Tratamento minimamente invasivo do cancro da próstata do cancro do rim —- onde é a estrada
Nos últimos 50 anos, a incidência de carcinoma de pequenas células renais, ou seja, cancro renal com menos de 100px de diâmetro, aumentou num factor de 1 devido aos avanços na tecnologia de imagem, e a sua taxa de incidência no cancro renal total aumentou anualmente, sendo benigno 20% dos tumores renais com menos de 100px de diâmetro [1]. Ao mesmo tempo, a incidência de doença metabólica sistémica aumentou significativamente em resposta à redução da função renal após a ressecção do tumor renal, e há um interesse crescente na cirurgia de preservação do rim. Particularmente nos idosos, onde os riscos perioperatórios são mais elevados, procedimentos ablativos minimamente invasivos como a crioterapia ou a ablação por radiofrequência podem ser uma opção.
O objectivo do tratamento minimamente invasivo do cancro renal é preservar tanto quanto possível o tecido renal normal e minimizar as complicações. A ablação por radiofrequência e crioterapia são as modalidades mais estudadas [2] e estas duas técnicas de tratamento minimamente invasivas são discutidas neste artigo.
Em 1997, Zlotta et al [3] relataram pela primeira vez o tratamento de tumores renais periféricos com ablação percutânea por radiofrequência uma semana antes da nefrectomia radical, seguido de um estudo em ensaios com animais em 1999. No mesmo ano, McGovern et al [4] realizaram com sucesso a ablação por radiofrequência sob orientação de ultra-sons num paciente com um tumor renal que recusou a cirurgia. A maioria dos investigadores tem utilizado a ablação por radiofrequência como procedimento paliativo para pacientes com cancro renal inoperáveis ou intolerantes à cirurgia, ou que recusam a cirurgia.
As directrizes NCCN 2011 para o tratamento do cancro renal declaram que a vigilância activa ou ablação pode ser uma opção para tumores renais de fase T1 que não toleram cirurgia, e que o risco de recorrência local do tumor após a ablação térmica é mais elevado do que o da cirurgia convencional. E nas directrizes da UEA de 2011 para o tratamento do cancro renal, técnicas de ablação percutânea minimamente invasivas, como prova de categoria 2b para o tratamento de tumores renais. As suas vantagens incluem a redução das complicações perioperatórias, a não necessidade de hospitalização, e a capacidade de reduzir o risco de cirurgia em pacientes de alto risco. As indicações são pacientes pequenos, idosos com doenças ocasionais da cortical renal, pacientes com elevada susceptibilidade a tumores, tumores renais bilaterais, e pacientes em risco de insuficiência renal após cirurgia renal isolada. As contra-indicações absolutas incluem perturbações de coagulação, doentes críticos, etc.
Informação Técnica
O princípio da ablação por radiofrequência utiliza corrente alternada de alta frequência com uma frequência de 460-500 KHz para destruir células tumorais através de um gerador de radiofrequência de 150-200 W e um eléctrodo de ablação por radiofrequência em forma de agulha ligado ao mesmo, que é inserido no tecido alvo e gera calor na ponta traseira. Um eléctrodo de dispersão é aplicado na coxa do paciente para formar um circuito de corrente com o eléctrodo de ablação. As células em tecido vivo morrem em minutos a 49°C. Acima de 60°C, a desnaturação da proteína celular, a perda da função enzimática, a lise da membrana celular e a destruição citoplasmática levam à morte irreversível. Existem eléctrodos monopolares e multipolares. A gama de tumores tratados de uma vez com uma agulha monopolar de ablação RF é pequena, enquanto a agulha multipolar de eléctrodos expande-se para uma forma de guarda-chuva, forma oval, etc., aumentando a gama de tratamento. A praticidade da ablação percutânea por radiofrequência sob a orientação de equipamento de imagem é forte, e também é viável tratar pessoas com funções renais deficientes.
