Antes de mais, é de salientar que todos os exercícios descritos abaixo devem ser iniciados sob a orientação de médicos e terapeutas profissionais. Entretanto, devido aos diferentes métodos cirúrgicos e tratamentos clínicos nos diferentes hospitais, os métodos de exercício e a calendarização podem variar em conformidade, pelo que podem ser utilizados como referência para a reabilitação pós-operatória. I. Período de reação inflamatória: (0-1 semana após a cirurgia) Problemas a ter em conta: Um dos problemas importantes neste período é a forma de posicionar a perna após a cirurgia. A forma correcta de o fazer é colocar a perna operada sobre uma almofada para a elevar, de modo a que possa ser posicionada acima do coração para promover a circulação enquanto se está deitado na cama. Os dedos do pé devem estar direitos e não inclinados para um lado. Mais importante ainda, o joelho deve estar vazio por baixo, nunca com uma almofada por baixo do joelho e nunca com a perna ligeiramente dobrada! Esta posição mantém o joelho numa posição ligeiramente fletida de 10-30°, o espaço articular no joelho será maior, a articulação estará mais relaxada, pelo que a dor é ligeira e o doente achará que é a posição mais confortável para si. No entanto, isto faz com que a cápsula no lado posterior do joelho esteja sempre num estado relaxado e, ao mesmo tempo, a almofada de gordura infrapatelar pode crescer para o lado anterior alargado do espaço articular como resultado de alguma hiperplasia após a estimulação cirúrgica. Com a contratura do tecido na parte de trás da articulação a ser esticada e algo a ocupar e a bloquear a parte da frente, o ângulo de extensão do joelho é limitado! (As consequências graves desta situação estão descritas em “Porque é que as articulações aderem”.) Por isso, desde que a dor não seja intolerável, é melhor manter a perna numa posição tão direita quanto possível para facilitar a recuperação da função. Outro aspeto a ter em conta é que não deve andar demasiado, mesmo que a dor seja ligeira e esteja em boa forma após a cirurgia! Não pense que o problema é a perna e use a marcha como um exercício! É muito errado pensar que se deve praticar a marcha porque não se pode andar! Andar é uma função muito complexa do membro inferior, tem de haver força muscular suficiente, mobilidade, a propriocepção tem de estar bem, as articulações têm de estar suficientemente estáveis, a dor e o inchaço têm de estar dentro de um certo limite, etc., e não é de modo algum algo que possa ser praticado apenas tentando andar. Além disso, andar demasiado na fase inicial e nos primeiros dias após a cirurgia provoca inevitavelmente um inchaço e uma acumulação de líquido na articulação do joelho, o que não só afecta a recuperação da função, como um inchaço e uma inflamação persistentes podem também comprometer a cicatrização dos tecidos! Além disso, nesta fase, devido à dor e à fraqueza, bem como ao medo e à auto-proteção, a postura ao andar não é correcta, e todos andam a “coxear”. Quanto mais se pratica esta postura, mais se consolida o “estereótipo de poder” do movimento incorreto e mais ele é recordado, sendo esta, em parte, a razão pela qual muitos doentes caminham com um “coxear”, mesmo depois de a função do joelho ter sido restaurada a um certo nível. Por isso, na fase inicial, exceto para as actividades necessárias da vida diária (ir à casa de banho, lavar a cara, lavar os dentes, etc.), não desça ao chão para praticar a marcha. É claro que estas palavras não significam que andar irá causar uma série de consequências negativas, por isso é correto não andar se puder, não sair do chão se puder e fazer o mínimo possível. Se não for o caso de as condições dos tecidos não o permitirem, ou de alguns dos tratamentos da cirurgia não o permitirem (como a sutura do menisco, alguns dos tratamentos da cartilagem), quando for altura de descer ao chão para suportar o peso e caminhar, é necessário caminhar, mas apenas para controlar o tempo de descida ao chão e a quantidade