Cirurgia toracoscópica
Cirurgia toracoscópica é a abreviatura de Cirurgia Torácica Video-Assistida (VATS). A cirurgia toracoscópica é considerada como um avanço revolucionário na cirurgia torácica no final do século XX e é o procedimento toracoscópico mais amplamente utilizado na cirurgia torácica minimamente invasiva.
Características da cirurgia toracoscópica
Do ponto de vista técnico, a cirurgia toracoscópica (VATS) é realizada através de dois ou três “buracos de fechadura”, com a ajuda de vigilância vídeo-assistida, para realizar operações que anteriormente eram realizadas por cirurgia tradicional de coração aberto. É essencialmente um procedimento de “lumpectomia” (ou cirurgia de lumpectomia), que é menos invasivo do que a cirurgia aberta tradicional, com recuperação mais rápida e estadias hospitalares mais curtas, e é essencialmente o mesmo que a cirurgia aberta, mas com mudanças na abordagem cirúrgica tradicional, passos de separação, ligaduras e suturas, e na forma como o procedimento é observado (de visualização directa para observação transendoscópica). As técnicas minimamente invasivas incluem todas as técnicas de diagnóstico e terapêuticas que são guiadas por imagem directa (interna) ou indirecta (ultra-som, raio-X, ressonância magnética, etc.).
A cirurgia torácica tradicional é altamente invasiva, sangrando, com dores pós-operatórias mais pronunciadas, potenciais complicações e cicatrizes significativas de cicatrização da incisão cirúrgica. Do ponto de vista da mecânica humana, também desestabiliza o tórax humano, causando um grau de carga física e psicológica ao paciente. A cirurgia toracoscópica resolve todos estes problemas, sendo a maior vantagem que é menos invasiva e o paciente cicatriza mais rapidamente. A cirurgia toracoscópica completa é a encarnação perfeita da cirurgia toracoscópica, com apenas um a quatro pequenos orifícios na parede torácica, uma pequena incisão e uma aparência esteticamente agradável. Os pacientes podem normalmente sair da cama no dia seguinte à cirurgia toracoscópica e podem ter alta num curto espaço de tempo.
A televisão (video-assistida) cirurgia toracoscópica (VATS) foi introduzida nos anos 80 e 90 como uma forma de cirurgia minimamente invasiva utilizando imagens de televisão combinadas com a toracoscopia. É uma nova abordagem em vez de uma nova técnica cirúrgica e foi inicialmente utilizada para o tratamento e diagnóstico da doença cribriforme. Com os avanços em equipamento e técnicas, é agora utilizado para uma vasta gama de diferentes condições torácicas.
Biópsia do tumor da cavidade mediastinal
Terapêutico
1.Crib doença da membrana: remoção de pneumotórax Exame e remoção de hemotórax Exame e remoção de hemotórax coloração da membrana do berço Liberação da membrana do berço Desbridamento da membrana do berço
2.Pulmonary doenças: Cirurgia do Pneumotórax Excisão do abcesso pulmonar Ressecção do tumor pulmonar Ressecção da cunha pulmonar Lobectomia pulmonar
3.Mediastinal doença da cavidade: timo e outras ressecções de tumores da cavidade mediastinal
4. cirurgia cardíaca pericárdica e minimamente invasiva: drenagem de pericardiotomia do fluido pericárdico ligadura aberta do canal arterial dissecção interna da artéria mamária
5. sistema nervoso autónomo: simpatectomia ou amputação (mão, hiper-hidrose axilar), grande ressecção ou amputação do nervo visceral (alívio da dor abdominal) Vagotomia ou amputação
6. doenças esofágicas: diverticulectomia Miotomia esofágica Ressecção de tumores esofágicos
7. cirurgia diafragmática e outras explorações intratorácicas
A cirurgia toracoscópica televisiva é uma técnica nova que é menos invasiva para o paciente mas que ainda requer a abordagem cirúrgica mais favorável de acordo com as próprias indicações do paciente. Com o desenvolvimento contínuo de equipamento mais recente, a maturidade do cirurgião e a acumulação de experiência clínica, as indicações e o desenvolvimento da toracoscopia televisiva continuarão a aumentar para benefício de mais pacientes.
