O tratamento minimamente invasivo está a tornar-se o pilar do tratamento do pneumotórax refratário, a fim de reduzir o trauma e a carga psicológica sobre o doente e de curar melhor a doença primária, bem como os avanços da ciência e da tecnologia. Este artigo descreve em pormenor os métodos modernos de tratamento minimamente invasivo do pneumotórax refratário e as suas características, e analisa o desenvolvimento futuro do tratamento minimamente invasivo moderno. 1. conceito e características clínicas do pneumotórax refractário Um pneumotórax é uma acumulação anormal de gás na cavidade pleural. Pode ser dividido em três categorias: pneumotórax espontâneo (SP), pneumotórax traumático e pneumotórax iatrogénico. A SSP é responsável pela maioria do pneumotórax auto-induzido e é frequentemente secundária à doença parenquimatosa ou extrapulmonar subjacente, que induz a formação de pleura suja. O pneumotórax é frequentemente causado pela formação de uma bolha pulmonar, que depois se rompe sob alguma força externa, ou por alguma doença que cria uma fístula broncopleural, causando uma fuga de ar persistente da cavidade pleural. Um pneumotórax refractário é definido como um pneumotórax espontâneo que ainda vaza após mais de 2 semanas de drenagem torácica fechada com aspiração contínua com pressão negativa [1], e é também considerado refractário na cirurgia se se repetir após a cirurgia e necessitar de uma segunda operação, devido a várias causas de fuga persistente de ar superficial pleural. As causas comuns [2] são doença pulmonar crónica difusa (DPOC, fibrose cística [2,3], doença pulmonar intersticial [2,4], linfangioleiomatose pulmonar [2,5,6], asma [7]), malignidade, quistos pulmonares congénitos, etc. Outras causas raras são a deficiência de alfa-1 antitripsina [2,8], SIDA (síndrome da imunodeficiência adquirida)-associada pneumotórax, pneumotórax associado à gravidez, pneumotórax neonatal, pneumotórax menstrual e pneumotórax refratário devido a lesão medicamente induzida. O pneumotórax refratário afecta a função respiratória normal do doente devido a fuga contínua de ar da cavidade pleural e, além disso, o pneumotórax refratário pode levar a infecções e hemorragias na cavidade pleural, que podem ser fatais em alguns casos. 2. tratamento tradicional do pneumotórax refratário Entre os princípios gerais de tratamento do pneumotórax espontâneo [9], para além de manter a estabilidade da respiração e circulação, é também necessário minimizar os danos na função pulmonar. Se o pulmão estiver menos de 30% comprimido e os sintomas forem ligeiros, o paciente deve esperar que o pneumotórax absorva por si próprio sob observação atenta; se o pulmão estiver 30-50% comprimido e os sintomas forem óbvios, o paciente deve ser tratado com punção e aspiração, e se o efeito não for óbvio ou se houver episódios recorrentes, deve ser colocada uma drenagem fechada da cavidade torácica, que é tradicionalmente feita através de uma separação romba dos músculos intercostais através de uma incisão na parede torácica (principalmente no segundo espaço intercostal lateral na linha midclavicular, ou no quarto ou quinto espaço intercostal na linha axilar anterior A colocação intratorácica de um tubo de drenagem[10] deve ser realizada se o pulmão não reabrir completamente ou continuar a vazar após 2-3 semanas de tratamento, ou se houver episódios recorrentes, bilaterais ou alternados de um dos lados. O tratamento conservador e a tradicional drenagem torácica fechada não são eficazes para o pneumotórax refractário, pelo que a cirurgia de peito aberto é frequentemente utilizada, ou se o paciente não puder tolerar a cirurgia, a injecção intrapleural de adesivos pleurais é utilizada temporariamente para selar a lacuna nas adesões pleurais. As incisões cirúrgicas tradicionais são, na sua maioria, grandes incisões (normalmente usadas são incisões laterais posteriores, incisões anterolaterais, etc.), que são totalmente expostas mas mais traumáticas e têm efeitos cosméticos pobres. Os métodos tradicionais de fusão pleural incluem a fricção pleural (friccionar a pleura da parede com gaze seca até que seja preenchida com sangue) e a pulverização de pó de talco, o primeiro dos quais demora mais tempo a funcionar e é fácil de não ser utilizado, enquanto o segundo pode ter um risco carcinogénico e a sua utilização ainda é controversa. 