O bebé pequeno para a idade gestacional (PIG) tem sido um tema de grande preocupação na última década. A definição comum atual de PIG é que a massa à nascença está abaixo do percentil 10 ou abaixo de -2 s da massa corporal média para a mesma idade gestacional, mas alguns relatórios de dados definem PIG como uma massa à nascença ou altura abaixo do percentil 3 ou 5 da altura média ou massa corporal para a mesma idade gestacional. No entanto, o critério mais utilizado para o diagnóstico de PIG é a altura ou a massa corporal abaixo dos -2 s para a mesma idade gestacional. A PIG ocorre em bebés prematuros, de termo e fora do prazo de validade, e tem uma elevada taxa de morbilidade e mortalidade perinatal. Estima-se que 2,3 a 10,0 por cento dos bebés em todo o mundo nascem prematuramente. Estima-se que 2,3 a 10,0% dos bebés no mundo tenham PIG, e a incidência de PIG varia nas diferentes regiões da China, sendo de cerca de 7,5%. Ainda há muitos estudiosos que equiparam a SGA à síndrome do atraso do crescimento intrauterino (I UGR), de facto, os dois conceitos são diferentes, I UGR refere-se principalmente ao padrão de crescimento fetal, que é utilizado para descrever o processo fisiopatológico da formação do atraso do crescimento fetal. uma duração mais curta de I UGR não conduz necessariamente à SGA, ou seja, a SGA não é necessariamente causada por I UGR. 1, tipagem de SGA de acordo com o tempo de tipagem de danos A tipagem de SGA tem muitos tipos, atualmente o mais utilizado é a tipagem clínica, ou seja, de acordo com o tempo de tipagem de danos no crescimento fetal. (1) tipo proporcional: representa 20% a 30%, a massa corporal da criança, comprimento, perímetro cefálico é proporcionalmente reduzido, tipo de corpo proporcional. Muitas vezes associado a defeitos genéticos, metabólicos e infeção intra-uterina. No início da gravidez o crescimento é prejudicado, a mitose das células do órgão é afetada, o número de células é reduzido, o dano é irreversível, fácil e malformações congênitas e retardo de crescimento permanente, mas raramente e hipoglicemia e eritrocitose, o prognóstico é pobre. (2) Tipo não proporcional: representando 70% a 80%, o comprimento e o perímetro cefálico das crianças afetadas não são muito afetados, mas a gordura subcutânea desaparece, mostrando aparência de desnutrição. O crescimento deficiente ocorre no final da gravidez e está associado à síndrome de hipertensão gestacional materna (hiperémese gravídica) e à insuficiência placentária. O número de células em cada órgão é normal, mas devido ao fornecimento insuficiente de nutrientes, o citoplasma é reduzido e as células tornam-se mais pequenas. Se forem fornecidos nutrientes adequados, os danos são reversíveis e as células afectadas podem voltar ao tamanho normal, estando 50% associadas a eritrocitose e hipoglicemia. De acordo com a definição de SGA, a SGA também pode ser dividida em SGA com baixa estatura à nascença (SGAL), SGA com baixa massa à nascença (SGAW) e SGA com baixa estatura e massa (SGAL,W). Uma vez que o início da SGA começa no período fetal, a monitorização do crescimento e do desenvolvimento durante o período fetal e a ecografia para determinar a idade fetal, a estimativa do tamanho fetal, o crescimento e o desenvolvimento são importantes para o diagnóstico da SGA. (1) Problemas psicológicos: o desenvolvimento intelectual de alguns SGA fica frequentemente aquém do das crianças nascidas normalmente, e a incidência de perturbações do desenvolvimento físico, físico e neuropsicológico a longo prazo é superior à das crianças saudáveis. Por exemplo, as pontuações nas escalas psicológicas são inferiores às das crianças com idade gestacional adequada (AGA) [ 8 ], a função cognitiva é significativamente reduzida e a capacidade de aprendizagem é baixa [ 102 11 ]. Os estudos demonstraram que a falta de recuperação do crescimento é uma razão importante para o desempenho psicológico e intelectual inferior ao normal das crianças com SGA. No entanto, não há resultados de investigação claros sobre se a disfunção cognitiva da SGA se deve a uma anomalia do desenvolvimento neurológico causada