de caminhada. A não colocação de peso no chão resultará na degeneração da cartilagem, na perda do controlo articular e da propriocepção e na descalcificação do osso, afectando novamente a recuperação da função e a cicatrização dos tecidos! Lembro-me que, há alguns anos, havia uma canção tema de uma série de televisão que era muito cantada, chamada “When it’s time to strike, strike”. Podemos aplicar a mesma frase aqui, que é: “Quando é altura de carregar peso, carregar peso, e quando é altura de andar, andar”! Andar demais ou de menos pode ser um problema, como mencionado anteriormente, faça apenas a caminhada necessária para a vida diária e não pratique com a caminhada! Exercícios de reabilitação a efetuar: No dia da operação: assim que a anestesia tiver passado, pode começar a mexer os dedos dos pés e os tornozelos para favorecer a circulação e a recuperação sensorial. Se a dor não for insuportável, pode começar a fazer os exercícios da bomba para o tornozelo, descritos anteriormente em Ankle Pump – Exercícios funcionais simples mas importantes para os membros inferiores. 1 dia após a cirurgia: 24 horas após a cirurgia, se os sinais vitais estiverem estáveis e a dor não for insuportável, pode caminhar sobre a perna operada sem tocar no chão com a ajuda de muletas sob proteção. No entanto, como já foi referido, só são encorajadas as actividades necessárias da vida quotidiana, como ir à casa de banho, e não se pode praticar uma marcha absolutamente especializada! (1) Exercício de “bomba de tornozelo”: é a flexão e extensão ativa da articulação do tornozelo, exigindo uma atividade lenta, enérgica e máxima, sem causar dor significativa, exercícios repetidos e consecutivos. É preferível fazer o máximo possível quando não se está a dormir, sendo necessários pelo menos 5 minutos/hora. Só assim é possível alcançar a importância de promover a circulação, reduzir o inchaço e prevenir a trombose venosa profunda. O mecanismo específico e o conteúdo estão descritos em pormenor em “Ankle Pump – Simple but Important Lower Extremity Functional Exercises”. (2) Exercícios de contração isométrica do quadríceps: ou seja, os músculos da frente da coxa (devem ser considerados como grupos musculares), actividades alternadas de tensão e relaxamento. Os requisitos, sob a premissa de não aumentar a dor tanto quanto possível, devem ser superiores a 500-1000 vezes por dia para ter um efeito. Este exercício tentará evitar a atrofia muscular dos membros inferiores e melhorará também a circulação sanguínea nos membros inferiores. 500-1000 repetições podem parecer muito, mas se pensar bem, verá que não é suficiente! A função dos membros inferiores é estar de pé e andar, subir e descer escadas, etc., ou seja, é superar o peso do corpo no trabalho, por isso, ao tensionar e relaxar suavemente, a intensidade do exercício pode ser quanto? De certeza que já percebeu o significado. Os exercícios têm um efeito mínimo e só podem retardar a atrofia, o que está longe de ser suficiente para manter e melhorar a força muscular de um músculo tão grande como o quadríceps! Os mecanismos específicos e os exercícios estão descritos em pormenor na secção Contração isométrica dos quadríceps – Exercícios clássicos para a força muscular dos membros inferiores. (3) Exercícios isométricos para o músculo da corda N: O músculo da corda N é o grupo muscular situado na parte posterior da coxa. A localização e o papel deste grupo muscular já foram mencionados no artigo anterior, “Reabilitação da rutura do ligamento cruzado anterior do joelho (2) – Reconstrução artroscópica do ligamento cruzado anterior do joelho – breve introdução à cirurgia”. O exercício consiste em fazer uma pressão forte sobre a superfície da cama com o calcanhar e a barriga da perna ao mesmo tempo, ou com uma almofada por baixo da perna. Nesta altura, se sentir a parte de trás da coxa com a mão, pode sentir a contração do músculo da corda N endurecer. O ponto principal é manter a perna direita enquanto pressiona para