3.Modern Métodos de tratamento minimamente invasivos para o pneumotórax refratário e suas características O conceito de tratamento minimamente invasivo para o pneumotórax refratário reflecte-se no esclarecimento da causa e gravidade do pneumotórax, na escolha dos meios minimamente invasivos apropriados e na minimização do trauma sem afectar o efeito terapêutico. Actualmente, os principais métodos de tratamento minimamente invasivos para o pneumotórax refratário incluem a cirurgia de pequena incisão axilar, vídeo – toracoscopia assistida (VATS), VATM (vídeo – toracoscopia assistida mais minitoracotomia), técnicas de tratamento fibrinoscópico minimamente invasivo e técnicas de tratamento intervencionista. 3.1 História de tratamento minimamente invasivo do pneumotórax refratário O tratamento do pneumotórax refratário sofreu uma longa história de desenvolvimento desde a cirurgia inicial de grande incisão a céu aberto até à cirurgia posterior de pequena incisão axilar, cirurgia toracoscópica e outros tipos de tratamento minimamente invasivo (por exemplo, tratamento intervencionista, fibrinoscopia, etc.). Antes da introdução da cirurgia toracoscópica televisiva (VATS), muitos estudiosos realizaram inovações e reformas em pequenas incisões de dissecção [11], por exemplo, Noirclerc (1973), Becker (1976), Kittle (1988), Bethencourt (1988) e outras propostas de incisões de dissecção com preservação muscular (incluindo a incisão do triângulo auditivo Ginsberg (1993) propôs uma incisão axilar sem dissecar o retalho cutâneo para evitar a possibilidade de seroma pós-operatório. Estas incisões cirúrgicas reduziram o trauma cirúrgico na parede torácica a vários graus e lançaram as bases para o desenvolvimento do VATS. A história do desenvolvimento do tratamento minimamente invasivo do pneumotórax complexo é, sobretudo, a história da toracoscopia [13]. A aplicação da toracoscopia para o tratamento do pneumotórax espontâneo foi relatada pela primeira vez por Sattler em 1937, e em 1980 Weissberg et al. utilizaram a toracoscopia para explorar e remover bolhas pulmonares ao mesmo tempo que libertava aderências pleurais que impediam a reabertura pulmonar. no início dos anos 90, o VATS começou a ser utilizado na prática clínica na China, onde o pneumotórax mais tratado era espontâneo, e o pneumotórax refratário foi também incluído. Na prática clínica inicial, quando a exploração toracoscópica revelou uma bolha pulmonar, a raiz da bolha pulmonar foi pinçada com um clipe de titânio, e depois a bolha foi cortada com uma tesoura ou a sua raiz foi cauterizada com cautério eléctrico para causar degeneração e necrose locais, prevenindo e controlando assim as fugas de ar. Com o desenvolvimento de instrumentos endoscópicos, o Endo GIA trouxe grande comodidade clínica, uma vez que pode fechar os restos pulmonares na base enquanto remove a bolha pulmonar, reduzindo grandemente a fuga de ar pós-operatório na borda cortada. O desenvolvimento da tecnologia também reduziu consideravelmente a recorrência do pneumotórax pós-operatório, mas os adesivos têm certos efeitos secundários no corpo humano e a sua utilização ainda é controversa, e há também muitos estudiosos que estão a estudar novos adesivos pleurais com menos efeitos secundários e melhor eficácia, e o VATS tornou-se agora um dos procedimentos padrão para o tratamento do pneumotórax espontâneo e de alguns pneumotórax refractários. 3.2 Tratamento minimamente invasivo moderno para pneumotórax refratário 3.21 Pequena incisão axilar para pneumotórax refratário A pequena incisão axilar está indicada para: o primeiro episódio de pneumotórax espontâneo com fuga de ar após mais de 5 d de drenagem torácica fechada; dois ou mais episódios de pneumotórax ipsilateral espontâneo; hemopneumotórax espontâneo, pneumotórax bilateral espontâneo; o primeiro episódio em profissões especiais, tais como trabalhadores de campo, pilotos, mergulhadores, etc. Mergulhadores, etc. As principais contra-indicações são: aderências extensas na cavidade torácica; cirurgia anterior de coração aberto no lado afectado ou um historial de doença torácica que possa levar a aderências na cavidade torácica. Com excepção de um pequeno número de pacientes com graves aderências intratorácicas que requerem cirurgia convencional de coração aberto, a maioria dos pacientes pode ser tratada com este método. Muitos pacientes com pneumotórax refratário, especialmente os que requerem cirurgia secundária, têm graves aderências pleurais e o grau de aderências deve ser