Características do caso – “desastre em curso” O paciente era um homem de 63 anos de idade com um achado hematológico de um tumor na pélvis renal esquerda admitido para cirurgia pré-operatória. PSA 10,9 ng/ml, f/t 0,08, DRE estava disponível e o lóbulo esquerdo da próstata era duro. 4/13 punção transretal da próstata foi realizada e PCa, 3+4 foi visto. cT2bN0M0 cancro da próstata foi diagnosticado. ureterectomia a todo o comprimento + prostatectomia radical teve de ser realizada. O procedimento foi explorado – “virado para cima” A presença de dois tumores malignos ao mesmo tempo foi um grande choque para o paciente e uma única operação com uma única anestesia para os remover foi a melhor opção. Os dois tumores requerem procedimentos cirúrgicos completamente diferentes: um tumor da pélvis renal requer uma ureterectomia a todo o comprimento, a maioria dos quais pode ser feita tanto na posição lateral como depois lateral; uma prostatectomia radical para o cancro da próstata requer uma posição deitada de cabeça para baixo; ambos os procedimentos são também extraperitoneal/transabdominal/aberta/laparoscópica. A combinação dos dois, se não for cuidadosamente concebida, pode não só resultar num procedimento pesado e moroso, mas também num aumento do trauma para o paciente. A boa notícia é que a nefroureterectomia a todo o comprimento na posição inalterada está agora largamente amadurecida. Nesta base, a equipa sob a liderança do Director Han Wenke considerou cuidadosamente as opções de reduzir o procedimento para o total de opções extraperitoneal e total transabdominal. No final, foi decidido optar pela via extraperitoneal total, deixando o paciente com mais benefícios e nós com as dificuldades! Após anestesia satisfatória, a cavidade retroperitoneal (muito adequadamente dilatada abaixo do nível da fossa ilíaca) foi criada na posição lateral direita, e foi realizada uma nefrectomia retroperitoneoscópica esquerda, seguida pela libertação do ureter até aos vasos transilíacos. Um outro canal é criado no ponto antimaxilar, o laparoscópio é deslocado para a linha axilar anterior para canulação, o operador fica de pé ventralmente e continua a libertar o ureter para baixo. A artéria superior da bexiga é dissecada até à extremidade do ureter. A extremidade é suturada e o ureter é fixado e cortado sobre ele. Colocar o espécime na fossa ilíaca. O tubo de drenagem é deixado no lugar, a cânula é removida e cada ferida é suturada. É feita uma pequena incisão subumbilical e a cavidade abdominal anterior é novamente dilatada pelo método do balão, é colocado um trocarte e é feita uma ressecção radical da próstata pela via extraperitoneal pelo método dos três orifícios. Após as principais etapas do procedimento estarem concluídas, o procedimento para remover o espécime é mais criativo. Embora ambos os procedimentos sejam vias retroperitoneais, um é uma via superior e outro é uma via urinária inferior e os espaços não estão directamente ligados. Aproveitámos um ponto chave inteligente ‘buraco de verme’ para abrir os dois mundos – os vasos ilíacos. A artéria ilíaca externa e a veia ilíaca externa foram encontradas no campo peritoneal extra-pélvico, e não foi o tecido conjuntivo na sua superfície o marco para o passo final da cirurgia do tracto urinário superior! Abrindo esta camada de tecido conjuntivo, ficou imediatamente visível o espaço dilatado de todo o comprimento do uréter renal após a cirurgia. O espécime ureteral foi movido intacto para a pélvis, colocado num saco de espécime e removido, juntamente com o espécime de próstata, através de uma pequena incisão na parte inferior do abdómen. Um tubo de drenagem é deixado no seu lugar e a ferida é suturada. A operação foi concluída. Resumo e discussão Esta operação foi longa e criativa, combinando tanto a extensa ressecção como a reconstrução, procedimentos morosos e trabalhosos, aproveitando ao máximo a destreza e a bravura do urologista. O ponto-chave – para manter sempre a integridade do peritoneu, qualquer pequeno erro no peritoneu que resulte numa fuga poderia acabar com todo o desenho cirúrgico. Dificuldade – Para além das várias etapas difíceis na parte da cirurgia da próstata, o tratamento do fim do ureter – libertação + sutura – é também uma etapa mais difícil. É aqui que reside a inovação desta cirurgia. Inovação – Houve várias opções para a gestão do fim do ureter lumpectively: a forma mais clássica é utilizar o pinçamento Hem-o-lok, que é fácil e rápido, mas resultou repetidamente em complicações da erosão da bexiga devido ao pinçamento por pressão; a gestão com uma sutura de lumpectomia resolve o problema do pinçamento O problema da “deglutição” é resolvido pelo tratamento com um dispositivo laparoscópico de corte e sutura, mas é difícil e dispendioso operar no estreito espaço retrobulbar; o método trans-laparoscópico actualmente recomendado está em conformidade com as etapas de rotina da cirurgia aberta e pode ser conseguido com técnicas de sutura microscópicas qualificadas. Contudo, a sutura do fim do ureter no retroperitoneu é menos comumente vista, e a postura e visão do cirurgião durante a sutura estão completamente desfasadas com o eixo de operação, tornando-a muito mais difícil e exigindo uma reserva técnica muito grande para a sua execução. O procedimento foi realizado várias vezes antes de ser realizado sem qualquer problema. O destaque – o “buraco de minhoca” que abre os “dois mundos”. (Como mencionado acima) Durante a discussão, alguns médicos sugeriram que o cancro pélvico do paciente era grande, invadiu o parênquima renal e teve uma fase tardia, resultando num mau prognóstico para o paciente, enquanto o cancro da próstata tinha uma fase inicial, ainda era de baixo risco e havia muitas opções de tratamento, pelo que não era necessário completar ambas as cirurgias, mas apenas remover o cancro pélvico e adicionar terapia endócrina e radioterapia para o cancro da próstata após a cirurgia. Esta visão é ainda mais científica e pode também reduzir em certa medida o trauma da cirurgia para o paciente. Considerei que o paciente ainda não tinha idade avançada, tolerou bem a cirurgia, e recuperou rapidamente da cirurgia extraperitoneal total; depois de interagir com o paciente, aprendi que ele era financeiramente pobre, tinha um medo sério de tumores, e receava que houvesse dificuldades significativas em manter a terapia endócrina ou radioterapia após a cirurgia; e que os resultados da cirurgia para o cancro da próstata precoce eram melhores do que os da terapia endócrina e radioterapia. No final, foi tomada a decisão de enfrentar as dificuldades e completar esta cirurgia bastante criativa. Que o paciente recupere logo após a cirurgia!