O cancro da próstata é uma malignidade comum do sistema reprodutor masculino. De acordo com as estatísticas, a nova incidência de cancro da próstata nos Estados Unidos classificou-se em primeiro lugar entre os tumores masculinos nos Estados Unidos em 2012 [1]. Tem havido um aumento significativo da incidência na China nos últimos anos, passando de 6º em 2010 para 5º em 2012 em termos de novos casos de tumores malignos. A radioterapia externa, como um dos tratamentos radicais, desempenha um papel importante no tratamento do cancro da próstata. O delineamento preciso da área alvo do cancro da próstata é importante para melhorar a eficácia da radioterapia e reduzir os efeitos adversos. O âmbito do esboço da área alvo pós-operatória é geralmente adoptado a partir do consenso do RTOG [2] e é menos controverso. A 27 de Julho de 2013, realizou-se em Pequim o “Fórum Académico e Simpósio de Beijing sobre o cancro da próstata e cancro da bexiga”, e vários especialistas e professores dos departamentos de radioterapia, urologia, imagiologia e patologia foram convidados a discutir estas duas doenças. O encontro convidou vários peritos e professores de radioterapia, urologia, imagiologia e patologia a conduzir uma discussão multidisciplinar abrangente e aprofundada sobre estas 2 doenças. A discussão foi particularmente animada no que diz respeito aos pormenores do esboço das áreas-alvo da radioterapia radical para o cancro da próstata, que se resumem abaixo com base nos resultados da discussão.
I. GTV
O GTV é uma lesão com uma determinada forma e tamanho que pode ser determinada por exame clínico ou por imagem. Contudo, como o cancro da próstata é frequentemente uma lesão multifocal, as imagens e outros meios não conseguem detectar todos os focos de cancro dentro da próstata, por isso a próstata e o envelope como um todo precisam de ser considerados como GTV. aqueles com fase T3 ou superior precisam de ter partes claramente invadidas classificadas como GTV, tais como partes claramente invadidas das vesículas seminais, partes invadidas da bexiga e do recto, etc., para adição local. Os gânglios linfáticos metástáticos são definidos como GTVnd. É importante notar que delinear a próstata inteira e o envelope como GTV pressupõe que os limites do envelope da próstata possam ser distinguidos na imagem.
(1) Esboço sobre TC: Actualmente, a maioria dos centros de radioterapia na China ainda esboçam a área alvo nas imagens de TC na prática clínica real, e é muitas vezes difícil distinguir entre o envelope da próstata e o tecido fibrogorduroso extra-envelope nas imagens de TC, mais alguns efeitos de volume, pelo que o esboço do GTV sobre TC inclui frequentemente alguns milímetros de tecido conjuntivo em redor do envelope. Recomenda-se que o CTV da área da próstata seja delineado directamente se o limite do envelope for indistinguível, e que a porção claramente invadida (por exemplo, porção claramente invadida das vesículas seminais, porção invadida da bexiga e do recto) seja delineada como o GTV e depois adicionada localmente.
(2) Esboço sobre a MRI: a MRI tem vantagens significativas na resolução do envelope prostático, especialmente em imagens T2 que podem mostrar claramente o envelope prostático. Na literatura, tem sido relatado que o tamanho da glândula prostática é 10%-30% menor na RM do que na TC quando se compara o tamanho da glândula prostática delineada com as duas imagens separadamente utilizando a técnica de fusão por RM-TC [3-6]. Se delineado na MRI, recomenda-se delinear directamente a próstata, o envelope e a parte claramente invadida como GTV.
II. CTV
Princípios de contorno do CTV: O CTV inclui o tumor primário, lesões subclínicas e gânglios linfáticos para evitar áreas irradiadas. Vários peritos e professores discutiram os pormenores do desenho do CTV e chegaram a um acordo preliminar sobre os seguintes princípios de desenho.
(1) No CT: a próstata e o peritoneu podem ser delineados directamente como CTV sem o GTV, e as vesículas seminais e a pélvis podem ser delineadas da mesma forma que na ressonância magnética.
(2) Na RM: CTV de baixo risco como GTV, CTV de risco intermédio como GTV dilatação 5mm + 25px da raiz da vesícula seminal ± área de drenagem dos gânglios linfáticos pélvicos, CTV de alto risco como GTV dilatação 5mm + 50px da raiz da vesícula seminal + área de drenagem dos gânglios linfáticos pélvicos, estádio T3b (invasão da vesícula seminal) CTV como GTV dilatação 5mm + toda a vesícula seminal + área de drenagem dos gânglios linfáticos pélvicos.