pelo ambiente intrauterino ou à influência do ambiente social pós-natal na psicologia das crianças com SGA. (2) Baixa estatura: as crianças SGA nascem com uma altura ou massa corporal inferior à das crianças saudáveis da mesma idade gestacional. Quer se trate da massa corporal ou da altura, a maioria das crianças com SGA começa a recuperar o atraso aos 6 a 12 meses de idade e, aos 2 anos, 85% a 90% das crianças com SGA estão dentro do intervalo de altura das crianças saudáveis da mesma idade, cerca de 15% das crianças com SGA não conseguem recuperar o atraso em relação às crianças da mesma idade gestacional e 50% das que não conseguem recuperar o atraso têm baixa estatura na idade adulta, e as crianças com SGA pré-termo não têm uma recuperação óbvia do crescimento, podendo começar a crescer aos 6 anos de idade. A recuperação do crescimento pode não começar antes dos 6 anos de idade. Estudos demonstraram que a taxa de crescimento da massa corporal na SGA é significativamente superior à das crianças com idade fetal saudável a termo aos 2 anos de idade, e a taxa de crescimento do comprimento é significativamente superior à das crianças com idade fetal saudável a termo ao 1 ano de idade, ou seja, a recuperação do crescimento da massa corporal na SGA é mais persistente. (3) Problemas metabólicos: O risco de resistência à insulina (I R), diabetes mellitus tipo 2 (DM2), dislipidemia e doenças cardiovasculares em adultos SGA é superior ao das crianças AGA, especialmente as que têm uma história familiar de DM2 ou síndrome metabólica (SM), e o mecanismo desta situação ainda não está claramente definido, tendo um grande número de estudos sugerido que a I R é a chave. Hales et al. sugeriram que, no ambiente intrauterino, a malnutrição adopta um mecanismo de proteção: para assegurar o desenvolvimento nutricional de órgãos importantes (cérebro, pulmões, etc.), a taxa de crescimento de alguns órgãos (rins, fígado, pâncreas, etc.) é seletivamente reduzida, o que leva à disfunção endócrina das células β dos ilhéus pancreáticos, à diminuição do número e da função dos transportadores de glicose no músculo esquelético, à diminuição da captação de glicose, à diminuição da sensibilidade à insulina e, consequentemente, ao I R. O outro ponto de vista sugere que o mecanismo do I R está relacionado com a recuperação do crescimento. Outro ponto de vista é que a I R está relacionada com a recuperação do crescimento. Um estudo revelou que a recuperação do crescimento pode estar relacionada com a I R. Neste estudo, os indivíduos com baixa massa congénita atingiram níveis normais aos 7 anos de idade após a recuperação do crescimento, mas a taxa de mortalidade de doentes com doença cardíaca aterosclerótica coronária foi muito elevada neste grupo. Stono et al. investigaram a sensibilidade à insulina ao nascimento e ao primeiro ano de idade de crianças com PIG e verificaram que a insulina em jejum, a área sob a curva da insulina, a sensibilidade precoce à insulina e a concentração de insulina eram significativamente mais baixas nas crianças com PIG que tinham recuperação do crescimento. A insulina em jejum, a área sob a curva de insulina e a secreção precoce de insulina foram maiores em crianças com SGA e AGA sem catching up, e a insulina em jejum foi maior em crianças com SGA do que em crianças com SGA e AGA sem catching up, sugerindo que a RI pode ocorrer já a partir de 1 ano de idade e está relacionada com o catching up no comprimento corporal. Ibanez et al. sugeriram que algumas crianças com SGA continuaram a ganhar excesso de gordura mesmo depois de terem completado o processo de recuperação da massa corporal, e a acumulação de excesso de gordura causou I R. Ao mesmo tempo, I R levou à acumulação de gordura extra e à formação de obesidade central, início precoce da puberdade, puberdade precoce e síndrome dos ovários poliquísticos. A I R pode estar relacionada com a via de sinalização pós-recetor comum à hormona do crescimento (GH) e à insulina. O crescimento e o desenvolvimento são regulados principalmente pelo eixo GH2 do fator de crescimento semelhante à insulina 2 1 (IGF2 1), e a GH