2.The princípio da crioablação A crioablação é o primeiro método de tratamento de temperatura em aplicação clínica e é amplamente utilizado. O azoto líquido ou gás argon reduz rapidamente a temperatura local para -20 ℃ ou abaixo, causando desnaturação celular, desintegração e morte através de três processos: hipotermia, congelação e descongelamento térmico. Os mecanismos de crioablação incluem: (1) a temperatura dentro do tecido cai para -50~-60 ℃, e os cristais de gelo formados dentro das células podem levar directamente à morte celular através de danos mecânicos; (2) os cristais de gelo formados dentro do espaço intercelular
cristais, para que o fluido extracelular seja concentrado, as células são desidratadas e amassadas; (3) a concentração electrolítica do fluido intracelular aumenta e a actividade das enzimas diminui, provocando danos citotóxicos; (4) após o congelamento dos tecidos, pequenos vasos sanguíneos contraem-se, os capilares são rapidamente ocluídos, a microcirculação pára e as células morrem devido à isquemia (5) após a criopreservação, as células são fragmentadas e os antigénios tumorais são libertados, desencadeando respostas imunitárias subsequentes. Como as margens do tumor tendem a permanecer, é muitas vezes necessário congelar mais de 1 cm de tecido normal à sua volta para evitar que as células tumorais permaneçam. Vários procedimentos de congelação e descongelação são mais eficazes do que uma única sessão de crioterapia.
Localização radiográfica
Não existem ensaios clínicos importantes que comparem a utilização de ultra-sons, TAC e RM para ablação, cada um tendo as suas próprias vantagens e desvantagens. O ultra-som tem a vantagem de monitorizar o tumor em tempo real, mas é mais dependente do operador e está sujeito a mais factores de interferência, tais como o grande tamanho do paciente e a distensão intestinal. A TC está menos sujeita a interferência, mas a qualidade da imagem pode estar comprometida. A TC melhorada permite a diferenciação de tumores necróticos coagulados do tecido normal, enquanto a RM utiliza tecido mole como contraste e localiza o tumor com diferentes sequências de imagens. Imagens rápidas ponderadas em T1 de sequências T2 permitem não só a localização em tempo real, mas também a monitorização em tempo real da eficácia do procedimento de ablação.
Para o tratamento de crioablação, devido à diferença de temperatura em vários pontos dentro do tumor, a área de congelação deve incluir 5 mm de tecido renal normal fora do tumor a fim de assegurar margens adequadas. Como os cristais de gelo podem produzir sombras acústicas após a congelação, o ultra-som não pode clarificar os seus limites, e com a ajuda da TC podem ser evitadas lesões noutros lados do tecido, enquanto a RM pode ver esta banda de redução de densidade através da mudança de sinal ponderada em T1 e clarificar as margens pós-ablação O procedimento
Opções cirúrgicas
Tanto a ablação por radiofrequência como a crioterapia podem ser realizadas de forma percutânea ou laparoscópica. No passado, a ablação por radiofrequência era principalmente realizada percutaneamente, enquanto que a crioterapia era principalmente realizada neste último. Com os avanços na microtubulação, a crioterapia está gradualmente a ser convertida para uma abordagem percutânea. Em geral, os tumores no flanco ventral do rim não são adequados para a abordagem percutânea, mas isto não é uma contra-indicação para a decisão.
Finley [5] comparou a eficácia da crioterapia percutânea e laparoscópica para o cancro renal e mostrou que tanto o tempo operatório como o tempo de hospitalização foram prolongados neste último em comparação com a abordagem percutânea. A abordagem percutânea envolve menos sondas, anestesia mais curta, internamentos mais curtos, recuperação mais rápida e menos complicações (3% & 7%). A ablação por radiofrequência apresenta características semelhantes.
Os procedimentos laparoscópicos são mais invasivos do que a via percutânea, mas têm a vantagem de um tratamento mais completo, uma vez que são realizados sob visão directa. A taxa de necessidade de novo tratamento após tratamento laparoscópico e percutâneo foi relatada como sendo de 5,1% e 27,5% respectivamente.
Factores anatómicos e oncológicos
Uma análise multifactorial por Gervais et al[6] de 100 pacientes submetidos a punção renal percutânea revelou que o tamanho e localização do tumor eram preditores independentes da ablação RF. Verificou-se que o tamanho do tumor (<3 cm) e a localização do tumor (tipo periférico) eram mais fáceis de tratar no carcinoma de células renais localizado lateralmente e posteriormente do que naqueles localizados medialmente e anteriormente.
A taxa de necrose completa é de até 100% para carcinoma de células renais <3 cm, aproximadamente 93% para tumores entre 3 e 5 cm, e aproximadamente 28% para >5 cm.
