Qual é a necessidade de reabilitação cardíaca?
A reabilitação cardíaca refere-se à utilização integrada de abordagens médicas e disciplinares conexas, através de exercício e exercício prescritos, educação sanitária para controlar os factores de risco de doença, bem como aconselhamento e orientação psicológica, nutricional, profissional e social, para ajudar os doentes cardíacos a aliviar os seus sintomas, melhorar a sua função cardiovascular, recuperar um estado ideal normal ou quase normal em termos de fisiologia, psicologia, vida social, ocupação e recreação, melhorar a sua qualidade de vida, e permitir O programa intervém também activamente em vários factores de risco para parar ou inverter a progressão da doença, reduzir a deficiência funcional, reduzir o risco de acidentes cardiovasculares recorrentes e reduzir a mortalidade. A terapia do exercício está no centro do programa de reabilitação cardíaca.
Para pacientes com doenças cardíacas, além da disfunção objectiva produzida pela doença, os pacientes desenvolvem também uma variedade de barreiras psicológicas subjectivas. Têm muitas vezes medo de se deslocar, acreditando que se tornaram “inúteis” ou “deficientes” e não podem viver sem os outros, e por isso estão deprimidos ou mesmo em desespero. Os familiares e colegas em torno do doente, especialmente o pessoal médico que não sabe muito sobre o tratamento e reabilitação de doenças cardíacas, muitas vezes persuadem o doente a “descansar”, “recuperar” ou ficar na cama de forma inadequada por boas intenções, agravando assim o estado “desperdiçado” do coração e de toda a função corporal. O estado “desperdiçado” do coração e do corpo como um todo. Estudos provaram que: 7 a 10 dias de repouso no leito reduzem o volume de sangue circulante em 700 a 800 ml, com hipotensão vertical e taquicardia reflexa; três semanas de repouso no leito reduzem a capacidade física de trabalho em 20% ~ 25%; o baixo volume de sangue aumenta a viscosidade do sangue e predispõe ao tromboembolismo; cerca de 1/3 dos doentes com enfarte do miocárdio em repouso no leito são propensos à formação de coágulos nas veias dos membros inferiores; o volume pulmonar, a capacidade pulmonar é reduzida O balanço negativo de azoto e proteínas é prejudicial para a cura da necrose miocárdica; o volume muscular e a contratilidade muscular são reduzidos. Se o paciente estiver acamado durante 1 semana, a contracção muscular diminui de 10-15%. Quando uma certa quantidade de trabalho é feita, o consumo de oxigénio muscular é maior e a capacidade de contracção muscular é mais fraca do que nos indivíduos treinados. Os doentes com enfarte do miocárdio recente são propensos a acidentes quando sujeitos a actividades de elevado consumo de oxigénio devido à isquemia miocárdica e a danos no sistema de transporte de oxigénio. Além disso, um descanso de cama prolongado pode produzir ou exacerbar reacções psicológicas tais como ansiedade e depressão. Há também indivíduos, familiares e pessoal médico, que desconhecem os perigos súbitos das doenças cardíacas e têm uma atitude despreocupada, permitindo aos pacientes envolverem-se cegamente em actividades que estão para além das suas capacidades cardíacas e físicas, resultando no agravamento da condição e até causando um ataque cardíaco (por exemplo, ataque de angina ou o desenvolvimento de enfarte do miocárdio).
A teoria e prática da reabilitação cardíaca moderna começou nos anos 50 com a investigação sobre doenças coronárias nos países desenvolvidos da Europa e dos Estados Unidos, e a medicina moderna de reabilitação cardíaca na China também tem sido realizada gradualmente desde os anos 80. Após décadas de desenvolvimento, a medicina de reabilitação cardíaca tornou-se tão importante como a medicina preventiva e clínica, e é uma parte importante do modelo médico que é benéfica para todos os doentes cardíacos. Numerosos estudos confirmaram que o exercício melhora o fluxo sanguíneo coronário, melhora a circulação vascular colateral miocárdica e aumenta a oferta de oxigénio miocárdico; reduz o risco de trombose coronária; aumenta a eficiência cardiovascular e a capacidade de reserva de fluxo sanguíneo coronário, aumenta a capacidade funcional do coração em doentes com doença arterial coronária; melhora a função cardíaca em doentes com doença arterial coronária; melhora os sintomas dos doentes; aumenta a força muscular; o exercício reduz os níveis de catecolaminas e diminui Reduz a susceptibilidade às arritmias e assim previne o desenvolvimento de arritmias graves como a fibrilação ventricular; reduz os factores de risco de doença coronária, incluindo a melhoria dos lípidos sanguíneos, a diminuição da pressão arterial, a melhoria da resistência à insulina e o estado dos pacientes diabéticos; e melhora o estado psicossocial. A reabilitação por enfarte do miocárdio reduz a incidência de ataques cardíacos fatais em 25% e o risco de recidiva não planeada de doenças coronárias em aproximadamente 20%.
