Tratamento
As recomendações de tratamento para o pneumotórax variam significativamente entre directrizes. O tratamento do pneumotórax inclui observação e tratamento conservador, punção e aspiração pleural, drenagem torácica fechada, e procedimentos cirúrgicos. O método de tratamento adequado pode ser escolhido com base nos sintomas do paciente, se o paciente é hemodinamicamente estável, o tamanho do pneumotórax, a causa do pneumotórax, se é inicial ou recorrente, e a eficácia do tratamento inicial.
As principais diferenças nas recomendações de tratamento entre as directrizes para pneumotórax primário e secundário estão listadas abaixo. Por exemplo, o tamanho de um pneumotórax varia entre directrizes. A British Thoracic Society (BTS) define a distância entre a parede torácica lateral e o bordo incisivo do pulmão >50px como um grande pneumotórax, enquanto que o American College of Chest Physicians (ACCP) define a distância entre o ápice da pleura e o ápice pulmonar >75px como um grande pneumotórax. O método de avaliação da directriz BTS é melhor que a directriz ACCP para determinar o paciente adequado para a drenagem torácica fechada no “triângulo seguro”.
1. pneumotórax espontâneo primário
Se a cavidade pleural for fechada, o pneumoperitôneo diminuirá gradualmente à medida que os capilares pulmonares absorvem o pneumoperitôneo por si mesmos. Estudos sugerem que pacientes tratados de forma conservadora podem absorver 2,2% do volume de gás na cavidade pleural (a área do pneumotórax na radiografia de tórax) por si próprios todos os dias. Altas concentrações de oxigénio são frequentemente administradas a pacientes tratados de forma conservadora, uma vez que a taxa de absorção é aumentada por um factor de 4.
As indicações para pleurodese diferem entre as directrizes ACCP 2001, que recomendam pleurodese para pneumotórax primário maciço (>50 px), e as directrizes BTS 2010, que recomendam drenagem torácica fechada e apenas drenagem por punção fina para alguns pacientes com pneumotórax maciço que necessitem de tratamento cirúrgico adicional.
Ambas as directrizes não recomendam a utilização de cânulas cirúrgicas de grande diâmetro para drenagem do pneumotórax primário porque os resultados das cânulas cirúrgicas de grande diâmetro são semelhantes aos da drenagem de tubos finos e porque a drenagem de tubos finos reduz o desconforto do paciente, e recomendam a utilização da punção de Seldinger para drenagem de tubos finos (a punção de Seldinger utiliza uma agulha de punção para penetrar e depois alimentar um fio-guia, que é retirado e introduzido na cavidade torácica ao longo do fio-guia para conseguir a drenagem). Isto resulta em drenagem).
Num ensaio prospectivo randomizado de 56 pacientes com um grande número de pneumotóraxes primárias, não houve diferença significativa no sucesso do tratamento ou nas taxas de recorrência entre a pleurodese e a drenagem torácica fechada, mas a pleurodese resultou numa redução significativa do número de dias no hospital, pelo que a pleurodese pode ser utilizada para tratar um grande número de pacientes com pneumotóraxes primárias.
Uma revisão sistemática publicada anteriormente pela Cochrane, embora apenas tenha sido incluído um único estudo randomizado e controlado, também sugeriu que a pleurodese e a drenagem torácica fechada tiveram ambos resultados iniciais semelhantes após 1 ano de tratamento, mas que o primeiro teve uma taxa mais baixa de hospitalização dos pacientes.
2. pneumotórax secundário espontâneo
O pneumotórax secundário requer frequentemente uma gestão mais agressiva devido ao número de complicações, sintomas e impacto na função cardiopulmonar, pelo que tanto as directivas ACCP como as directivas BTS recomendam a hospitalização para todos os pacientes com pneumotórax secundário. Os doentes com pneumotórax secundário podem ser tratados com oxigénio, mas deve-se ter cuidado nos doentes que são propensos à retenção de CO2.
Embora quase todos os pacientes acabem por necessitar de drenagem torácica fechada, as directrizes da BTS recomendam a tentativa de pleurodese para pequenas quantidades de pneumotórax secundário (1-50 px) que não são sintomáticas, mas não para ACCP.
No pneumotórax secundário, a ruptura da cavidade pleural é frequentemente menos provável de fechar por si só do que no pneumotórax primário, pelo que o tempo médio de permanência no hospital é mais longo, e alguns estudos demonstraram que o tempo médio de permanência no hospital é mais de 10 dias mais longo no pneumotórax secundário do que no pneumotórax primário.