O efeito de arrefecimento do fluxo sanguíneo intravascular e a resistência eléctrica do tecido podem afectar a gama terapêutica da ablação por radiofrequência. A ablação por radiofrequência dos tecidos isquémicos e avasculares pode aumentar o alcance terapêutico. A eficácia do tratamento por radiofrequência pode ser aumentada através da embolização dos vasos.
O carcinoma renal periférico é muitas vezes completamente necrótico devido à natureza isolante da gordura perirrenal e à dissipação de calor dos grandes vasos sanguíneos. Ao contrário do carcinoma renal central, o sobreaquecimento conduz a danos no sistema colector e nos grandes vasos do seio renal. É dada especial atenção aos rins e tecidos delicados circundantes, tais como o ureter, os nervos genitofemoral e ilioinguinal, o psoas major, o intestino delgado e o íleo, e as glândulas supra-renais.
Factores físicos
O rim é um órgão altamente perfumado, com quatro vezes a perfusão do fígado, uma característica que determina a forma como dissipa o calor e a diferença na perda de energia. Devido à perfusão dos grandes vasos, o efeito de “ablação térmica” pode diminuir a energia disponível para o tratamento de tumores e, portanto, para tumores renais altamente perfurados, pode ser considerado o aumento do número de ablações ou a diminuição da taxa de redução da temperatura após a ablação por radiofrequência. A taxa de recorrência de tumores que requerem reablação após a ablação por radiofrequência é relativamente elevada em comparação com a crioterapia.
Características tumorais e selecção de doentes
O exame pré-operatório por TC ou MRI determina a fase clínica do tumor, que é geralmente T1-T3a ou Robson, fase I ou II da classificação de Robson, a fim de se obter um resultado radical. Para o cancro renal avançado, as técnicas de ablação podem ser utilizadas para tratar o tumor localmente ou para reduzir a dor e a hematúria.
Para o cancro do rim cístico, há menos estudos. Park et al[7] estudiosos aplicaram a ablação por radiofrequência para tratar nove doentes com grau III a IV da Bósnia e não se observaram recidivas aos 8 meses de seguimento. É agora geralmente considerado mais apropriado para carcinoma renal cístico com pequenos tumores (<75px< span="">).
Complicações
O perfil de segurança da ablação por radiofrequência para o carcinoma de células renais é pelo menos equivalente ao da nefrectomia parcial. 82 pacientes tratados com ablação percutânea por radiofrequência para carcinoma de células renais foram estudados por Hegarty et al [8] e não mostraram qualquer alteração na função renal aos 2 anos de seguimento. O tratamento de rins isolados é igualmente seguro.
As principais complicações referem-se à necessidade de tratamento clínico sem o qual podem ocorrer complicações tais como efeitos adversos permanentes ou necrose, incluindo hemorragia, lesão ureteral, fístula urinária, lesão cólica, fístula renal-entérica e pneumotórax grave [9]. A incidência de hemorragia (que requer transfusão de sangue) devido à ablação por radiofrequência é de 0-2% [10-11]. As complicações secundárias são em grande parte tratadas de forma conservadora e incluem principalmente dor, uma pequena quantidade de hemorragia/hematúria, infecção do tracto urinário pós-operatório, infecção da ferida, lesão neuromuscular e creatinina sanguínea ligeiramente elevada. Globalmente, a incidência de complicações maiores é muito menor do que a incidência de complicações menores. A distância do tumor dos órgãos circundantes está fortemente correlacionada com a incidência de complicações, bem como com a experiência do operador. Um estudo multicêntrico mostrou que a incidência de grandes complicações da ablação percutânea por radiofrequência do carcinoma de pequenas células renais foi de 11%, com metade das complicações ocorrendo no início de 1/3 das operações, sugerindo uma curva de aprendizagem [12].