Quem são os grupos-alvo para a reabilitação cardíaca?
As indicações para reabilitação cardíaca incluem: pacientes com doença arterial coronária oculta; pacientes com angina estável; pacientes com enfarte agudo do miocárdio sem comorbidades ou com insuficiência cardíaca ligeira a moderada; pacientes com insuficiência cardíaca crónica; pacientes com doença cardíaca reumática; pacientes com cardiomiopatia; pacientes com pacemakers; pacientes após angioplastia coronária transluminal percutânea ou stent; pacientes após cirurgia de revascularização do miocárdio; pacientes após substituição da válvula cardíaca; pacientes após coração Pacientes pós-transplantação.
As contra-indicações incluem: angina instável; instabilidade hemodinâmica, incluindo tensão arterial anormal, arritmias graves, insuficiência cardíaca ou choque cardiogénico; comorbilidades graves, incluindo temperatura superior a 38°C, miocardite aguda ou pericardite, diabetes descontrolada, trombose ou embolia; incisões cirúrgicas anormais; novas alterações isquémicas do miocárdio no ECG; e pacientes que não compreendem ou não cooperam com a reabilitação.
Como realizar a reabilitação cardíaca?
O seguinte centra-se nos procedimentos de reabilitação de doentes com enfarte agudo do miocárdio na doença arterial coronária. Os princípios básicos da reabilitação para outras doenças cardíacas são os mesmos.
1. introduzir alguns conceitos
① Equivalentes metabólicos (METs): A grande maioria da energia necessária para a actividade humana provém da oxidação de hidratos de carbono e gorduras, e assim a libertação de energia baseia-se no consumo de oxigénio, pelo que a quantidade de consumo de oxigénio pode ser utilizada para indicar a intensidade do exercício, quanto mais consumo de oxigénio, maior é a intensidade do exercício. Actualmente, a maioria das máquinas de exercício cardiorrespiratório são utilizadas para medir directamente o consumo de oxigénio no estado activo, que é frequentemente expresso em termos absolutos (ml/(kg.min)), uma vez que está relacionado com o peso corporal. No estado calmo, o consumo médio de oxigénio por minuto é de 3,5 ml/kg, ou seja 1 MET, e o consumo de oxigénio durante diferentes actividades é calculado como um múltiplo de 3,5 ml/(kg.min), ou seja, a capacidade de actividade física e a capacidade funcional do coração podem ser quantificadas com precisão, o consumo de energia durante várias actividades diárias e o trabalho de produção pode ser quantitativamente determinado, e as actividades diárias e ocupacionais do paciente podem ser orientadas. Também permite a estratificação do risco dos pacientes e orienta-os através de treino de exercícios de reabilitação. Por exemplo, se a capacidade funcional do coração de um doente com enfarte do miocárdio pós-activo for 5 METs, o que corresponde a 5 vezes o consumo de oxigénio numa posição sentada silenciosa, ou seja, 17,5 ml/(kg.min), equivalente a 17,5 ml de consumo de oxigénio por minuto por quilograma de peso corporal, indicando que o seu coração é capaz de suportar 5 vezes a actividade ou o exercício do consumo de oxigénio numa posição sentada silenciosa, então uma actividade doméstica como fazer a cama (necessidade média de energia 3,4 METs) é controlável para ele, enquanto que levantar 20 kg de objectos pesados (necessidade média de energia 7,1 METs) está claramente para além da sua capacidade e é perigoso.
② Classificação do esforço subjectivo (RPE): proposta pelo sueco Gunnar Borg, classifica as sensações de esforço subjectivo do paciente em 15 níveis (Tabela 1). É como uma régua, com um 6 na extremidade esquerda para uma intensidade de exercício muito leve e um 20 na extremidade direita para muito cansado. a RPE fornece um índice válido e credível de esforço imediato e é um bom indicador da intensidade do exercício mesmo quando são usados certos batimentos cardíacos que afectam as drogas.
