenciar.
Prognóstico.
A evolução do curso da espondilite anquilosante varia muito e caracteriza-se pela alternância de remissões espontâneas e exacerbações; o prognóstico é geralmente bom e auto-limitante. Uma minoria de doentes sofre de perda óssea rápida e desenvolve deficiências graves desde cedo, com envolvimento da anca e anquilose completa da coluna cervical.
A sobrevivência dos pacientes com formas leves não é diferente da da população em geral. Contudo, fracturas concomitantes da coluna vertebral, envolvimento cardiovascular, amiloidose renal, e outras complicações graves podem encurtar a sobrevivência em alguns pacientes. A perda da função ocorre na maioria dos pacientes nos primeiros 10 anos de início da doença e está associada a artrite periférica, alterações radiográficas na coluna vertebral e uma “espinha de bambu”. Em doentes com uma duração de doença superior a 20 anos, 80% dos doentes ainda têm dor e rigidez, e mais de 60% necessitam de medicação. Aproximadamente 85% dos pacientes têm um bom prognóstico e são capazes de cuidar de si próprios com tratamento cirúrgico, mesmo que desenvolvam deformidades graves ou fiquem incapacitados. Um pequeno número de doentes está em risco de morrer de insuficiência cardíaca, uremia e fracturas cervicais complicadas por paraplegia.
Prevenção.
O AS tem uma base genética e ainda é difícil controlar a relação entre o HLA-B27 e o corpo humano. A patogénese do AS devido à infecção também ainda está a ser estudada, enquanto a medicina chinesa acredita que o início da espondilite anquilosante se deve a deficiências congénitas na dotação ou desordens adquiridas de regulação, indiscrição na sala, medo, depressão e raiva, e desordens pós doença, resultando em deficiência do fígado e dos rins, combinada com vento, frio e humidade, pelo que se deve prestar atenção a Por conseguinte, devemos prestar atenção aos seguintes aspectos.
1. fortalecer o exercício físico, viver uma vida razoável e manter um humor feliz para melhorar a função imunitária do corpo.
2. evitar o ataque do vento, frio e humidade, e prevenir constipações e infecções.
3. deixar de fumar e beber e manter uma postura e mobilidade normais.