Após a gravidez, verificam-se três alterações significativas no organismo relacionadas com o sistema circulatório: em primeiro lugar, um aumento do volume de sangue circulante, em segundo lugar, um aumento da carga sobre o coração e, em terceiro lugar, um aumento da capacidade de coagulação do sangue. Por conseguinte, para as mulheres grávidas que têm válvulas mecânicas artificiais implantadas no coração ou que sofrem de trombose venosa profunda, a terapêutica anticoagulante durante este período é particularmente importante. Uma anticoagulação incorrecta pode conduzir a um aborto espontâneo do feto ou à morte da mãe e do filho. Os efeitos da terapia anticoagulante na gravidez e no parto reflectem-se principalmente em três aspectos. 1, a patogenicidade dos anticoagulantes no feto; 2, hemorragia placentária causada pela terapia anticoagulante, incluindo hemorragia placentária múltipla minúscula ou hemorragia no decurso da gravidez e hemorragia durante o parto; 3, o efeito dos anticoagulantes no sistema de coagulação fetal. A questão da gravidez e do parto em pacientes submetidas a terapia anticoagulante com a aplicação de varfarina é complexa. Existem dois tipos de anticoagulantes disponíveis para uso clínico, nomeadamente os antagonistas da vitamina K e a heparina. Os antagonistas da vitamina K habitualmente utilizados incluem a varfarina (cumarina benzil-cetona) e a neoanticoagulação (cumarina vinblastina). A varfarina é um fármaco sintético e é a mais utilizada das cumarinas. Existem dois tipos de heparina: a heparina normal e a heparina de baixo peso molecular. A heparina normal tem uma semi-vida curta e o seu efeito anticoagulante pode ser neutralizado pela proteína de peixe e é barata. A heparina de baixo peso molecular tem uma semi-vida longa e um melhor efeito anticoagulante, mas o seu efeito não pode ser neutralizado pela proteína de fischer e é cara. As características da heparina são as seguintes: 1. peso molecular elevado, tanto a heparina normal como a heparina de baixo peso molecular não atravessam a barreira placentária, pelo que não têm qualquer efeito sobre o feto; 2. podem provocar osteoporose recuperável, alopécia ou trombocitopenia induzida pela heparina; 3. existe alguma discordância quanto à eficácia da heparina na prevenção da trombose em válvulas mecânicas, ou seja, a sua eficácia ainda não foi totalmente estabelecida. A FDA (Federal Food and Drug Administration) dos EUA emitiu advertências especiais e pediu cautela quanto ao uso de heparina de baixo peso molecular para anticoagulação em pacientes com válvulas mecânicas. Nas suas directrizes, a American Heart Association recomenda que, em mulheres grávidas com válvulas mecânicas protésicas tratadas com heparina em vez de varfarina, a heparina regular deve ser administrada por via intravenosa ou subcutânea e o tempo de protrombina parcialmente ativado (aPTT) da doente deve ser mantido no dobro do valor de controlo. Se for utilizada heparina de baixo peso molecular, esta deve ser injectada por via subcutânea uma vez de 12 em 12 horas, devendo os níveis de fator anticoagulante Xa (anti?Xa em inglês) variar entre 0,7 U/ml e 1,2 U/ml 4 horas após a administração. A varfarina caracteriza-se pelas seguintes características: 1. pequeno peso molecular, o que lhe permite atravessar a barreira placentária; 2. pode provocar malformações fetais, principalmente displasia esquelética da linha média da região maxilofacial, como fenda labial, fenda palatina e ponte nasal colapsada A malformação é uma das mais comuns, ocorrendo dentro de 3 meses após o início da gravidez, a fase de formação do feto. A probabilidade de aparecimento da malformação é de cerca de 6 por cento e está relacionada com a dose de varfarina. A incidência não é elevada se a dose for inferior a 5 mg por dia. Os chineses, na sua maioria, tomam menos do que esta dose. 3. pode provocar hemorragias internas no feto, especialmente após o nascimento. Independentemente do tipo de anticoagulante, a sua utilização durante a gravidez tem o potencial de causar hemorragia placentária. Pensa-se que a principal causa de aborto espontâneo em mulheres grávidas sob terapêutica anticoagulante é a hemorragia placentária. Clinicamente, existem três opções para a terapia anticoagulante em mulheres grávidas com válvulas mecânicas protéticas. A primeira é a anticoagulação com heparina de baixo peso molecular da sexta à décima segunda semana de gravidez, seguida de uma mudança para varfarina. A segunda é a anticoagulação completa com heparina. A terceira é a anticoagulação com varfarina durante toda a gravidez. O sistema de produção de factores de coagulação no fígado fetal é imaturo, existem poucos factores de coagulação dependentes da vitamina K no sangue e o metabolismo da varfarina pelo fígado fetal é lento. Além disso, durante o parto, os efeitos de compressão e traumáticos do canal de parto e mesmo da pinça sobre a cabeça do feto podem provocar pequenos focos de hemorragia intracraniana no feto. Uma dose terapêutica de varfarina na mãe pode então causar uma sobredosagem de varfarina no feto, resultando em hemorragia intracraniana fetal pós-natal. Por conseguinte, a anticoagulação com heparina deve ser substituída pela varfarina uma a duas semanas antes do parto, de modo a que os efeitos da varfarina sejam eliminados tanto na mãe como no feto. A cesariana deve ser geralmente escolhida para reduzir o traumatismo da cabeça do feto. A utilização de fórceps é proibida. A anestesia epidural deve ser evitada em favor da anestesia geral para prevenir um possível hematoma intralesional causado pela anestesia lombar, que pode levar à paraplegia. A anticoagulação com varfarina deve ser iniciada imediatamente após a cirurgia. A varfarina não passa essencialmente para o leite materno, pelo que a amamentação é segura após o parto. A gravidez e o parto em mulheres com próteses de válvulas cardíacas mecânicas são uma grande preocupação para o bem-estar da mãe e do bebé. Se a gravidez e o parto estiverem planeados, tente evitar este problema utilizando uma válvula bioprotésica na altura da cirurgia de substituição da válvula. A gravidez não acelera o processo de destruição da válvula bioprotésica. Os doentes com fibrilhação auricular continuam a necessitar de anticoagulação com varfarina, mesmo com uma válvula biológica. Se for necessário utilizar uma válvula mecânica, deve ser escolhida uma válvula mecânica bileaflet hemodinamicamente eficaz. As pacientes que já possuem uma válvula mecânica devem sempre consultar um profissional médico antes de engravidar para entender o processo, estar ciente dos riscos e procurar a opção mais adequada à situação específica da paciente. Se optar por tomar varfarina, é melhor limitar a dose a menos de 5 mg por dia e adicionar aspirina, se necessário. Este assunto comporta, de facto, alguns riscos, tanto para a mãe como para o feto. Por favor, leve-o a sério.