MedicalThoracoscopy (também conhecida como Pleuroscopia) é uma técnica invasiva utilizada para tratar doentes com efusões pleurais que não podem ser diagnosticadas por métodos não invasivos. A capacidade de observar alterações na cavidade pleural sob visão directa e de realizar biópsias de todas as camadas da pleura torna o uso desta técnica de grande importância prática para o diagnóstico da doença pleural pulmonar.
I. O conceito de toracoscopia interna
(i) História da toracoscopia endoscópica
Nos anos 90, devido ao desenvolvimento da tecnologia endoscópica e à exigência de uma operação minimamente invasiva, surgiu o “toracoscópio cirúrgico”, principalmente a cirurgia torácica video-assistida (VATS) que vemos hoje em dia. A utilização da toracoscopia cirúrgica levou a uma maior sensibilização e utilização da “toracoscopia médica” pelos pneumologistas. De acordo com um inquérito de 1994 a 1000 pneumologistas nos EUA, aproximadamente 5% dos pneumologistas norte-americanos utilizaram técnicas toracoscópicas internas para tratar doenças pleurais pulmonares. Na Europa, as técnicas toracoscópicas estão incluídas nos programas de treino pulmonar. Na China, vários hospitais têm também utilizado a toracoscopia rígida ou a broncoscopia em vez da toracoscopia para o diagnóstico de doenças pleurais pulmonares nos últimos anos.
Nos últimos anos, surgiu um novo tipo de toracoscópio combinado macio e rígido, que consiste numa extremidade frontal dobrável com uma secção de haste rígida que é mais fácil de manusear do que o tradicional toracoscópio rígido. Muitos médicos começaram a utilizar este endoscópio flexível (Flexirigoracoscopia, ou semi-riga-larguraoracoscopia) na prática clínica.
(ii) Diferenças entre a toracoscopia médica e cirúrgica
A toracoscopia proporciona ao clínico a oportunidade de olhar directamente para a cavidade pleural e possivelmente diagnosticar e/ou tratar a lesão. Não existe um conceito claro de toracoscopia médico-cirúrgica e as principais diferenças entre os dois são as seguintes.
(i) a toracoscopia médica é realizada por um pneumologista ou endoscopista respiratório no conjunto da traqueoscopia, enquanto que a toracoscopia cirúrgica é realizada por um cirurgião torácico na sala de operações.
(ii) a toracoscopia médica é realizada utilizando uma única incisão na parede torácica sob anestesia local (ou com sedação intravenosa) para visualizar a cavidade pleural e biopsia da lesão, que é facilmente tolerada pelo paciente, enquanto que a toracoscopia cirúrgica requer anestesia geral e intubação traqueal de duplo lúmen para assegurar a operação do lado afectado.
(iii) A endo-toracoscopia raramente utiliza descartáveis e não requer anestesia geral, sendo portanto significativamente menos dispendiosa do que a toracoscopia cirúrgica; a endo-toracoscopia é principalmente utilizada para diagnóstico, bem como para libertação de aderência e fixação pleural devido ao pequeno campo de visão e apenas uma incisão de observação, enquanto que as unidades de toracoscopia cirúrgica podem realizar operações como a ressecção de lesões e libertação pleural quando as aderências são graves.
Com base nestas diferenças, não há avaliação das vantagens e desvantagens da toracoscopia médica e cirúrgica, uma vez que cada uma tem as suas próprias indicações diferentes. Aqui, concentramo-nos na aplicação clínica da toracoscopia médica para que mais cirurgiões respiratórios possam compreender e utilizar esta técnica.
II. operação técnica da toracoscopia médica
(i) Instrumentos e equipamento
A toracoscopia endoscópica é um procedimento menos invasivo que requer apenas uma incisão na parede torácica. O equipamento utilizado inclui um trocater de perfuração da parede torácica, um toracoscópio ou um broncoscópio fibroso substituto com o seu sistema de luz e imagem, pinças de biopsia e a drenagem torácica pós-operatória necessária. Todos os toracoscópios de exame variam de região para região, dependendo das condições, com os três tipos principais seguintes.
① toracoscopia ordinária, que é o toracoscópio rígido utilizado para a toracoscopia cirúrgica, e cirurgiões experientes que também utilizam um broncoscópio dobrável para observar alterações na cavidade torácica.