Os doentes pneumotorácicos cuja ruptura pleural não tenha fechado durante 48h devem ser vistos por um cirurgião torácico e receber um plano de tratamento individualizado para determinar se é indicado um tratamento cirúrgico adicional, dependendo do risco de recidiva e do risco de complicações cirúrgicas. Alguns pacientes que não são adequados para tratamento cirúrgico necessitarão de um tratamento conservador mais longo ou menos invasivo.
3. sucção por pressão negativa
Se a ruptura pleural não tiver sarado após drenagem torácica fechada, se as bolhas de ar continuarem a escapar da garrafa de selagem de água e se a reabertura pulmonar estiver incompleta, a sucção por pressão negativa pode ser considerada. Teoricamente, a aspiração por pressão negativa pode facilitar a cura de uma ruptura pleural suja, aumentando a drenagem de gás dentro da cavidade pleural e pondo a pleura suja em contacto com a pleura da parede. No entanto, um estudo randomizado e controlado de 23 pacientes com pneumotórax descobriu que a sucção por pressão negativa não aumentou a taxa de reabertura pulmonar nem reduziu o tempo de hospitalização.
As directrizes da BTS não recomendam, portanto, o uso rotineiro da sucção por pressão negativa em doentes com pneumotórax, mas apenas em doentes com fraca ressuscitação pulmonar. Como parte da terapia de sucção de alto fluxo a baixa pressão, a pressão negativa é normalmente fixada em -10 a -500 px H2O. A sucção de alto fluxo a baixa pressão reduz as fugas de ar e também impede que uma grande quantidade de gás inalado entre no tubo torácico e reduza a respiração eficaz. Além disso, deve notar-se que a utilização de aspiração por pressão negativa deve ser evitada nas fases iniciais da drenagem torácica fechada, uma vez que a reabertura rápida do pulmão pode levar à reabertura de edema pulmonar.
4.Surgical tratamento
Tanto as pequenas incisões axilares como a toracoscopia têm sido utilizadas com sucesso na gestão do pneumotórax recorrente. Um recente estudo randomizado controlado de 66 pacientes com pneumotórax primário e secundário não mostrou diferença significativa nas taxas de recidiva (2,7% vs 3%) e nos níveis de dor entre a miniincisão axilar e o tratamento toracoscópico. Contudo, embora o tratamento toracoscópico fosse mais demorado do que o tratamento de pequena incisão axilar no peito aberto, a satisfação do paciente no pós-operatório foi maior (com base no uso pós-operatório do braço afectado) e o regresso à vida normal foi mais rápido.
5.Pleural Fixação
A injecção de agentes esclerosantes tais como tetraciclinas e pó de talco através do tubo torácico, bem como a limpeza da pleura da parede com gaze ou a injecção de agentes esclerosantes durante a cirurgia, pode induzir inflamação pleural asséptica e causar aderências entre a pleura suja e a pleura da parede, eliminando assim a lacuna da cavidade pleural, sendo o método chamado de fixação pleural. A injecção de agente esclerosante através do tubo torácico é fixação pleural química, enquanto que através de cirurgia é fixação pleural cirúrgica. Para evitar dores locais causadas por inflamação pleural, a fixação pleural requer anestesia pleural e analgesia adequadas.
Um estudo randomizado controlado de Taiwan incluiu 214 pacientes com pneumotórax primário para avaliar o efeito da fixação pleural com minociclina, todos os quais foram tratados com ou sem fixação pleural de acordo com um princípio de controlo aleatório, com drenagem torácica através de um tubo fino. Os resultados mostraram que a taxa de recidiva de 1 ano para pacientes tratados com fixação pleural foi de 29,2%, significativamente inferior aos 49,1% para o grupo de controlo).
No entanto, a fixação pleural tem sido questionada até certo ponto. Um estudo mostrou uma taxa de recorrência de 1 ano de 33% em doentes sem fixação pleural, que foi inferior à taxa de 49,1% no grupo de controlo acima mencionado, e a fixação pleural exigiu uma estadia hospitalar de dois dias. Um pequeno estudo randomizado e controlado de amostra precoce comparou a taxa de recorrência de drenagem torácica fechada apenas (grupo de controlo) com a adição de fixação pleural com tetraciclina ou pó de talco. Após um período de seguimento médio de 4,6 anos, a taxa de recorrência foi de 8% no grupo de fixação pleural, em comparação com 36% no grupo de controlo.
Como a cirurgia reduziu significativamente a taxa de recorrência pós-operatória em doentes com pneumotórax para apenas 3%, o que é inferior à taxa de recorrência relatada sugerida pela fixação pleural, as directrizes da BTS sugerem que a fixação pleural química só deve ser utilizada em doentes com fugas de ar persistentes que não são adequados para o tratamento cirúrgico e não é recomendada como tratamento de escolha.