promove a secreção hepática de IGF2 1, que, em combinação com a proteína 2 3 de ligação ao fator de crescimento semelhante à insulina (IGFBP2 3), medeia o crescimento e a regulação metabólica da GH. Os níveis de IGF2 e IGFBP2 3 no sangue do cordão umbilical das crianças com SGA são inferiores aos da idade fetal normal, e a massa fetal é inferior à da idade fetal normal, e o comprimento e o peso placentário dos fetos estão relacionados com os níveis de IGF 2 3 e IGFBP2 3, Na SGA, os níveis de IGF2 e IGFBP2 3 no sangue do cordão umbilical são inferiores aos da idade fetal normal, e a massa fetal à nascença, o comprimento e o peso da placenta estão positivamente correlacionados com os níveis de IGF2 1 e IGFBP2 3, pelo que o IGF2 1 e o IGFBP2 3 desempenham papéis importantes no crescimento e desenvolvimento. A GH pode estar diretamente envolvida e mediar a IR da SGA. A GH partilha uma via de sinalização pós-recetor comum, a Fosfatidilinositol 3-quinase (PI 3K), que é um efector metabólico da insulina, e a Akt/Proteína Quinase B (PKB) é um fator importante que contribui para o crescimento e a regulação metabólica da insulina. Akt / proteína quinase B (PKB) é uma molécula de sinalização chave na via PI 3K para atingir seu efeito biológico, camundongos SGA no estado basal de P2 Akt significativamente expressos, de modo que a resposta do corpo à estimulação da insulina é baixa, bloqueando a proteína de sinalização a montante JAK2 da via pós-recetor do GH e, em seguida, os resultados da estimulação da insulina mostraram que a resposta da Akt à insulina foi significativamente melhorada para um nível próximo ao nível normal, confirmando que a sinalização do GH mediou ou agravou o I R. A I R é a base para o desenvolvimento da SM em adultos e é a ligação entre a baixa massa ao nascer e o T2DM. Num estudo com 296 recém-nascidos, o polimorfismo Trp64Arg no gene β3 2 AR foi associado à sensibilidade à insulina em SGA. O polimorfismo I/D do gene da angiotensinase (ACE) foi associado à massa neonatal à nascença e à sensibilidade à insulina aos 3 d. Os dois polimorfismos tiveram um efeito sinérgico na sensibilidade à insulina neonatal, e a sensibilidade à insulina mais baixa foi encontrada naqueles que tinham tanto o genótipo DD do gene da ACE como os genótipos Arg64 do gene β3 2 AR. Foi também salientado que não existe correspondência entre o genótipo e o fenótipo nas doenças poligénicas humanas e que os factores genéticos e os factores ambientais trabalham em conjunto para determinar a sensibilidade à insulina dos recém-nascidos, resultando em I R. 3. Tratamento da SGA As crianças com SGA têm complicações diferentes em idades diferentes e os indicadores de monitorização são diferentes, pelo que o tratamento também é diferente. A incidência de dificuldade respiratória na SGA neonatal é elevada, pelo que deve ser preparada para o salvamento. Devido a deficiências nutricionais intra-uterinas, o armazenamento de glicogénio hepático é reduzido e o nível de insulina é aumentado, a hipoglicemia é fácil de ocorrer após o nascimento, especialmente em crianças com SGA não proporcional, e é aconselhável tratá-las numa fase precoce. As deficiências nutricionais intra-uterinas têm um certo impacto no desenvolvimento do tecido cerebral. A avaliação precoce do temperamento dos recém-nascidos com PIG após o nascimento pode detetar o problema numa fase inicial e proporcionar uma intervenção precoce direccionada. Entre os 6 meses e os 2-3 anos de idade, a maioria das crianças com SGA começa a recuperar o atraso no crescimento, porque uma recuperação demasiado rápida da SGA pode levar a IR, obesidade, T2DM e complicações cardiovasculares em adultos, teoricamente, um controlo saudável da estrutura alimentar é propício ao período de recuperação da altura e da massa corporal da SGA para recuperar o atraso, para evitar uma recuperação demasiado rápida e para reduzir o risco de IR e outras complicações. Ao mesmo tempo, monitorizámos o crescimento e o desenvolvimento, o IGF2 1, o IGFBP2 3, a glicemia, o nível de insulina, calculámos o índice I R e realizámos as intervenções necessárias o mais cedo