Cirurgia toracoscópica em acção
Resumo: A cirurgia toracoscópica completa é uma nova técnica de cirurgia torácica minimamente invasiva que utiliza tecnologia de câmara moderna e instrumentos e equipamento cirúrgico apropriado para realizar cirurgias complexas no peito através de pequenos orifícios na parede torácica. A toracoscopia completa alterou o conceito de tratamento de doenças torácicas e está gradualmente a tornar-se a principal modalidade cirúrgica em cirurgia torácica.
A cirurgia toracoscópica completa é uma nova técnica de cirurgia torácica minimamente invasiva que utiliza tecnologia de câmara moderna e os correspondentes instrumentos e equipamentos cirúrgicos para realizar cirurgias torácicas complexas através de um pequeno orifício na parede torácica. A toracoscopia completa mudou o conceito de tratamento das doenças torácicas e está gradualmente a tornar-se o principal procedimento cirúrgico em cirurgia torácica, que é a direcção do desenvolvimento da cirurgia torácica no século XXI.
A cirurgia toracoscópica completa requer apenas um a três pequenos orifícios de 1,5-4 cm na parede torácica. Uma pequena câmara médica projecta a situação dentro da cavidade torácica para um grande ecrã, o que equivale a colocar os olhos do cirurgião dentro da cavidade torácica do paciente para cirurgia. O campo de visão cirúrgico pode ser ampliado conforme necessário para mostrar estruturas finas com maior clareza e flexibilidade do que sob visualização directa a olho nu. Portanto, a exposição do campo de visão cirúrgico, a visualização das estruturas subtis da lesão, o julgamento da extensão da excisão cirúrgica e a segurança são melhores do que a da cirurgia normal de coração aberto.
A cirurgia toracoscópica requer um nível de formação mais elevado e rigoroso nas técnicas toracoscópicas, a fim de dominar verdadeiramente a operação da cirurgia complexa sob toracoscopia completa.
A toracoscopia é laparoscopia sem a necessidade de adquirir instrumentos adicionais.
Vantagens da toracoscopia em comparação com a cirurgia tradicional de coração aberto.
Cirurgia menos traumática: a cirurgia ordinária de coração aberto é extremamente traumática, com incisões muito longas e danos graves no tórax, exigindo o corte de todas as camadas dos músculos do peito, bem como forçar a abertura das intercostais em 10-20 cm, ou mesmo escorar as costelas, ou ainda dividir o esterno com uma serra eléctrica. Uma operação toracoscópica completa requer apenas um a três pequenos orifícios na parede torácica, sem a necessidade de apoiar o espaço intercostal. Os pacientes podem sair da cama no mesmo dia após a cirurgia toracoscópica.
A cirurgia normal do peito aberto é um grande golpe na imunidade dos músculos: a imunidade dos músculos é crucial, especialmente em doentes com cancro, onde a imunidade pode lutar contra as células cancerígenas. O enorme trauma de uma cirurgia normal de coração aberto enfraquece gravemente o sistema imunitário. A cirurgia toracoscópica completa é menos traumática e tem menos impacto sobre os músculos.
Compreensão racional da cirurgia toracoscópica
I. Compreensão adequada da cirurgia toracoscópica
É importante compreender que a cirurgia toracoscópica televisiva é uma parte inevitável do desenvolvimento histórico: nos últimos anos, com o rápido desenvolvimento de tecnologias como a electrónica e a informação, os seres humanos têm sido capazes de manobrar livremente as rovers de Marte na Terra, e foram conseguidos ataques precisos a longas distâncias (centenas de quilómetros) no exército; obviamente, os nossos métodos tradicionais de cirurgia torácica, que se mantiveram inalterados durante 50 anos, estão tão atrasados como um piloto a montar um avião para bombardeamento visual; a sociedade e Os pacientes exigem que nós, os cirurgiões contemporâneos que estamos à beira do leito operatório, possamos utilizar atempadamente meios de alta tecnologia para proporcionar aos pacientes uma remoção segura e fiável das lesões, mas também para minimizar o trauma do método cirúrgico; nasceu a cirurgia toracoscópica por televisão num ambiente tão geral, é o desenvolvimento inevitável da ciência e da tecnologia e o desenvolvimento social.