Novas abordagens de tratamento
1. tratamento conservador
As directrizes da BTS recomendam um tratamento conservador para pequenas quantidades de pneumotórax (distância entre a parede torácica lateral e a margem pulmonar <50px< span="">) sem aperto torácico significativo e falta de ar, ou para grandes quantidades de pneumotórax com sintomas mínimos. Um estudo randomizado e controlado actualmente em curso na Austrália está a comparar ressuscitação pulmonar, sintomas clínicos, complicações e recorrência após 8 semanas de tratamento conservador (alta após observação clínica de doença estável) e tratamento padrão (punção pleural e aspiração com drenagem torácica fechada se necessário) em pacientes com pneumotórax maciço tratados por diferentes modalidades.
2. quantificação das fugas de ar
O novo sistema digital de drenagem torácica fechada pode quantificar a fuga de ar em doentes com pneumotórax em comparação com as garrafas convencionais seladas a água. O sistema é utilizado principalmente na gestão de fugas de ar pulmonar a longo prazo após cirurgia torácica, mas também pode ser utilizado para a classificação precoce de doentes com pneumotórax, distinguindo aqueles com tendência a fugas de ar persistentes daqueles com melhor drenagem torácica fechada.
3. válvula endobrônquica
As válvulas endobronquiais são utilizadas principalmente para a redução de volume não cirúrgico em doentes com enfisema e para o tratamento de fugas de ar persistentes em doentes com pneumotórax. Uma válvula unidireccional é colocada através do broncoscópio num segmento ou subsegmento do brônquio para colapsar o pulmão distal e reduzir a entrada de ar no tecido pulmonar distal sem afectar a exalação de gás.
Um estudo anterior relatou a utilização de uma válvula brônquica unidireccional para tratar 40 pacientes com fuga de ar persistente, 25 dos quais tinham pneumotórax espontâneo. 93% (n=37) dos pacientes tiveram uma redução ou desaparecimento da fuga de ar e 48% (n=19) tiveram um desaparecimento completo da fuga de ar. Actualmente, como tratamento não cirúrgico, podem ser aplicados retalhos brônquicos a doentes com pneumotórax que tenham tido maus resultados com o tratamento conservador convencional, mas são necessários mais ensaios prospectivos para o provar.
4.Autologous transfusão de sangue
Um estudo relatou a utilização de transfusão de sangue autólogo intrapleural em 44 pacientes com DPOC avançada, pneumotórax secundário, e fuga de ar persistente após 7 dias de drenagem torácica fechada. Os resultados foram melhores para pacientes com pequenas fugas de ar.
Houve algumas complicações com a transfusão de sangue autóloga intratorácica, com 14% dos doentes a desenvolver hipotermia, mas a temperatura voltou rapidamente ao normal após o tratamento com antibióticos. Este estudo sugere que a transfusão de sangue autólogo intrapleural pode ser uma alternativa eficaz à fixação química pleural para pacientes com maior risco de tratamento cirúrgico.
5. tratamento de dia
A válvula unidireccional Heimlich é uma alternativa promissora às garrafas seladas a água ligadas a drenos torácicos fechados, proporcionando uma opção conveniente de tratamento ambulatório diurno para pacientes com pneumotórax. Num ensaio randomizado controlado de 48 pacientes com pneumotórax primário, todos os pacientes foram vistos no departamento de emergência e tratados com uma válvula unidireccional de Heimlich ou toracentese.
Os resultados não mostraram diferenças significativas nas taxas de hospitalização entre os dois, 44% (n=11) e 61% (n=14), respectivamente. No seguimento inicial, 24% (n=6) dos doentes com válvula unidireccional Heimilich tiveram uma recuperação pulmonar completa, em comparação com 4% (n=1) dos doentes tratados com toracocentese, e os doentes toleraram ambos os métodos facilmente.
Uma avaliação sistemática (n=1235) avaliou a eficácia da terapia valvar unidireccional de Heimlich e, embora tenha incluído dados de um grande número de ensaios controlados não aleatórios e possa estar sujeita a algum preconceito, os resultados mostraram uma taxa de sucesso global de 85,8% para a terapia valvar unidireccional de Hemilich, incluindo 77,9% para pacientes tratados em regime ambulatório.
O tratamento com válvula unidireccional Hemilich reduziu as taxas de hospitalização e de complicações, com uma taxa de complicação de apenas 1,7%. São necessários mais ensaios controlados aleatórios com amostras grandes para avaliar o valor da válvula unidireccional Heimlich no tratamento do pneumotórax.