Patologia da pré-ablação
No passado, a maioria dos estudiosos acreditava que a punção percutânea da massa renal tinha problemas tais como erros de amostragem e falsos positivos, e mesmo que os resultados da punção fossem precisos, os tumores eram na sua maioria tumores em fase inicial e a maioria deles não requeria terapia adjuvante após a cirurgia, pelo que o diagnóstico patológico da punção percutânea da massa renal era de pouca importância. No entanto, com a utilização generalizada de técnicas de ablação, o diagnóstico patológico definitivo é particularmente importante para julgar a sua eficácia. Estudos anteriores apenas julgaram a eficácia do tratamento minimamente invasivo de tumores renais diagnosticados por imagem, e como alguns deles são lipomas vasculares benignos do músculo liso, a sua eficácia pode ser sobrestimada ou há um tratamento excessivo. Foi sugerido que as biópsias de punção deveriam ser realizadas para tumores renais[1] e os resultados mostraram que 37% dos pacientes tinham resultados de punção benignos. Recomenda-se, portanto, que a punção para patologia antes do tratamento minimamente invasivo seja importante para o diagnóstico e posterior tratamento de seguimento dos pacientes
Avaliação da eficácia
A eficácia da ablação por radiofrequência está intimamente relacionada com o tamanho e localização do tumor, e estudos demonstraram que os factores que afectam a coagulação completa do tumor e a necrose numa única sessão incluem o tamanho do tumor (≤3 cm) e a localização do tumor (tipo periférico), sendo o carcinoma de células renais localizado lateralmente e posteriormente mais fácil de tratar do que aqueles localizados medialmente e anteriormente. Entre eles, 116 carcinomas de células renais foram completamente ablacionados, 95 tumores <3,7 cm de diâmetro foram completamente ablacionados, 21 de 30 tumores >3,7 cm de diâmetro foram parcialmente necróticos, e 9 tumores foram encontrados como sendo residuais no seguimento. Na fase T1a do carcinoma de células renais com um diâmetro de tumor de <4 cm, as taxas de sobrevivência sem tumor por 1 e 2 anos com ablação por radiofrequência foram semelhantes ou significativamente melhores do que as da nefrectomia parcial.Stern et al [14] ablação aleatória por radiofrequência para nefrectomia parcial (para o carcinoma de células renais da fase T1a) e as taxas de sobrevivência sem tumor por 3 anos com ablação por radiofrequência e nefrectomia parcial foram de 93,4% e 95,8% respectivamente, sem diferença estatisticamente significativa. Hakime et al [16] demonstraram em ratos nus que a ablação por radiofrequência combinada com o medicamento anti-angiogénico sorafenibe foi eficaz na redução da densidade microvascular e no aumento da área de necrose coagulatória induzida por radiofrequência.Arima et al [17] reportaram a ablação por radiofrequência fase 2 em 31 pacientes com carcinoma de células renais T1N0M0, 29 dos quais foram tratados com A taxa de controlo local a 2 anos de seguimento foi de 100% (incluindo um paciente com diâmetro de tumor >4 cm que voltou a ter um tratamento com radiofrequência). Zagoria et al [18] relataram o resultado de 320 casos de carcinoma de células renais com um diâmetro de tumor de 2,3-2,6 cm tratado com crioablação, com uma taxa de sobrevivência de 97%-100% durante um período de seguimento de 5,9-72,0 meses. Outra revisão relatou 326 casos com um seguimento de 30,8 meses, com uma taxa de recorrência de tumores de 4,6% e uma taxa de complicação de 10,6%. A crioablação é mais eficaz do que a ablação por radiofrequência para carcinomas de células renais maiores. A aplicação clínica da ablação por radiofrequência para o cancro do rim é posterior à da crioablação e são necessários mais estudos.
Estudos de radiofrequência e crioablação da próstata
O cancro da próstata é um tumor maligno relativamente comum dos idosos que constitui uma ameaça à vida humana. Embora a incidência do cancro da próstata na China seja muito inferior à da Europa e dos Estados Unidos, a taxa de detecção do cancro da próstata aumentou significativamente com o aumento da esperança média de vida da população e a melhoria das técnicas de diagnóstico, especialmente a utilização generalizada de testes de antigénios específicos da próstata (PSA). Existem várias opções de tratamento para o cancro da próstata, incluindo cirurgia, terapia endócrina, terapia por radiação e mais.