② Broncoscopia em vez de toracoscopia: este método é utilizado por alguns autores no nosso país e permite o diagnóstico de doenças pleurais em áreas onde o equipamento toracoscópico não está disponível. Existem certas desvantagens em comparação com âmbitos rígidos, tais como: o posicionamento do broncoscópio na cavidade torácica não é fácil de controlar, e as biópsias são feitas em quantidades menores.
(iii) Toracoscópio electrónico frontal dobrável: este é um novo tipo de dispositivo que surgiu nos últimos anos, a sua parte rígida com haste tem a facilidade de operação de um toracoscópio rígido comum, enquanto a parte frontal dobrável pode observar alterações na cavidade torácica em múltiplas direcções, e utiliza o mesmo sistema de monitorização da fonte de luz que o traqueoscópio electrónico, que tem boas perspectivas de aplicação.
(ii) Procedimento
1. selecção do ponto de perfuração: o pré-requisito para a operação toracoscópica é espaço pleural suficiente, pelo menos 6-10 cm, que é geralmente fácil de operar em pacientes com derrame pleural sem aderências. Hersh et al. relataram que a selecção transtorácica por ultra-sons do local de punção para a colocação de trocarte era simultaneamente segura e eficaz sem a necessidade de pneumotórax manual pré-operatório, e que a ultra-sonografia era uma alternativa que poupava tempo à toracoscopia médica. Pneumotórax pré-operatório. O paciente é normalmente colocado na posição de lado saudável, e a incisão é escolhida no 4º a 8º espaço intercostal da parede torácica na axila do lado afectado, normalmente no 6º a 7º espaço intercostal.
2.Local anestesia: 5%-20ml de 1% de lidocaína é administrada no local da punção. Para dor significativa, pode ser administrado midazolam e fentanil por via intravenosa para sedar o paciente, e é realizada monitorização cardíaca, eléctrica, da pressão arterial e da saturação de oxigénio para manter o paciente a respirar bem por si próprio.
3. incisão, colocação do toracoscópio e observação da cavidade pleural: é feita uma incisão de 9 mm no local da punção, as camadas subcutâneas são desbastadas até à pleura, é colocada uma cânula de punção e o toracoscópio é entregue na cavidade pleural através da cânula para observar a pleura visceral, mural, diafragmática e a pleura peri-incisional na ordem de interna, anterior, superior, posterior, lateral e inferior. As lesões suspeitas podem ser biopsiadas. Quando se encontram aderências torácicas, a electrocoagulação ou electrodessecação pode ser utilizada para soltar a zona de aderência, mas é necessário prestar atenção à hemorragia. Como a toracoscopia interna não é tão conveniente e fiável como o VATS para hemostasia, deve prestar-se especial atenção quando se separa muito lentamente, e zonas de aderência mais grosseiras e zonas de aderência mais longas propensas a pequenos vasos podem ser primeiro pulverizadas localmente com norepinefrina, electrocoagulação segmentar multiponto e electrodessecação cautelosa. Em casos de fluido pleural maligno ou efusão benigna recorrente que requer fixação pleural, 3 a 5g de pó de talco seco esterilizado é normalmente pulverizado uniformemente na cavidade pleural através de um dispositivo atomizador rígido ou dobrável com um aspirador. Para pacientes com pneumotórax, 2 a 3 ml de pó de talco é suficiente. A drenagem torácica fechada pós-operatória precisa de ser deixada no lugar para sucção de pressão negativa.
4.Post-operatório: Após a operação estar concluída, é colocado um tubo de drenagem torácica fechado através de trocarte e é realizado um raio-X pós-operatório para compreender a posição da colocação do tubo e as alterações na cavidade torácica.
Indicações
A toracoscopia interna é utilizada principalmente para fins de diagnóstico, mas também pode ser utilizada para tratamento intratorácico parcial. As suas principais indicações são.
(i) derrame pleural onde a causa não pode ser claramente identificada por uma variedade de métodos não-invasivos.
(ii) Encenação de cancro do pulmão ou mesotelioma pleural.
(iii) Fixação pleural talco em pacientes com derrame maligno ou líquido pleural benigno recorrente.