adequadamente avaliado com imagens pré-operatórias, tais como a TAC torácica. A incisão intercostal deve ser seleccionada de acordo com a lesão ou aderências pleurais. A incisão intercostal deve ser mantida aberta com um pequeno espalhador de modo a que a incisão tenha uma forma rectangular. Após entrar no peito e explorar em sequência, a operação consiste em libertar as aderências pulmonares, ligando o pulmão para remover o potencial de recorrência e fixando a pleura para prevenir a recorrência do pneumotórax. A prática clínica ao longo dos anos demonstrou que a cirurgia de miniincisão axilar é comparável à toracoscopia televisiva no tratamento do pneumotórax espontâneo [14, 15] a um custo inferior [16], e pode ser utilizada em áreas onde o VATS não está amplamente disponível. Outras insuficiências incluem um pequeno campo cirúrgico de visão, visualização inadequada, limitações operacionais e dificuldades na coordenação de duas pessoas. 3.22 VATS para pneumotórax refratário Como recomendado nas directrizes de tratamento de SP publicadas pela British Thoracic Society [18], as indicações para VATS no pneumotórax espontâneo são: pneumotórax espontâneo recorrente; fuga prolongada de ar após a colocação de um dreno torácico após a ocorrência de um pneumotórax e não reabertura dos pulmões; pneumotórax bilateral ou hemotórax; pneumotórax combinado com grandes bolhas pulmonares na superfície pulmonar; pneumotórax em ocupações especiais (pilotos, mergulhadores Pode-se ver que a maioria dos pneumotóraxes refractários que requerem cirurgia são boas indicações para o VATS. Com o desenvolvimento da anestesia e das técnicas endoscópicas, as indicações para pneumotórax refratário já não estão limitadas às condições acima mencionadas, e a toracoscopia é capaz de realizar procedimentos pneumotorácicos mais difíceis. O tamanho e a localização das três incisões não são absolutamente fixos e variam de acordo com os hábitos individuais e a localização da lesão, especialmente no pneumotórax refratário, onde são colocados diferentes tipos de Trocarros em cada uma das três incisões, sendo o calibre maior o principal A maior é a principal via de operação, e existem também vias de operação toracoscópicas e secundárias. O tratamento do pneumotórax com VATS de duas portas e de uma porta deve ser aplicado com sucesso. Tsuboshima K [19] et al. compararam 31 pacientes tratados com diferentes VATS para pneumotórax espontâneo, incluindo 11 pacientes com Endo-Close (um VATS de duas portas) e 20 pacientes com VATS de três portas. 18,3 min vs. 63,0±15,1 min), tempo de drenagem pós-operatória (1,0±0 dias vs. 1,3±0,5 dias), dias de hospital pós-operatório (3,0±1,5 dias vs. 3,7±1,4 dias), e hemorragia operatória foram essencialmente os mesmos em ambos os casos. Foroulis CN [20] et al. compararam VATS modificado de duas portas para pneumotórax recorrente Foroulis CN [20] comparou os resultados pós-operatórios da cirurgia de dupla porta modificada do VATS para pneumotórax recorrente com os da cirurgia de pequena incisão axilar, e os resultados pós-operatórios foram essencialmente os mesmos, excepto no que diz respeito ao maior tempo operatório no primeiro, mas a cirurgia de dupla porta do VATS foi mais aceitável para os pacientes. Alguns estudiosos, tais como Chen PR [21], concluíram com sucesso a cirurgia pneumotorácica de rotina utilizando VATS de porta única, obtendo os mesmos resultados que a cirurgia tradicional de três portos VATS, com a vantagem de menos dor pós-operatória e maior satisfação do paciente. Hazama K et al [ 22] utilizaram uma ressecção toracoscópica de orifício (2 mm de diâmetro) a laser de uma bolha pulmonar ( n = 60, diâmetro da bolha pulmonar < 2 cm) e compararam-na com uma ressecção toracoscópica convencional com agrafador ( n= 54, diâmetro da bolha pulmonar > 2 cm), as complicações tais como tempo operatório, uso analgésico pós-operatório e fuga de ar pós-operatório foram Não houve diferença significativa na taxa de recidiva e nenhuma cicatriz pós-operatória. A toracoscopia de porta dupla, porta simples VATS e de pinos incorporam ainda mais o conceito de cirurgia minimamente invasiva, mas a sua disseminação clínica aguarda um acompanhamento clínico mais aprofundado. As etapas cirúrgicas no VATS são geralmente a exploração intra-torácica para identificar a lesão primária, a gestão da lesão primária (por exemplo, corte e sutura da bolha pulmonar, electrocauterização, descompressão