2. avaliação da reabilitação
① Testes de exercício: Os testes de exercício para avaliação da reabilitação cardíaca utilizam frequentemente máquinas de exercício cardiopulmonar para realizar testes de exercício metabólico gasoso, que medem directamente as alterações nas concentrações de oxigénio e dióxido de carbono, equivalentes metabólicos e outros índices durante o exercício. Os testes de exercício de reabilitação gradual não só são seguros e viáveis, como também necessários durante a reabilitação médica para doenças coronárias. O primeiro é realizado principalmente antes da alta do hospital e a cada 2-3 semanas depois, dependendo da situação. O objectivo deste teste é principalmente compreender a capacidade de actividade física do paciente a fim de desenvolver e ajustar a prescrição do exercício de reabilitação, orientar a actividade física durante a reabilitação, determinar a eficácia da reabilitação, prever os riscos e prognósticos futuros e decidir se deve regressar ao trabalho.
② Estratificação do risco: A estratificação do risco de pacientes com enfarte agudo do miocárdio é a base para o treino de reabilitação do exercício. Os doentes com enfarte agudo do miocárdio na doença arterial coronária são classificados em estratos de baixo risco, risco intermédio e alto risco, de acordo com as suas características clínicas.
Estrato de baixo risco (baixo risco quando cada um deles está presente): sem complicações clínicas no momento da hospitalização; sem evidência de isquemia miocárdica; capacidade cardíaca funcional ≥ 7 METs; função ventricular esquerda normal (FEVE ≥ 50%); sem repouso ou arritmias complexas induzidas por exercício.
Nível de risco intermédio (aqueles que não cumprem o típico risco baixo ou alto são classificados como de risco intermédio): depressão horizontal ou oblíqua do segmento ST ≥2 mm; imagem reversível de perfusão coronária anormal do miocárdio nuclear; função ventricular esquerda moderada ou boa (FEVE 35% – 49%); forma alterada de ataque de angina ou novo aparecimento de angina.
Estrato de alto risco (alto risco quando qualquer factor de risco está presente): enfarte do miocárdio anterior ou recente que afecta o ventrículo esquerdo ≥35%; FEVE <35% em repouso; queda da tensão arterial sistólica ou aumento da tensão arterial sistólica ≤10 mmHg no teste de esforço de exercício; dor torácica isquémica persistente ou recorrente ≥24 h após admissão; volume cardíaco funcional <5 MET com resposta hipotensiva ou queda do segmento ST >1 mm no teste de exercício. Sintomas de insuficiência cardíaca congestiva durante a hospitalização; depressão do segmento ST ≥ 2 mm no pico da frequência cardíaca ≤ 135 batimentos/min; arritmias ventriculares complexas induzidas por repouso ou exercício.
A estratificação dos doentes coronários de acordo com o seu risco de enfarte do miocárdio e morte é importante para determinar o prognóstico e orientar exercícios secundários de prevenção, tratamento e reabilitação. Por exemplo, pacientes com baixo risco de enfarte do miocárdio podem na maioria das vezes concluir com sucesso procedimentos de reabilitação mais curtos, e as actividades de reabilitação após a alta do hospital não são normalmente necessárias para monitorização cardíaca; enquanto que as actividades de reabilitação para pacientes de alto risco devem ser realizadas sob monitorização cardíaca contínua.
Deve acrescentar-se que o risco é maior quando o doente tem mais de 70 anos de idade; o risco é maior em doentes com episódios graves e prolongados de isquemia miocárdica (angina ou assintomática) e má resposta à terapia médica; o risco é maior em doentes com enfarte do miocárdio antigo, que deve ser considerado um grupo de alto risco se a angina for causada por isquemia miocárdica na área não infectada; e em doentes com outras doenças orgânicas, tais como doença hipertensiva, diabetes mellitus descontrolada A combinação de outras doenças orgânicas tais como hipertensão, diabetes mellitus descontrolada, doença pulmonar obstrutiva crónica e insuficiência renal também afecta significativamente o prognóstico a médio e longo prazo do doente e aumenta o risco; o uso de medicamentos removedores de potássio e magnésio que podem causar hipocalemia combinado com o uso de antidepressivos ou antipsicóticos deve ser classificado como de médio risco, e de alto risco quando ocorre hipocalemia.
3. tratamento de reabilitação
A reabilitação do enfarte agudo do miocárdio divide-se em 3 fases: reabilitação hospitalar (Fase I), reabilitação pós-carga (Fase II), e doença coronária crónica ou reabilitação de fase crónica (Fase III).