(iv) Para as fases I e II no pneumotórax espontâneo, o tratamento local é também uma indicação para a toracoscopia médica.
⑤ Outras indicações incluem casos que requerem biopsia no diafragma, mediastino e pericárdio.
Na toracoscopia médica realizada por Loddenkemper et al, as efusões pleurais representaram até 90% dos casos, enquanto as doenças pulmonares difusas, tumores mediastinais e pneumotórax representaram muito poucos casos, devido aos avanços nas técnicas de imagem, como a TC e a RM, menos lesões pulmonares localizadas ou lesões da parede torácica foram examinadas toracoscopicamente, e a capacidade de identificar lesões benignas ou malignas através de alterações de imagem; além disso, o VATS permite exames de diagnóstico com remoção simultânea de lesões; além disso, as doenças pulmonares difusas podem ser diagnosticadas em parte através do desenvolvimento de TBLB broncoscópico, lavagem broncoalveolar e TC de alta resolução, por exemplo, histiocitose X e fibrose pulmonar intersticial idiopática. Portanto, a toracoscopia médica é utilizada principalmente para o diagnóstico de derrame pleural, que é o “padrão de ouro” para o diagnóstico de derrame pleural inexplicável.
IV. Contra-indicações
A toracoscopia endoscópica é um teste seguro. A oclusão pleural é uma contra-indicação absoluta a este teste e, portanto, não devem ser realizadas aderências pleurais graves. As contra-indicações relativas incluem.
① doenças hemorrágicas, com alguns autores a utilizar uma contagem de plaquetas inferior a 40.000 como limiar.
② hipoxemia.
(iii) Doenças cardiovasculares graves.
④ tosse persistente e descontrolada.
⑤ Indivíduos extremamente fracos.
V. Complicações e sua prevenção
As complicações comuns incluem arritmias cardíacas benignas, hipertensão ligeira ou hipoxemia, que podem ser quase completamente corrigidas através da oxigenação.
A maioria das hemorragias após biopsia pode ser parada espontaneamente. Para hemorragias persistentes relativamente menores, a electrocoagulação pode ser usada para parar a hemorragia, e a experiência de Loddenkemper et al. em realizar mais de 6.000 toracoscopias indica que a hemorragia devida à toracoscopia não requer intervenção cirúrgica. A complicação relativamente incomum mas grave é a hemorragia devida a lesão vascular, que é também uma das principais causas de morte e requer uma cirurgia de emergência de coração aberto para parar a hemorragia; vários estudos têm demonstrado que esta complicação é rara.
O pneumotórax e a fístula broncopleural pós-biópsia são raros, e a escolha de um local de punção seguro e uma biópsia cuidadosa podem evitar esta complicação. A complicação mais perigosa causada pelo pneumotórax artificial é o embolismo do ar ou gás, com uma incidência inferior a 0,1%.
O risco de edema pulmonar de retenção após aspiração pleural é mínimo. Mesmo que vários milhares de mililitros de líquido pleural sejam completamente aspirados durante a toracoscopia, uma quantidade equivalente de gás entrará em breve na cavidade torácica através da cânula de punção da parede torácica, impedindo a retenção completa dos pulmões porque a cavidade torácica está ligada à atmosfera.
A duração da colocação torácica é prolongada e Hansen et al. mostraram um tempo médio de colocação pós-operatória de 3,14 dias (1 a 10 dias) em 146 pacientes submetidos a toracoscopia médica e 6,47 dias (1 a 19 dias) naqueles a quem foi dada fixação pleural. Semelhante à observação de Blanc de 168 toracoscopias médicas, o tempo de colocação do tubo foi de 4,1 ± 0,2 dias após 132 exames de diagnóstico e 5,6 ± 0,4 dias após a terapia de diagnóstico e fixação pleural. Quando estavam presentes arcas sépticas o tempo de drenagem torácica era significativamente mais longo, mesmo necessitando de tratamento cirúrgico.
Além disso, pode ocorrer enfisema subcutâneo, febre após fixação pleural do talco, infecção local da incisão, sensação anormal da pele da incisão e implantação de metástases no peito do tumor, portanto, em pacientes com mesotelioma pleural, a radioterapia local pode ser administrada 10-12 dias após a cirurgia toracoscópica para evitar a implantação do tumor no local da punção.