2. análise da extensão das lesões subclínicas
(Lieberfarb et al[7] analisaram estatisticamente os resultados patológicos de 2099 casos de cancro da próstata após cirurgia radical e descobriram que os pacientes de baixo risco raramente tinham invasão do envelope e os pacientes de médio a alto risco tinham uma maior probabilidade de invasão do envelope. Com base nestes 2 estudos, as directrizes da EORTC recomendam um CTV consistente com o GTV em pacientes de baixo risco e um CTV de 5 mm externo ao GTV em pacientes de médio e alto risco [9]. Esta recomendação foi adoptada por vários centros de radioterapia europeus. No entanto, é importante notar que todos os casos nos dois estudos acima mencionados não receberam terapia endócrina. Isto porque o volume da próstata é reduzido após a terapia endócrina e a extensão dos focos subclínicos circundantes correspondentes também pode ser reduzida em certa medida.
Ao contrário da Europa, a maioria dos centros de radioterapia nos EUA consideram que, a menos que a invasão tumoral possa ser claramente vista para além da próstata, o CTV na área da próstata é geralmente recomendado em linha com o GTV, independentemente do estadiamento e do nível de risco. Nos dois estudos clínicos aleatórios controlados em curso da fase III, RTOG 0815 e RTOG 0924, por exemplo, os protocolos de estudo afirmam claramente que o CTV na área da próstata é consistente com o GTV. À medida que a dose de radioterapia aumenta, há um aumento substancial da dose decrescente em torno do GTV, e aqui talvez a dose profiláctica tenha sido atingida.
(2) A extensão da irradiação das vesículas seminais: não há um padrão uniforme, mas a irradiação das vesículas seminais traz consigo os correspondentes efeitos adversos no recto e na bexiga. Com base nos resultados de estudos patológicos de focos subclínicos das vesículas seminais, considera-se que as vesículas seminais raramente são invadidas em doentes de baixo risco e, portanto, não é necessária a irradiação das vesículas seminais; em doentes de risco intermédio e alto, a probabilidade de invasão das vesículas seminais aumenta e, portanto, recomenda-se a irradiação de uma gama de 25 px verticalmente para cima a partir da raiz das vesículas seminais. Os resultados mostraram que apenas 1% dos pacientes de baixo risco tinham invasão da vesícula seminal em comparação com 27% dos pacientes intermediários e de alto risco; o comprimento médio de invasão era de 25px para todas as vesículas seminais invadidas; e apenas 1% de todos os espécimes tinham invasão da vesícula seminal >50px de comprimento. Com base neste estudo, vários protocolos de estudo RTOG especificam que os pacientes de risco intermédio devem ser irradiados a uma gama de 25px verticalmente para cima a partir da raiz das vesículas seminais, declarando que estes 25px são extraídos do nível CT onde estão presentes tanto as vesículas seminais como a próstata, incluindo a gama axial de 25px a este nível e as vesículas seminais dentro da gama de 25px para cima a cada nível. A maioria dos centros de radioterapia considera agora que, para os pacientes em fase T3b com focos claros de invasão da vesícula seminal visível na imagem, o CTV necessita geralmente de incluir a totalidade da vesícula seminal. Contudo, para o paciente muito raro com uma glândula vesicular seminal excepcionalmente longa, recomenda-se que a área alvo seja tratada individualmente caso a caso e que o CTV inclua pelo menos 50 px da vesícula seminal acima dos focos visíveis da invasão da vesícula seminal por Kestin et al [10]. Quando toda a vesícula seminal é irradiada, precisa de ser retraída para o GTV após 50-60Gy.
As directrizes publicadas pela EORTC recomendam rotineiramente a não irradiação de vesículas seminais em pacientes de baixo risco, 25 px na raiz das vesículas seminais em pacientes de risco intermédio, e 50 px na raiz das vesículas seminais em pacientes de alto risco, também com base no estudo de Kestin et al [10]. Deve notar-se, contudo, que todos os pacientes no estudo de Kestin et al [10] não tinham recebido terapia endócrina, mas a maioria dos pacientes intermediários e de alto risco passam agora por um período de terapia endócrina neoadjuvante antes da radioterapia. Portanto, há também alguma opinião de que a CTV pode excluir as vesículas seminais em doentes intermediários e de alto risco que tenham recebido terapia endócrina neoadjuvante, uma vez que são significativamente mais pequenas após o tratamento, mas não há provas médicas claras baseadas em provas para esta opinião.
Portanto, ao delinear o CTV na área da próstata, é importante conhecer a probabilidade e extensão de uma possível invasão do envelope e das vesículas seminais, por um lado, e considerar a precisão do delineamento do CTV no CTV posicional, bem como as possíveis reacções rectais e vesicais, por outro.