possível. Para as crianças com uma boa recuperação natural, a pressão arterial, a glicemia em jejum, a insulina e outros índices devem ser monitorizados para evitar a ocorrência de doenças cardiovasculares e metabólicas; para as que não alcançaram uma recuperação satisfatória, deve ser efectuado um tratamento com GH. O estudo provou que o tratamento com GH não acelerou o crescimento de bebés com restrição de crescimento imediatamente após o nascimento, e os níveis de IGF2 1 e IGFBP2 3 relacionados com a insensibilidade à insulina foram monitorizados ao mesmo tempo, e não se alteraram. No entanto, a maioria dos estudos demonstrou que quanto mais cedo a criança pré-púbere recebe a terapia com a hormona do crescimento, mais eficaz ela é [ 13 ]. Uma vez que a maior parte das crianças com SGA tem uma recuperação do crescimento no início da vida, que termina aos 2 anos de idade, e raramente ocorre após os 3 anos de idade, as indicações para o tratamento com GH em crianças com SGA devem ser controladas. Na Europa, os critérios recomendados são os seguintes: (1) massa à nascença < - 2 s; (2) altura < - 2,5 s; (3) idade > 4 anos; e (4) taxa de crescimento < 0 s. Nos Estados Unidos, a US Food and Drug Administration (FDA) aprovou em julho de 2001 a utilização de GH como tratamento a longo prazo para crianças com PIG que tenham sofrido um atraso no crescimento e que não tenham tido um crescimento de recuperação suficiente até aos 2 anos de idade. A dose ideal recomendada pela FDA é de 0,48 mg/(kg/semana) [equivalente a 0,2 UI/(kg/d), 0,067 mg/(kg/d)] para 2-6 a. Se o crescimento de recuperação ou o crescimento pubertário tiver sido alcançado, a dose pode ser ajustada para 0,24-0,48 mg/(kg/semana) [0,067 mg/(kg/d)] para 2-6 a. Se o crescimento de recuperação ou a puberdade tiver ocorrido, a dose pode ser ajustada para 0,24-0,48 mg/(kg/semana) [0,067 mg/(kg/d)]. (kg/semana) [0,7-1,4 I U/(kg/semana)]. Antes de iniciar o tratamento, recomenda-se a realização de análises sanguíneas de IGF2 1, IGFBP2 3, lípidos sanguíneos em jejum, insulina, glicemia em jejum e tensão arterial. Durante o curso do tratamento, o crescimento deve ser monitorizado e o IGF2 1 sérico, a glicemia em jejum, a insulina e a pressão arterial devem ser monitorizados a todo o momento. Embora a dose de GH desempenhe um papel importante na altura final, a idade de início do tratamento, a altura e a altura mediana dos pais não devem ser ignoradas, pelo que a dose de GH deve ser individualizada e a taxa de aumento da altura no primeiro ano deve ser observada para conhecer o efeito do tratamento com GH. Para obter os melhores resultados, o tratamento com GH deve ser continuado, e a taxa de crescimento abrandará após a interrupção. Independentemente da existência ou não de deficiência de GH, as crianças com SGA tratadas com doses elevadas de GH apresentaram taxas de crescimento mais elevadas e melhoraram as alturas ao longo da vida, tendo relativamente poucos efeitos adversos do tratamento com GH, como um aumento negativo da ingestão de alimentos devido a uma diminuição dos níveis de lipocalina. Após um tratamento a longo prazo com GH, a inteligência e a função psicossocial das crianças com SGA melhoram. O tecido muscular das crianças com SGA aumentou, a função motora muscular foi reforçada e o tecido adiposo corporal foi reduzido. A pressão arterial sistólica e diastólica diminui e o colesterol total, o índice de aterosclerose (IA) e as lipoproteínas de baixa densidade (LDL) diminuem, o que pode reduzir a incidência de doenças cardiovasculares. Existem alguns aspectos desfavoráveis e complicações a longo prazo do tratamento com GH. IFG2 1 e IGFBP2 3, o nível de insulina das crianças SGA após o tratamento com GH aumentou significativamente, a sensibilidade à insulina diminuiu, resultando na ocorrência de intolerância à glicose e no surgimento de IR. Embora a glicose no sangue, a Hb glicosilada, o nível de insulina e assim por diante aumentem ligeiramente após o tratamento com GH, a maioria deles ainda está dentro da faixa normal. As alterações metabólicas podem ser revertidas com a interrupção do tratamento.