Em conclusão, a toracoscopia endoscópica é um exame invasivo seguro, e a sua taxa de complicações tem sido relatada de forma diferente, variando de 3% a 22,6%, mas as complicações graves são raras, com uma taxa de mortalidade relatada de 0,01-0,6%.
VI. Aplicação da toracoscopia interna no diagnóstico e tratamento de doenças
(i) Efusão pleural inexplicada
Clinicamente, os doentes com efusão pleural são frequentemente incapazes de identificar a causa após extensos testes diagnósticos, incluindo toracocentese e biópsia pleural.
(ii) Efusão pleural carcinomatosa
A efusão pleural cancerosa é uma indicação diagnóstica e terapêutica importante para a toracoscopia endoscópica. A toracoscopia endoscópica é útil no estadiamento do cancro do pulmão, mesotelioma pleural maligno difuso e cancro metastásico. A toracoscopia interna pode revelar se o tumor invadiu a pleura, se é secundário à obstrução venosa ou linfática, ou se é um derrame parapneumónico, e pode portanto permitir evitar a cirurgia de coração aberto ou avaliar correctamente a indicação de cirurgia; além disso, em doentes com derrames malignos confirmados por citologia do líquido pleural ou biopsia pleural, a toracoscopia pode obter tecidos maiores para estadiamento histológico, e no estudo de Blanc 16,7% dos mesoteliomas pleurais malignos foram diagnosticados como adenocarcinoma por toracoscopia. No mesotelioma pleural maligno difuso, a toracoscopia endoscópica pode fornecer um diagnóstico precoce e uma melhor classificação histológica e estadiamento fino devido ao grande volume de tecido pleural representativo que pode ser obtido. Além disso, a descoberta de alterações fibrosas ou calcificações, espessamento ou placas brancas na pleura pode sugerir a exposição ao amianto, e a descoberta de fibras de amianto na biopsia pulmonar toracoscópica ou biopsia de lesões específicas na pleura mural suporta derrame pleural benigno associado ao amianto, mas outros diagnósticos precisam de ser excluídos.
Nas efusões pleurais malignas metastáticas, o exame cego da pleura mural é pouco confirmatório, e em aproximadamente 30% dos doentes a pleura mural não está frequentemente envolvida, pelo que a biopsia visual directa da pleura visceral ou diafragmática pode confirmar o diagnóstico. Além disso, o tamanho relativamente grande da amostra para biopsia toracoscópica torna relativamente fácil para os patologistas identificar a origem do tecido tumoral.
O cancro da mama é a causa mais comum de fluido pleural metastásico, e a detecção de receptores hormonais no tecido da biopsia toracoscópica pode ajudar na determinação da terapia anti-hormonal e do prognóstico.
Para o fluido pleural maligno, a toracoscopia terapêutica permite a fixação pleural através da pulverização uniforme do talco em todas as partes da pleura sob visão directa, que é a alternativa tradicional à fixação pleural. Esta abordagem também pode ser eficaz no tratamento da doença celíaca devido ao linfoma. Alguns pacientes com derrames pleurais recorrentes não neoplásicos, como a doença celíaca, também podem ser tratados por fixação pleural talco através de toracoscopia médica.
(iii) Efusão pleural tuberculosa
Alguns autores sugeriram que a pleurisia tuberculosa pode ser 70% a 90% positiva através de biopsia pleural cega e que a toracoscopia médica não é normalmente necessária para diagnosticar a tuberculose. No entanto, um estudo de 40 casos da África do Sul mostrou uma taxa de diagnóstico de 98% na toracoscopia e uma taxa positiva de 80% na biopsia pleural. Além disso, a elevada taxa de culturas positivas de tuberculose a partir de biópsias toracoscópicas oferece a possibilidade de testes de susceptibilidade aos medicamentos anti-tuberculose, o que pode ter algum impacto no tratamento e no prognóstico. Outro estudo sobre o tratamento hormonal da pleurisia tuberculosa revelou que a drenagem completa do líquido pleural durante a toracoscopia melhorou os sintomas melhor do que qualquer tratamento subsequente, possivelmente devido a melhores aderências dentro da pleura e drenagem adequada do líquido pleural por toracoscopia.