Existem várias opções de tratamento para o cancro da próstata, incluindo cirurgia, terapia endócrina e radioterapia. No tratamento do cancro da próstata limitado, a cirurgia radical e a vigilância activa são actualmente a base da prática clínica. No entanto, a cirurgia radical é mais invasiva e traz mais complicações que afectam a qualidade de vida, e devido à idade avançada dos doentes com cancro da próstata, existe uma maior probabilidade de outras doenças relacionadas com a idade serem combinadas. O aumento do estadiamento patológico do cancro da próstata após uma vigilância activa levou a uma relutância em utilizar a vigilância activa em doentes com cancro da próstata. O advento da ablação por radiofrequência para o cancro da próstata adaptou-se às necessidades deste grupo de pacientes.
A utilização da ablação por radiofrequência na próstata pode ser rastreada desde o início dos anos 90, quando foi investigada pela primeira vez no alargamento da próstata [19].Djavan et al [20] e Zlotta et al [21] relataram pela primeira vez a utilização da ablação por radiofrequência para o cancro da próstata. O procedimento pode ser realizado sob anestesia geral, lombar ou local com o doente em posição de litotomia. Um cateter de três lúmenes é utilizado para arrefecer a uretra através da instilação de soro fisiológico. Um único eléctrodo com uma agulha com gancho triplo é inserido sob orientação transretal de ultra-sons através do
O períneo é inserido na próstata, o que cria um foco de coagulação esférica previsível. Cada agulha de barbela tem uma
termopares que controlam a temperatura dentro do tecido para alcançar e manter o nível desejado. O objectivo do tratamento é que cada sub-agulha
O objectivo é que cada sub-agulha atinja 100°C dentro de 2-3 min e mantenha este nível de temperatura por até 3 min. Djavan et al [22] fizeram um estudo de correlação entre a RM e a histopatologia de 21 focos de ablação por radiofrequência da próstata e concluíram que a ablação por radiofrequência é um método seguro e viável com tamanho e localização previsíveis das lesões. Zlotta et al [23] realizaram um estudo histopatológico de 15 pacientes propostos para uma prostatectomia radical para avaliar a segurança e viabilidade da ablação por radiofrequência. O procedimento foi bem tolerado e não foram relatadas complicações. Subsequentemente, muitos académicos nacionais e internacionais conduziram estudos básicos e clínicos sobre a ablação por radiofrequência trans-perineal guiada por ultra-sons para o tratamento do cancro da próstata. Os resultados do estudo concluíram que a ablação por radiofrequência pode tratar eficazmente um cancro da próstata limitado, com uma redução do volume da próstata e uma diminuição significativa do PSA após a ablação, e uma necrose coagulatória na área ablada na biopsia da patologia da punção. A diminuição do PSA está intimamente relacionada com a extensão da ablação, sendo a ablação bilateral superior à ablação unilateral e a ablação unilateral total superior à ablação regional unilateral. No entanto, o ressalto do PSA ocorre em casos acima da fase B. Aqueles sem anomalias significativas no ultra-som de fluxo de cor transretal e/ou na ultra-sonografia em tempo real de escala cinzenta podem ser acompanhados de perto e observados. Se houver um aumento gradual e significativo na observação dinâmica, a causa deve ser procurada, e a terapia de ablação repetida ou outras terapias podem ser consideradas se houver uma anomalia local na imagem melhorada [27].
Da experiência actual, a ablação por radiofrequência guiada por ultra-sons do cancro da próstata é principalmente adequada para pacientes com cancro da próstata limitado; ou pacientes com contra-indicações à cirurgia e aqueles que são incapazes de tolerar a cirurgia; ou aqueles que falharam o tratamento endócrino ou radioterápico. No entanto, ao contrário da ablação por radiofrequência para outros tumores parenquimatosos, a ablação por radiofrequência para o cancro da próstata ainda se encontra numa fase exploratória após mais de uma década de desenvolvimento e não tem sido amplamente utilizada na prática clínica. As seguintes razões podem limitar a sua aplicação clínica no cancro da próstata:
(1) A anatomia da glândula prostática é especial, e o processo de ablação por radiofrequência é susceptível de causar danos térmicos nas estruturas periféricas anteriores, resultando em sérias complicações pós-operatórias. (2) A natureza multifocal [28-29] e a diversidade do cancro da próstata aumentam a dificuldade do procedimento de tratamento e a avaliação da sua eficácia. Actualmente, a ablação e o tratamento sistémico de toda a glândula é necessário para alcançar melhores resultados. (3) Os pacientes com cancro da próstata são frequentemente combinados com hiperplasia da próstata, e alguns pacientes têm uma glândula prostática significativamente aumentada com morfologia anormal, resultando num aumento do número de pontos de colocação da agulha e numa maior dificuldade na sobreposição da colocação da agulha. (4) Embora se possam prever focos de ablação por radiofrequência, o tamanho e morfologia dos focos de ablação são afectados por muitos factores, tais como a perfusão sanguínea, resultando numa distribuição desigual de calor na área alvo, o que pode facilmente levar a um tratamento incompleto. (5) O actual estado da arte é que os eléctrodos de ablação por radiofrequência especificamente para a próstata ainda não foram desenvolvidos, e o estudo do campo térmico de ablação por radiofrequência da próstata e a ablação conformal de formas específicas da próstata ainda não foram estudados em profundidade. Actualmente, os eléctrodos com focos de coagulação esférica ou elipsoidal são frequentemente utilizados para tratar a próstata, e tais eléctrodos limitam a aplicação de ablação por radiofrequência na próstata, tanto em termos da dificuldade técnica de colocação de agulhas sobrepostas como em termos de segurança cirúrgica.