2, para reconhecer a natureza avançada da cirurgia toracoscópica televisiva: as vantagens de menos trauma, menos dor, melhor eficácia, recuperação mais rápida e incisão de acordo com os requisitos cosméticos são típicas da sua natureza avançada; é uma cirurgia representativa da cirurgia torácica minimamente invasiva, e a sua aplicação clínica alterou o conceito de tratamento de algumas doenças cirúrgicas torácicas, especialmente na redefinição das indicações, contra-indicações e acesso cirúrgico a certas doenças; em Em muitos centros médicos avançados, tanto no país como no estrangeiro, este centro foi responsável por um terço ou mesmo mais de metade do número total de casos de cirurgia torácica; a sua relação de aplicação e âmbito de aplicação reflecte também, até certo ponto, o nível técnico da cirurgia torácica de um hospital, porque o padrão actual para medir o nível de cirurgia de um médico ou de um departamento nada mais é do que: se o faz melhor do que todos os outros ou se realiza a cirurgia que mais ninguém fará.
3, para avaliar objectivamente o estado da cirurgia toracoscópica televisiva: é um representante da cirurgia moderna, proporcionando um meio de tratamento completamente novo para o trabalho clínico e dando vida ao sempre aborrecido campo da cirurgia torácica. Actualmente, pode ser utilizado para o tratamento de várias doenças em cirurgia torácica com a mesma eficácia e tornou-se um dos métodos cirúrgicos comuns em cirurgia torácica. No entanto, a toracoscopia televisiva ainda não é um substituto completo da cirurgia tradicional, e actualmente é principalmente adequada para operações torácicas relativamente simples; dada a grande variação na gama de procedimentos que podem ser realizados por médicos de diferentes níveis de perícia, as suas indicações estão ainda em processo de aperfeiçoamento. Na prática, a cirurgia toracoscópica deve ser realizada de forma gradual, e não com o objectivo de o fazer, tendo em conta que os interesses do paciente estão em primeiro lugar. Além disso, a cirurgia toracoscópica televisiva está longe de ser o ápice da tecnologia cirúrgica, é apenas um excesso ou uma ponte entre a tradição e o futuro, tal como é construída sobre as bases da cirurgia torácica tradicional, é também a base da cirurgia futura; na cirurgia robótica já aplicada e na cirurgia de controlo remoto mais avançada que pode ser prevista no futuro, a toracoscopia continua a ser um dos componentes importantes do sistema cirúrgico operacional, sem a toracoscopia visualização e orientação, nenhuma destas cirurgias mais avançadas seria possível. Isto mostra que é necessário e urgente que os cirurgiões torácicos de hoje, especialmente os jovens médicos, aprendam e dominem activamente as técnicas cirúrgicas toracoscópicas o mais cedo possível.
Abordagem racional da cirurgia toracoscópica
Perante uma tecnologia tão completamente nova e todas as dificuldades que podem ser encontradas, pode muitas vezes ser muito confusa – por onde começar? Como fazê-lo? Como o podemos fazer bem? Isto exige que tenhamos uma visão holística das nossas circunstâncias pessoais e enfrentemos o desafio de forma racional. Tal como qualquer carreira requer qualidades específicas, ser um toracoscopista também requer um certo nível de profissionalismo.
1, ter sólidas competências básicas: há alguns anos atrás, encontrei frequentemente coisas tão embaraçosas: um médico respiratório comprou um toracoscópio de televisão e pediu-me para ajudar a realizar uma cirurgia de ressecção pulmonar; um reitor ou director seleccionou um residente que tinha acabado de se formar com um bacharelato para aprender cirurgia toracoscópica no nosso departamento, pronto a voltar ao trabalho. Na sua imaginação, a toracoscopia televisiva é uma técnica que qualquer pessoa pode dominar com treino, tal como a broncoscopia de fibra óptica ou a gastroscopia. Como podem os médicos que não sabem como realizar cirurgias de tórax ao ar livre realizar a ressecção ou reconstrução de lesões torácicas sob um ecrã fluorescente? Portanto, como cirurgião toracoscópico, a condição primária e necessária é: ter sólidas competências básicas em cirurgia de coração aberto e ser um cirurgião torácico qualificado que possa realizar cirurgia torácica de rotina de forma independente.