(iv) Tórax supurativo
Em tórax séptico precoce (dentro de 2 semanas após o início e sem aderências pleurais graves), a toracoscopia endoscópica pode ser um tratamento eficaz, com pinça de biopsia utilizada para recortar alterações fibrosas para mudar a cavidade pleural de várias câmaras para uma única cavidade, facilitando uma drenagem e ruborização bem sucedida, e por isso deve ser realizada concomitantemente com a toracoscopia em pacientes que são adequados para a drenagem torácica fechada residente. O tratamento cirúrgico é necessário para aderências torácicas graves e lesões mecanizadas.
(v) Pneumotórax espontâneo
No pneumotórax espontâneo, as lesões do pulmão e da pleura são facilmente visualizadas com toracoscopia médica antes da inserção de um dreno torácico fechado. Com base nas observações microscópicas, as seguintes fases são classificadas de acordo com a classificação de Vanderschueren: fase I com um pulmão normal microscopicamente; fase II com aderências pleurais pulmonares visíveis; e fase III com uma pequena bolha pulmonar (2 cm de diâmetro) microscopicamente. Embora lesões óbvias possam ser detectadas por VATS ou cirurgia de coração aberto, algumas bolhas pulmonares ou fístulas pleurais também podem ser detectadas por toracoscopia endoscópica. A coagulação da bolha pulmonar ou fixação pleural em pó de talco pode ser realizada através de toracoscopia endoscópica. A fixação pleural em pó de talco é o método de gestão tradicional, com uma taxa de recorrência inferior a 10% e apenas 4% a 10% dos casos que requerem cirurgia. Os pacientes com estágio IV têm um grande número de bolhas pulmonares e requerem VATS ou cirurgia.
(vi) Efusão pleural de outras causas
Em pacientes com derrames pleurais que não são neoplásicos nem tuberculosos, a toracoscopia médica pode fornecer uma pista microscópica da causa, por exemplo, derrame pleural reumatóide, líquido pleural devido a pancreatite, derrame pleural cirrótico, disseminação de derrame peritoneal ou trauma. Estas causas podem geralmente ser diagnosticadas com uma história, análise de fluidos pleurais e exame físico e químico, mas em pacientes onde o diagnóstico não pode ser confirmado, a toracoscopia médica pode ajudar a estabelecer o diagnóstico. Quando não é claro se a efusão pleural é secundária ou de doença pulmonar primária, por exemplo fibrose pulmonar ou pneumonia, a toracoscopia e a biopsia podem clarificar o diagnóstico.
(vii) Efusão pleural idiopática (idiopathic pleuraleffusion)
Mesmo após um exame completo do derrame pleural e biopsia toracoscópica, ainda há alguns doentes com derrame pleural em que a etiologia não é clara e o diagnóstico patológico é de pleurite não específica (pleurite não específica). 91,7% tiveram um processo benigno e apenas 8,3% progrediram para a neoplasia, e a proporção de pleurisia idiopática de etiologia desconhecida acabou por ser encontrada em 25%, semelhante à relatada por Hansen (23%). Assim, a maioria dos pacientes com um diagnóstico patológico toracoscópico de pleurisia não específica pode ser encontrada a ter uma etiologia, e apenas alguns pacientes sem uma etiologia podem ser clinicamente descritos como tendo uma verdadeira “pleurisia idiopática” com um curso benigno.
VII. Perspectivas
Como uma técnica segura e eficaz de diagnóstico e tratamento minimamente invasiva que pode ser executada por médicos respiratórios, a toracoscopia interna é de grande valor clínico no diagnóstico e tratamento de doenças pleurais como derrame pleural e pneumotórax. Através da endotoracoscopia, os derrames malignos ou tuberculosos podem ser identificados ou excluídos com uma taxa de precisão de quase 100%; ajuda a identificar a causa de doenças pleurais e o prognóstico de derrames malignos, bem como a formular planos de tratamento correspondentes; além disso, é também de grande importância no tratamento do pus e pneumotórax espontâneo; através da endotoracoscopia, o pó de talco pode ser insuflado na cavidade torácica para tratar derrames pleurais malignos e derrames benignos recorrentes (por exemplo, doença celíaca). Acredita-se que num futuro próximo a toracoscopia médica se tornará uma técnica obrigatória e prática para os médicos respiratórios.