baixo, caso contrário, dobrar o joelho pode causar dor ou resultar em lesões. Mais uma vez, o requisito é fazer o maior número possível sem aumentar a dor, também superior a 500-1000 repetições por dia. As razões e os mecanismos já foram referidos anteriormente e não serão repetidos. (4) Exercício de elevação da perna direita: Aqui, é importante praticar em situações diferentes, ou seja, dependendo do tipo de cirurgia, o tempo e a quantidade de exercícios serão diferentes. Os pacientes que tiveram o LCA reconstruído com o tendão do músculo da corda N (especificamente, o tendão do músculo fino femoral e do músculo semitendinoso), ou aqueles que usaram um tendão de aloenxerto, ou ligamentos artificiais, podem começar a tentar fazer exercícios de elevação da perna direita, porque o lado anterior da articulação do joelho está menos danificado, e a dor também é menos grave. Contudo, o tempo e a frequência não são necessários durante este período; o principal é manter o controlo neuromuscular e evitar o desuso. Por isso, desde que possa levantar a cada uma ou duas horas, demasiados exercícios aumentarão a dor! Os exercícios específicos estão descritos em pormenor em “Straight Leg Raises – Classic Lower Extremity Muscle Exercises”, pelo que não os vou repetir aqui. (5) Se o tendão patelar (osso-tendão-osso) for utilizado para reconstruir o ligamento cruzado anterior, a incisão do tendão patelar será muito dolorosa, pode adiar até 2-3 dias após a operação para tentar exercícios de “elevação direta”, não tem de forçar a prática para aumentar a dor e a inflamação. 2 dias após a cirurgia: (1) Continuar a reforçar os exercícios acima referidos. (2) Depois de caminhar no chão, a perna afetada pode sentir-se congestionada e inchada, pelo que é necessário reforçar o “exercício da bomba do tornozelo” para promover o retorno do sangue à parte distal do membro. Convém recordar que não se deve descer ao chão durante alguns dias por receio de congestão. Quanto mais tempo se permanecer na cama, mais acentuada será a congestão e o inchaço quando se descer novamente ao chão. Existe também a possibilidade de ocorrer hipotensão postural, o que pode ser ainda mais problemático. Por isso, se o seu médico considerar que os tecidos o permitem, tente levantar-se do chão e suportar o peso de forma adequada, pois os atrasos só aumentarão as complicações e não farão nada de bom. (3) Exercícios de fortalecimento da elevação da perna direita: O objetivo é fortalecer a força do músculo quadricípite, lançando as bases para a estabilidade do joelho e a sustentação do peso ao caminhar no chão. A quantidade de prática geral é: 30 vezes / grupo, 30 segundos de descanso entre grupos, 2-4 grupos de prática contínua, 1-2 exercícios / dia. Os exercícios específicos, descritos em pormenor no capítulo “Elevação da perna direita – exercícios clássicos de força muscular dos membros inferiores”, não serão repetidos aqui. (4) Exercícios de elevação lateral da perna (incluindo elevação medial e lateral da perna reta): o objetivo é fortalecer os músculos das coxas interna e externa, usando o tendão do músculo do cordão N (especificamente o músculo femoral fino, tendão semitendinoso) para reconstruir o ligamento cruzado anterior do paciente, devido ao tendão da incisão é parcial para o lado medial, a dor pode ser óbvia na prática da elevação medial da perna reta, pode ser temporariamente adiada por 1-2 dias antes do início do exercício. Os exercícios específicos estão escritos em pormenor em “Straight Leg Raise – Lower Extremity Classical Muscle Strength Exercises”, por isso não os vou repetir aqui. A quantidade de exercícios gerais é: 30 vezes/série, 30 segundos de descanso entre séries, 2-4 séries de exercícios contínuos, 1-2 exercícios/dia. (4) Exercícios de elevação da perna posterior: Para pacientes que usam o tendão do músculo da corda N (especificamente o tendão do músculo femoral fino e semitendinoso) para reconstruir o ligamento cruzado anterior, uma vez que o tendão do músculo da