A crioterapia para o cancro da próstata também começou nos anos 90, atingindo <-40 °C na área da próstata, enquanto os tecidos circundantes, tais como o esfíncter rectal externo, eram mantidos quentes para evitar danos. Inicialmente foram utilizadas sondas de 3 mm de diâmetro, mas à medida que a tecnologia foi melhorando, foram gradualmente introduzidas sondas de 1,5 mm, ou 17 G. A crioterapia tem de alcançar duas coisas: 1) indução da morte celular, incluindo ruptura por congelamento, necrose e apoptose, e 2) máxima morte celular, envolvendo taxa de congelamento, temperatura alvo, tempo de congelamento, tempo de reaquecimento, número de ciclos de congelamento, etc.
Actualmente, para o cancro da próstata de baixo a médio risco limitado, o tamanho da próstata é também um factor importante. Para prostatos de tamanho excessivo, a terapia neoadjuvante como a terapia endócrina pode ser considerada, mas os resultados não são claros.
Para pacientes com PSA >20ng/ml ou pontuação GS 8 a 10, há um risco acrescido de metástase dos gânglios linfáticos pélvicos e, portanto, os pacientes com uma probabilidade 25% ou maior de metástase dos gânglios linfáticos determinada por nomogramas ou outros métodos preditivos estabelecidos são aconselhados a ter os seus gânglios linfáticos pélvicos identificados antes da crioterapia. A crioterapia não é recomendada em pacientes com cirurgia TURP prévia, pois pode levar a um aumento do risco de necrose uretral, dificuldade em aquecer a mucosa e consequente formação de carniça e aumento do risco de retenção urinária. A crioterapia é portanto geralmente recomendada para pacientes com um PSA <10 ng/ml. Para pacientes com uma pontuação de Gleason de 7 a 8, PSA >10 ng/ml mas <20 ng/ml, ou fase clínica T1b, a crioterapia pode ser utilizada.
A eficácia da crioterapia é diagnosticada através da monitorização das alterações do PSA e da patologia na biopsia pós-ablação. Falta uma rotulagem consistente da recorrência bioquímica porque a uretra é preservada e, portanto, o PSA pode não cair para níveis muito baixos após a crioterapia, mas quanto mais baixo for o vale do PSA, menor é a probabilidade de ser negativo na biopsia pós-ablação da próstata e quanto mais tempo o PSA permanecer estável. Foi agora relatado na literatura [31-33] que o risco de cinco anos de recorrência bioquímica do cancro da próstata de baixo, médio e alto risco é de 65-92%, 69-89% e 48-89%, respectivamente. De acordo com os critérios ASTRO, ou seja, três elevações consecutivas de PSA, a taxa de recidiva sem doença durante cinco anos foi de 85% para doentes de baixo risco, 73,4% e 75% para doentes de risco intermédio e alto, respectivamente. Aplicando os critérios Phoenix, ou seja, PSA nadir mais 2, as taxas de 5 anos sem recorrência bioquímica foram de 91%, 78% e 62% para baixo risco, médio risco e alto risco, respectivamente. Faltam outros resultados de seguimento a longo prazo, tais como metástases e tempo de sobrevivência específico da doença e, portanto, ainda não podem ser comparados com os resultados da cirurgia radical do cancro da próstata com radioterapia. A necessidade de biopsia prostática é normalmente determinada pelo PSA dentro de 6-12 meses após a cirurgia. A literatura relata uma elevada taxa de biópsias negativas, 87-98%. Evidentemente, uma biopsia negativa não significa que o tumor tenha desaparecido completamente e, tal como na radioterapia para o cancro da próstata, uma biopsia negativa indica simplesmente uma probabilidade reduzida de fracasso do tratamento.