3.1 Reabilitação de doentes internados (Fase I)
Esta fase de reabilitação tem lugar dentro de 2 semanas após o enfarte agudo do miocárdio. Inclui ambas as fases na unidade de cuidados cardíacos e na enfermaria geral. As indicações são que o paciente tem sinais vitais estáveis, sem angina óbvia, ritmo cardíaco silencioso de 110 batimentos/min, sem insuficiência cardíaca, arritmias graves e choque cardiogénico, tensão arterial basicamente normal
O paciente deve ter uma tensão arterial normal e uma temperatura corporal normal. As contra-indicações são angina instável; instabilidade hemodinâmica, incluindo tensão arterial anormal, arritmias graves, insuficiência cardíaca ou choque cardiogénico; comorbilidades graves, incluindo temperatura acima de 38°C, miocardite aguda ou pericardite, diabetes mellitus descontrolada, trombose ou embolia; incisões cirúrgicas anormais; novas alterações isquémicas do miocárdio no ECG; e pacientes que não compreendem ou não compreendem
reabilitação. Os objectivos de reabilitação para este período são permitir ao paciente e à família compreender a doença arterial coronária; eliminar o medo e aumentar a confiança; iniciar cedo a actividade física, manter o nível actual de função, prevenir o desuso, melhorar a força, e transitar gradualmente para o autocuidado da vida diária na alta, ou ser capaz de andar 200 metros continuamente ou subir e descer 1-2 andares a um ritmo normal, sem sinais e sintomas, e alcançar 2-3 MET de capacidade de exercício.
Os seguintes procedimentos para a fase de enfarte agudo do miocárdio I reabilitação, com cada fase a durar 1 a 2 dias e 7 a 14 dias para a alta, podem ser utilizados como referência.
Etapa 1: Prática de respiração abdominal na cama durante 10 minutos, uma vez por dia. Movimento activo ou passivo das articulações não resistentes do pulso e tornozelo 10 vezes, uma vez por dia. Sentar-se de novo na cama durante 5 minutos, uma vez por dia. Educação e ajustamento psicológico, incluindo introdução à unidade de cuidados cardíacos, gestão do indivíduo em caso de emergência, serviços sociais, se necessário.
Fase 2: Exercícios respiratórios abdominais na cama durante 20 minutos, 1 vez por dia. Pulso e tornozelo não resistentes movimentos activos ou passivos durante 20 sessões, 1 sessão por dia. Resistiu ao movimento do pulso e tornozelo 10 vezes, uma vez por dia. 10 minutos sentados na cama, 1 vez por dia. 5 minutos sem estar na cama, 1 vez por dia. A missão inclui a introdução à equipa de reabilitação, procedimentos de reabilitação, cessação do tabagismo, distribuição de material informativo e preparação para a transferência para a ala geral.
Fase 3: 30 minutos de respiração abdominal na cama, uma vez por dia. Movimento activo do pulso e tornozelo não-resistente durante 30 sessões, uma vez por dia. Punho e tornozelo resistidos 20 vezes, 1 vez por dia. 10 movimentos não resistentes do joelho e do cotovelo uma vez por dia. Alimentar, lavar e lavar a casa de banho por conta própria com assistência. Sentado na cama durante 20 minutos, uma vez por dia. Sentado sem apoio na cama durante 10 minutos, uma vez por dia. Sentado com apoio na cabeceira da cama durante 5 minutos e de pé com apoio durante 5 minutos. A educação inclui uma introdução à anatomia e função do coração normal e o desenvolvimento da aterosclerose.
Fase 4: 30 minutos de respiração abdominal na cama, duas vezes por dia. Movimento activo de pulso e tornozelo não resistente durante 30 sessões, duas vezes por dia. 30 movimentos activos de pulso e tornozelo com resistência, 1 vez por dia. 20 movimentos não resistentes do joelho e do cotovelo, 1 vez por dia. Resistiu ao movimento do joelho e do cotovelo 10 vezes, 1 vez por dia. Comer de forma independente, lavar-se e ir à casa de banho com assistência. Sentado na cama durante 30 minutos, uma vez por dia. Sentado sem apoio na cama durante 20 minutos, uma vez por dia. Sentado com apoio à cabeceira da cama durante 10 minutos, sentado sem apoio durante 5 minutos, em pé com apoio durante 10 minutos, em pé sem apoio durante 5 minutos, uma vez por dia. Caminhada de cabeceira durante 5 minutos uma vez por dia. Fornecer educação sobre factores de risco para doenças coronárias e o seu controlo.
Fase 5: Resistência aos movimentos do pulso e tornozelo durante 30 sessões, duas vezes por dia. 30 movimentos não resistentes do joelho e do cotovelo, 1 vez por dia. Resistiu a actividades de joelho e cotovelo 20 vezes, 1 vez por dia. Comida, lavagem e higiene higiene pessoal independentes. Sentado na cama durante 30 minutos, 2 vezes por dia. Sentado sem apoio na cama durante 30 minutos, uma vez por dia. Sentado com apoio à cabeceira da cama durante 20 minutos, sentado sem apoio durante 20 minutos, em pé com apoio durante 10 minutos, em pé sem apoio durante 10 minutos, uma vez por dia. Caminhada de cabeceira durante 10 minutos, caminhada de corredor durante 5 minutos, uma vez por dia. Introdução a uma alimentação saudável e sensata e ao gasto energético.