corda N do grupo posterior da coxa é tomado, a dor pode ser óbvia ao praticar a elevação reta medial da perna e o exercício pode ser temporariamente adiado por 3-5 dias antes de iniciar o exercício. Os exercícios específicos estão descritos em pormenor em “Straight Leg Raise – Lower Extremity Classical Muscle Exercises”, pelo que não os vou repetir aqui. A quantidade geral de exercícios é: 30 vezes/série, 30 segundos de descanso entre séries, 2-4 séries de exercícios contínuos, 1-2 exercícios/dia. Todos os exercícios de elevação da perna direita acima referidos, depois de aumentar a força, pode atar um saco de areia na articulação do tornozelo como carga, para reforçar os exercícios e fortalecer melhor os músculos. A quantidade de exercícios continua a ser 30 vezes / série, descanso de 30 segundos entre séries, 2-4 séries de exercícios contínuos, 1-2 exercícios / dia. Note-se que é o peso da carga que deve ser aumentado, não o número de repetições ou o tempo, ver “Alguns princípios dos exercícios pliométricos” para mais pormenores. 3 dias após a cirurgia: Dependendo da cirurgia e do estado dos tecidos, o cirurgião decidirá se podem ser iniciados exercícios de mobilidade articular passiva precoce. (1) Mais uma vez, continuar a reforçar todos os exercícios acima referidos. (2) Exercícios de suporte de peso e equilíbrio para a perna afetada (prestar atenção se existem suturas de menisco e tratamento da cartilagem articular): Com base na capacidade de descer ao chão, a perna afetada pode ser mergulhada no chão e o suporte de peso, apoiado na parede ou numa cadeira, etc., pode ser facilmente estabilizado para proteger a posição. Os músculos de ambas as pernas devem ser esticados para controlar o equilíbrio do corpo e, em seguida, mover gradualmente o centro de gravidade do corpo para aumentar a sustentação do peso e o grau de força da perna afetada. Desta forma, em 1 a 2 semanas, o lado afetado da perna única pode atingir gradualmente o nível de suporte de peso completo. O volume de exercício típico é de 5 minutos/repetição, 2 repetições/set, 2-3 sets/dia. Quando tiver praticado até ao ponto de conseguir estar de pé sobre a perna afetada durante 1 minuto numa só perna, pode andar sem muletas. É claro que continua a ser importante protegê-la cuidadosamente! (3) Consoante a situação, iniciar os exercícios de flexão passiva do joelho: dentro do intervalo de dor ligeira, os músculos estão completamente relaxados, utilizando o método “queda da perna na cama”. Retirar a tala ou a cinta durante o exercício e voltar a colocar a tala após o exercício! Limitar todo o processo a cerca de 10 minutos, não repetir, 1 vez/dia para evitar a inflamação e o aumento da dor. Mais importante ainda, evitar empurrões violentos e perseguir cegamente os ângulos para acelerar o exercício! (4) Após o exercício de flexão do joelho acima referido, aplique imediatamente gelo durante cerca de 20 minutos para evitar inchaço e hemorragia. Se houver uma sensação notável de calor e inchaço na articulação normalmente, aplique gelo novamente 2-3 vezes/dia. É claro que também existe uma ligadura de compressão da perna em algodão quando não há necessidade de aplicar gelo. (5) Exercícios de extensão do joelho: os pacientes que não conseguem atingir a extensão normal do joelho antes da cirurgia, devem praticar o endireitamento, caso contrário, será difícil resolver as limitações de extensão posteriores! Se o ângulo for normal antes da cirurgia, basta prestar atenção à posição correcta no início do artigo e esperar até que o ângulo de flexão seja aumentado antes de iniciar os exercícios de extensão. Mais uma vez, retire a tala ou a cinta durante o exercício e volte a colocar a tala após o exercício! É importante notar que deve haver o máximo de tempo possível entre os exercícios de flexão passiva (por exemplo, flexão de manhã e extensão à tarde). Só assim se evita o aumento da inflamação e do inchaço da articulação do joelho causado pelos estímulos repetidos de flexão e extensão.