2, para ter paciência, tenacidade, e um estilo sólido: em comparação com a cirurgia de coração aberto, que requer visão directa (contacto directo), a cirurgia toracoscópica é uma cirurgia semi-virtual com o olho a olhar para o monitor e a mão fora da cavidade torácica, utilizando instrumentos especiais para operações sem contacto directo. Para um cirurgião torácico que está habituado à cirurgia de coração aberto, isto pode ser muito desconfortável e parece que tudo tem de ser aprendido do zero. De facto, foi a necessidade de reeducar os nossos olhos (para manipulação bidimensional), as mãos (para manipulação remota de instrumentos especiais de mão longa) e a anatomia microscópica (conhecimento da anatomia com ampliação focal), o que levou muito tempo a treinar e a empatizar, bem como a paciência e a perseverança. Na altura, um dos meus professores estava muito interessado na cirurgia toracoscópica, mas já era um cirurgião toracoscópico experiente e estava muito ocupado, pelo que não tinha tempo nem paciência para treinar em técnicas toracoscópicas básicas. Ele desistiu. No entanto, como jovem cirurgião, não está sujeito a demasiadas regras e regulamentos, e não há necessidade de muito trabalho, pelo que pode dominar esta técnica rapidamente se se acalmar, ser paciente e seguir o treino passo-a-passo. É talvez por isso que a maioria dos toracoscopistas e outros endoscopistas bem sucedidos em casa e no estrangeiro são da geração jovem e média. Contudo, para se tornar um excelente toracoscopista, é necessário ter um estilo de trabalho sólido, começando com procedimentos simples e dando um passo de cada vez. Há médicos individuais na China que, a fim de se afirmarem cedo, acabam de aprender a cirurgia toracoscópica há menos de um ano antes de afirmarem ou declararem ter feito muitos procedimentos toracoscópicos complexos como a lobectomia e/ou a ressecção do cancro do esófago. Só mais tarde se tornou claro o “segredo” do seu rápido progresso: todos eles tinham acrescentado uma pequena incisão na parede torácica ou abdómen, alguns dos quais tinham até 15cm de comprimento, e a cirurgia era basicamente feita sob visão directa, com o toracoscópio a funcionar como uma mera luz. Isto não é realmente cirurgia toracoscópica, mas sim cirurgia de pequenas incisões assistidas toracoscopicamente; o que é mais preocupante é que, como estes médicos dependem de pequenas incisões desde o início, sem treino rigoroso e sistemático, não podem fazer qualquer cirurgia sem esta “muleta”, pelo que se desviam do caminho da cirurgia toracoscópica.