As complicações a curto prazo incluem edema escrotal do pénis, edema glandular, e dormência peniana, que na maioria das vezes se resolvem espontaneamente. As complicações a longo prazo incluem fístula uretral, incontinência urinária, disfunção eréctil, e formação de carruagem uretral.
Foi também tentada crioterapia de salvamento para o cancro da próstata [34-36], com indicações de PSA <4 ng/ml, longo tempo de duplicação de PSA, nenhuma invasão da vesícula seminal, esperança de vida de 10 anos ou mais, e nenhuma metástase distante. Há falta de relatórios de benefícios da terapia endócrina antes da crioterapia de salvamento, mas a terapia endócrina pode reduzir o volume da próstata. Uma re-biopsia positiva ou um aumento persistente do PSA superior a 0,5 ng/ml é geralmente considerado um fracasso do tratamento. Após a aplicação de dois ciclos de terapia, a taxa de re-biopsia negativa foi de 93% e a taxa de sobrevivência livre de recorrência bioquímica foi de 66%. Uma pontuação pré-operatória de PSA >10 ou Gleason >=8 prevê frequentemente o fracasso do tratamento. bahn relatou uma taxa de recorrência bioquímica de 7 anos após crioterapia de salvamento com um PSA <0,5 ng/ml de 59% e um PSA <1 ng/ml de 69%. ghafar et al. relataram uma taxa de recorrência bioquímica de 86% e 74% a 1 e 2 anos para os canais de PSA <0,1 ng/ml. 74%. É claro que a incidência de fístulas uretrais, etc., é significativamente maior após a terapia de salvamento, e estes efeitos são acompanhados por um risco significativo de complicações.
Conclusão
As técnicas descritas acima estão ainda na sua infância no tratamento de tumores, com uma série de aplicações clínicas iniciais sendo utilizadas em casos selectivos, uma pequena amostra de estudos e um número limitado de publicações relatadas, e os resultados dos estudos baseiam-se principalmente em resultados de seguimento por imagem, todos com períodos de seguimento curtos e taxas ainda indeterminadas de controlo do cancro a longo prazo. As etapas específicas do tratamento, o sucesso técnico, as complicações e os resultados variam um pouco de estudo para estudo, e a relação entre o tamanho do tumor e o tempo de tratamento e os parâmetros de tratamento não é reprodutível, pelo que são necessários mais ensaios clínicos multicêntricos para observar os resultados de técnicas de tratamento minimamente invasivas no tratamento de doentes com cancro renal com taxas de sobrevivência a longo prazo para além dos 5 anos. A escolha do tratamento minimamente invasivo ainda precisa de ser feita com muito cuidado, tendo plenamente em conta os desejos dos pacientes, os factores relacionados com o tumor, a variabilidade das técnicas e a diversidade do seguimento.
O tratamento minimamente invasivo de tumores sólidos é uma tendência geral no desenvolvimento da medicina moderna, e a ablação por radiofrequência, uma vez que uma das técnicas importantes deverá desenvolver-se mais rapidamente nos próximos anos, e a segurança e eficácia do tratamento será o foco de uma atenção mais erudita. No caso do rim e da próstata, embora tendo em conta a experiência da ablação do fígado por radiofrequência, deve ser realizada uma investigação básica e clínica mais aprofundada, tendo em conta as características do próprio órgão, para que a tecnologia possa servir melhor o tratamento clínico.
Numerosos estudos demonstraram que, com a melhoria contínua do equipamento de tratamento minimamente invasivo, a melhoria gradual das técnicas de monitorização intra-operatórias e a crescente maturidade da experiência operacional, as técnicas de tratamento minimamente invasivas desempenharão um papel cada vez maior no tratamento do cancro da próstata do rim.