pulmonar para DPOC), fusão pleural para reduzir a recorrência, e drenagem pós-operatória. O foco operacional varia para diferentes tipos de pneumotórax refractário. Se o pneumotórax recorrente pós-operatório for tratado por cirurgia re-toracoscópica [23], é importante explorar completamente, identificar a fuga de ar, remover completamente o foco primário, libertar selectivamente aderências ectópicas e outras aderências torácicas que interfiram com a reabertura pulmonar, e debruçar adequadamente a membrana fibrosa formada na superfície pulmonar. A fixação por fricção pleural total pode ser realizada e 2 drenos torácicos podem ser colocados no pós-operatório. Para pneumotórax refractário com DPOC, o pneumomediastino difuso, juntamente com o tecido pulmonar não funcional na sua base, deve ser excisado e tratado por suturas interrompidas do colchão com suturas atraumáticas com espaçadores de pericárdio bovino, ou por suturas de pericárdio bovino com suturas de corte linear. Também pode ser tratado com material de reparação de unhas tubulares com uma sutura de corte recto. Uma combinação de aplicação de bio-cola para prevenir fugas de ar e fricção ou fixação pleural adicional com pleurectomia parcial no final do procedimento pode prevenir a recorrência. Além disso, para alguns pacientes com má função cardiopulmonar e maior risco de anestesia geral [24,25,26], a exploração toracoscópica pode ser realizada sob anestesia local, e a fissura pode ser selada por injecção de sangue autólogo, OK-432 [6,23], e gel de fibrinogénio diluído [27]. Entre as actuais medidas de tratamento cirúrgico do pneumotórax, o VATS é considerado o procedimento de escolha mais eficaz e padrão [28]. Joshi V et al [29] analisaram retrospectivamente o resultado de 163 pacientes com pneumotórax (86 com VATS e 77 com cirurgia aberta) e verificaram que não havia diferença significativa entre os dois procedimentos em termos de taxas de recidiva pós-operatória e que os pacientes do grupo VATS tinham, em comparação com os pacientes com cirurgia aberta Fatimi SH et al[30] compararam 39 pacientes com pneumotórax espontâneo tratados com tórax aberto convencional e VATS e constataram que o grupo VATS tinha um tempo de tubo pós-operatório mais curto e maior satisfação dos pacientes do que o grupo de tórax aberto convencional. No entanto, anos de prática clínica demonstraram também que o VATS tem as suas limitações na medida em que o operador não pode utilizar as suas mãos para perceber o tamanho, forma e textura da lesão intratorácica profunda em particular e a sua relação com os tecidos circundantes durante o procedimento. 3.23 Minitoracotomia assistida por VATS para pneumotórax refratário A videotoracoscopia mais minitoracotomia (VATM) é um procedimento baseado no VATS com uma pequena incisão intercostal (a localização da incisão no tórax ainda não está normalizada, a localização da incisão deve primeiro As indicações para VATM são essencialmente as mesmas que para VATS [31] e não serão repetidas. O grupo VAMT é significativamente mais curto do que o grupo VATS em termos de tempo operatório e pode reduzir significativamente o trauma causado pela anestesia [33]. Sendo um endoscópio minimamente invasivo operando através da luz natural, a fibronectomia é cada vez mais utilizada no tratamento do pneumotórax refratário. Zeng Y et al[35] utilizaram a selagem selectiva de brônquios com fugas para tratar doentes com pneumotórax refratário devido à fístula broncopleural. Há também relatos do uso da fibrinoscopia em vez da injecção toracoscópica de albumina para o tratamento do pneumotórax refratário complicado por enfisema pulmonar obstrutivo crónico nos idosos[36]. O conceito minimamente invasivo é o conceito principal da cirurgia torácica contemporânea e mesmo toda a ciência cirúrgica, e é também a tendência do tratamento do pneumotórax refratário. Com o avanço da tecnologia, a introdução da tecnologia dos materiais e o desenvolvimento da farmacologia, novas anastomoses de corte de tecido pulmonar, materiais de reparação e adesivos pleurais serão mais frequentemente utilizados na prática clínica para tratar eficazmente o pneumotórax refratário e reduzir a sua recorrência. Além disso, algumas técnicas cirúrgicas futuras, tais como a cirurgia assistida por computador e a robótica minimamente invasiva, podem também cruzar-se com o tratamento do pneumotórax refratário para melhorar ainda mais os resultados cirúrgicos.