3, para actualizar constantemente os conhecimentos, um resumo sério da experiência: um colega disse-me que no passado, a sua sociedade de cirurgia toracoscópica provincial para promover o desenvolvimento da tecnologia toracoscópica, convidou repetidamente mais médicos locais para fazer demonstrações de cirurgia toracoscópica, mas porque o desempenho não foi muito bem sucedido, muitos colegas originalmente muito entusiastas após terem observado, mas perderam a confiança. Isto mostra como é importante que os principiantes possam receber uma educação normalizada desde cedo. De facto, para se tornar um cirurgião toracoscópico qualificado, um bom começo é essencial; é preciso aprender os conhecimentos básicos e as competências fundamentais da cirurgia toracoscópica com cuidado desde o início, encontrar um centro de formação formal para treino e observar mais demonstrações cirúrgicas por cirurgiões toracoscópicos de renome, só então se pode apreender a essência da cirurgia toracoscópica o mais cedo possível. Contudo, isto foi apenas o início, e a subsequente aprendizagem persistente, prática e resumo foram ainda mais importantes. Há dois anos atrás, fui convidado para um hospital no leste para realizar uma esofagectomia toracoscópica, após o que o cirurgião local exclamou que a abordagem cirúrgica era muito melhor do que o que eu tinha escrito no meu próprio livro e o que eles tinham aprendido. Ao saber mais, descobri que tinham treinado com um dos meus alunos que não tinha assistido aos nossos eventos académicos durante muito tempo devido à sua agenda sobrecarregada, e embora ele tivesse feito muito trabalho na cirurgia do cancro do esófago, continuava a seguir a mesma abordagem que eu tinha adoptado há oito anos; de facto, há muito que tinha feito melhorias significativas no posicionamento dos pacientes, colocação de trocarte e métodos de ressecção do esófago. Como nova tecnologia em processo de aperfeiçoamento, as indicações toracoscópicas e os métodos cirúrgicos estão em constante actualização e desenvolvimento, o que nos obriga a frequentar cursos toracoscópicos de alto nível e reuniões de intercâmbio, observar mais demonstrações cirúrgicas de alto nível, e manter os nossos conhecimentos e conceitos actualizados, de modo a podermos acompanhar o desenvolvimento da disciplina. Ao mesmo tempo, como a cirurgia toracoscópica é uma disciplina emergente, os instrumentos cirúrgicos actuais estão longe de satisfazer os requisitos clínicos, os métodos cirúrgicos precisam de ser melhorados, e a experiência cirúrgica precisa de ser acumulada e enriquecida; isto é um desafio e uma oportunidade para os cirurgiões torácicos contemporâneos.
Cirurgia Toracoscópica de Televisão
Cirurgia toracoscópica video-assistida
Indicações
1.Pleural doenças: pneumotórax espontâneo, hemotórax, abscesso torácico, tórax celíaco, derrame pleural devido a tumor pleural, etc.
2.Pulmonary doenças: Cistectomia pulmonar, nódulos intrapulmonares periféricos, cancro do pulmão de fase I, etc.
3.Oesophageal doenças: tumor muscular liso do esófago, cancro do esófago, incontinência cardiaca, etc.
4.Mediastinal doenças: timectomia para miastenia gravis, tumor mediastinal e excisão de cisto, etc.
5.Other: remoção de corpos estranhos, dissecção do nervo intercostal, excisão parcial da cadeia nervosa simpática, biopsia, etc.
Anestesia
1.General anestesia com intubação endotraqueal de duplo lúmen: aplicável à maioria dos procedimentos toracoscópicos.
2.Unilateral Anestesia geral por intubação endotraqueal: aplicável em algumas situações de emergência em que o tubo traqueal pode ser inserido rapidamente directamente no brônquio principal do lado não operatório para colapsar o pulmão do lado operatório.
Posição
A escolha da posição é baseada na localização e natureza da lesão e na abordagem cirúrgica. Princípios de concepção da incisão: ① a primeira incisão não deve ser demasiado baixa para evitar lesões nos órgãos intra-abdominais; ② as incisões não devem ser demasiado próximas umas das outras para evitar a colisão dos instrumentos; ③ as três incisões devem ser dispostas num triângulo com a lesão num triângulo invertido.
1. posição lateral: a posição mais comummente utilizada. Podem ser feitos ajustamentos adequados, conforme necessário, durante a operação. Geralmente são feitas três pequenas incisões de 1,5-4 cm de comprimento. A incisão para o toracoscópio é escolhida entre a 6ª e 7ª costelas da linha axilar média até à linha axilar posterior, e a posição das outras duas incisões é determinada após o local da lesão ser claramente identificado.
2. posição supina: a mesma que a posição mediana da incisão esternal. Isto é adequado para a cirurgia de lesões mediastinais anteriores e para a segunda fase da cirurgia de lesões intratorácicas bilaterais. A incisão para colocação do toracoscópio é escolhida no 4º ou 5º espaço intercostal na linha axilar anterior. O resto das incisões são dispostas de acordo com os princípios acima referidos.
3. posição semi-lateral: supina com um lado do dorso almofadado em 30° a 45° ou rodar a mesa para alcançar a posição requerida. Isto é adequado para a cirurgia do mediastino anterior.