3. irradiação profiláctica da área de drenagem dos gânglios linfáticos pélvicos: este é também um tema controverso. Uma revisão de estudos controlados aleatórios de irradiação profiláctica pélvica para o cancro da próstata mostra tanto o apoio à irradiação profiláctica pélvica como o RTOG9413 [11] e oposição como o GETUG01 [12]. Existe também o estudo randomizado controlado RTOG0924, actualmente em fase de inscrição, que analisa o impacto prognóstico da adição ou não de profilaxia pélvica em pacientes intermediários e de alto risco, que foi concebido para inscrever 2580 pacientes e já inscreveu 478, e aguardamos com expectativa os resultados.
É agora geralmente aceite que a profilaxia pélvica não é necessária para pacientes de baixo risco, e que a irradiação da área de drenagem linfática pélvica em casos de alto risco combinada com terapia endócrina pode reduzir a taxa de recorrência bioquímica, dependendo do caso individual. Se o risco de metástase dos gânglios linfáticos for >15% (fórmula empírica para a metástase dos gânglios linfáticos pélvicos: LN+ = 2/3 PSA + (Gleason Score – 6) x 10), recomenda-se a irradiação profiláctica da área de drenagem linfática pélvica.
A irradiação pélvica inclui parte da ilíaca comum, ilíaca externa, ilíaca interna e áreas de drenagem linfática pré-sacral e áreas de drenagem linfática fechada. Referindo-se às directrizes do consenso RTOG [13], o âmbito específico é: (i) começando do nível de L5 a S1 acima, isto é, distal aos vasos ilíacos comuns e proximal à área dos gânglios linfáticos pré-sacrais; (ii) 7 mm de dilatação externa dos vasos ilíacos internos e externos, evitando o intestino, bexiga, cabeça femoral, etc.; (iii) os gânglios linfáticos pré-sacrais (S1 a S3) são delimitados posteriormente pelo osso sacral anterior e anteriormente por 25 px, evitando o intestino, bexiga, cabeça femoral, etc.; (iv) a área dos gânglios linfáticos ilíacos externos termina na borda superior da cabeça femoral (marco ósseo do ligamento inguinal); ⑤ os gânglios linfáticos fechados terminam na borda superior da sínfise púbica.
PTV
O PTV para o cancro da próstata tem em conta o estado de preenchimento do recto e da bexiga, os movimentos fisiológicos do órgão, os movimentos respiratórios, e os erros de posicionamento. Como a posição da próstata varia de acordo com o estado de enchimento da bexiga e recto, recomenda-se geralmente que o PTV da próstata e vesículas seminais seja dilatado em 5-10 mm com base no CTV, incluindo 10 mm na direcção ascendente e descendente e 5 mm na direcção esquerda e direita, anterior e posterior, mas a direcção rectal deve ser reduzida de forma apropriada, especialmente durante a irradiação de altas doses. O PTV na área de drenagem linfática pélvica pode ser expandido em 5-10 mm na base do CTV, com 10 mm no sentido ascendente e descendente e 5 mm no sentido esquerdo, direito, e anterior e posterior. Se a IGRT diária estiver disponível, a extensão da dilatação de PTV pode ser reduzida. Portanto, cada centro de radioterapia deve não só conhecer o nível de domínio das técnicas de radioterapia na sua unidade, mas também a precisão do posicionamento da sua unidade e da preparação rectal e vesical, e ter os seus próprios dados para conseguir uma radioterapia precisa e um tratamento individualizado.
IV. Limites OAR
Consenso RTOG [13] estipula rectal v70≤10%, V70≤20%, bexiga V50≤50%, V70≤30%, femoral D50<50gy, intestino delgado dmax<52gy. O US Medical College of Wisconsin Radiotherapy Center utiliza radioterapia de dose elevada, pelo que o limite de dose para o recto é mais rigoroso, geralmente requerendo rectal v70≤10%, V65≤25%, e V45≤50%. Os nossos limites são V50≤40%, V60≤30%, V66≤20%, V70≤10% para o recto, V70≤15%, V60≤20%, V70≤10% para a bexiga, v50≤5% para a sínfise púbica, V50≤30% e Dmax<52gy para o fémur, e v50≤5% e Dmax<52gy para o intestino delgado.< span="">“”>
V. Perspectivas
Actualmente, a área alvo da radioterapia externa radical para o cancro da próstata continua a ser um tema quente de preocupação para os oncologistas da radiação no país e no estrangeiro, e muitas questões continuam por resolver. Com o aumento do número de doentes com cancro da próstata na China e os avanços em equipamento e técnicas de radioterapia, acredita-se que haverá cada vez mais experiência na área alvo de delineamento e tratamento do cancro da próstata na China.