Passos cirúrgicos
(i) Lobectomia
1. posição lateral. A pele na incisão deve ser exposta numa extensão apropriada para revelar a incisão pré-estabelecida.
2. toracoscopia: fazer uma incisão cutânea de 1-1,5 cm de comprimento no local seleccionado, separar os músculos e músculos intercostais com pinça vascular e perfurar a pleura da parede para entrar na cavidade pleural, entrar nos dedos e sondar, sem aderências, o trocarte pode ser directamente perfurado na cavidade pleural e pode ser colocado um trocarte aberto. A segunda e terceira incisões do trocarte são então feitas da mesma forma que é necessário para a operação, e instrumentos cirúrgicos como pinças de preensão não invasivas, decapantes electrocautérios e tubos de sucção de lavagem são colocados sob vigilância toracoscópica.
3.Separation de fissura interlobar: cortar a banda aderente e pleura com separação por electrocauterização; para fissura interlobar incompleta, a separação adequada pode ser feita com tesoura com electrocoagulação, e depois cortar e suturar com incisivo de sutura endoscópica (GIA) após encontrar o nível adequado.
4. tratamento da artéria pulmonar: ① Separação e ligadura da artéria interlobular com uma pinça vascular longa comum através de uma pequena incisão. (ii) Tratamento da artéria com uma sutura de corte GIA. ③The os vasos hilares pulmonares e os brônquios são tratados em conjunto. ④Metal método de tratamento com clipes.
5.Pulmonary tratamento das veias: o mesmo que o tratamento das artérias pulmonares.
6.Bronchial tratamento de tubos: cortados e suturados com GIA.
7.End de cirurgia. Os instrumentos operacionais são retirados da cavidade pleural e a incisão é suturada, depois o dreno torácico é conduzido através de um trocarte original e fixado à pele, ligado a uma garrafa selada com água para drenagem e para reabertura do pulmão.
(ii) Miotomia esofágica
1. posição: posição recta lateral direita com uma ligeira inclinação para a frente.
2. incisão: A primeira incisão é feita no 8º ou 9º espaço intercostal na linha axilar posterior esquerda, e as 2ª, 3ª e 4ª incisões são feitas no 6º espaço intercostal na linha axilar anterior, linha axilar posterior e 2 cm atrás da omoplata. 10, 10, 5 e 10 cm de comprimento cada.
3. operação cirúrgica: após entrar na mira, o lobo inferior do pulmão esquerdo é retraído com um gancho trilobular que puxa o maxilar, e a pleura mediastinal é cortada entre a aorta e o pericárdio; é revelada a miotomia do esófago; o esófago é libertado com uma pinça de ângulo recto e é aplicada uma faixa ao tracto do esófago; a miotomia do esófago é cortada até se ver a submucosa do esófago, completando a miotomia do esófago.
(iii) Ressecção de tumor mediastinal (usando a cirurgia do timoma como exemplo)
1. posição: posição semi-lateral ou lateral deitada é aceitável.
2.Incision: 3 a 4.
3.Surgical operação: Depois de entrar na mira, o tecido tímico normal próximo do tumor é pinçado com uma pinça endoscópica, o envelope é aberto, a artéria tímica é tratada com clips metálicos, todo o tumor é separado com instrumentos endoscópicos cortantes e rombos, e todas as bandas aderentes são cortadas depois de serem pinçadas fechadas com clips metálicos até o tumor ser removido.
(iv) Ressecção de tumores pleurais
1. posição corporal: posição deitada do lado saudável. Durante a operação, a posição pode ser alterada abanando a mesa de operação de acordo com as diferentes partes do tumor.
2.Incision: Utilizar a incisão toracoscópica convencional.
3. operação cirúrgica: Após entrar na mira, usar uma faca eléctrica para cortar a pleura ao longo do bordo do tumor, puxar e levantar o tumor com uma pinça de preensão endoscópica, gradualmente descolar e remover o tumor, e terminar a operação com electrocauterização para parar a hemorragia.
Gestão pós-operacional
Observar atentamente os sinais vitais. Observar a quantidade, cor e gás do fluido a drenar da cavidade torácica.