Fase 6: 30 movimentos não resistentes do joelho e do cotovelo, 2 vezes por dia. Resistência movimentos do joelho e cotovelo 30 vezes, 1 vez por dia. Comida, lavagem e higiene higiene pessoal independentes. Sentado sem apoio na cama durante 30 minutos, duas vezes por dia. Sentado com apoio à cabeceira da cama durante 30 minutos, sentado sem apoio durante 20 minutos, em pé com apoio durante 30 minutos, em pé sem apoio durante 20 minutos, uma vez por dia. Caminhada de cabeceira durante 20 minutos, caminhada de corredor durante 10 minutos, 1 vez por dia. Descer uma vez um andar. A missão inclui a gestão em caso de recorrência de ataque cardíaco, medicação, exercício, cirurgia e gestão sintomática, adaptação familiar e social após o regresso a casa.
Fase 7: Resistência ao movimento do joelho e do cotovelo 30 vezes, 2 vezes por dia. Comida, lavagem e higiene higiene pessoal independentes. Sentado à cabeceira da cama com apoio durante 30 minutos, duas vezes por dia. Sentado sem apoio durante 30 minutos e de pé sem apoio durante 30 minutos, 1 vez por dia. Caminhada de cabeceira durante 30 minutos e caminhada de corredor durante 20 minutos uma vez por dia. Descer um andar duas vezes por dia e subir um andar 1-2 vezes por dia. Educação pré-descarga, incluindo conselhos pós-descarga sobre medicação, dieta, auto-controlo de actividades, ajustamento psicológico, vida familiar, questões de regresso ao trabalho, e regresso à sociedade.
É importante notar que o programa de reabilitação deve ser desenvolvido de acordo com os princípios de individualização do paciente. Para pacientes que não têm complicações ou cujas complicações foram controladas e cuja condição é estável, fornecendo ao mesmo tempo informação e educação sobre o assunto, actividades de baixa carga (1-2 METs), tais como movimentos passivos e activos dos membros, lavagem e alimentação à cabeceira da cama ou do leito, são gradualmente iniciadas de acordo com o programa de reabilitação. Após a transferência para a ala geral, actividades como caminhar, subir e descer escadas e andar de bicicleta são gradualmente iniciadas. Os movimentos de actividade precoce devem ser realizados lentamente e por curtos períodos de tempo, aumentando gradualmente a quantidade de actividade até que todo o processo de reabilitação esteja concluído. Os pacientes sem reacções adversas durante o treino e com um aumento da frequência cardíaca de exercício de <10 batimentos/min podem passar para a fase seguinte do treino no dia seguinte. Um aumento do ritmo cardíaco do exercício de cerca de 20 batimentos por minuto exigirá a continuação do mesmo nível de exercício. Um aumento da frequência cardíaca acima dos 20 batimentos/minuto ou qualquer reacção adversa deverá resultar num regresso à fase anterior de exercício ou mesmo numa cessação temporária do treino de exercício. O pessoal médico deve estar presente em todas as actividades de reabilitação durante este período. É necessária a monitorização da tensão arterial e ECG antes, durante e depois de cada actividade, e os sinais e sintomas do paciente devem ser anotados.
3.2 Reabilitação pós-descarga (Fase II)
O período começa a partir do momento em que o paciente tem alta do hospital e dura de 6-12 semanas até que a condição esteja totalmente estabilizada. As indicações e contra-indicações para este período são semelhantes às do período de internamento, em que o paciente atingiu pelo menos 3METs de capacidade de exercício e é estável.
Após a alta, devido à perda da segurança da presença de pessoal médico, alguns pacientes desenvolvem um medo de realizar actividades da vida diária de forma independente, e este mal-estar e medo é muitas vezes exacerbado por um desconforto físico ocasional, que faz com que o paciente pare as actividades de reabilitação e é prejudicial à recuperação. Portanto, o objectivo desta fase de reabilitação é permitir aos pacientes adaptarem-se à vida após a alta do hospital, estabilizar as suas emoções e restaurar gradualmente a sua capacidade de realizar actividades gerais da vida diária, incluindo trabalhos domésticos leves e actividades recreativas, de modo a melhorar a sua qualidade de vida e regressar ao trabalho o mais cedo possível. A capacidade de exercício de 4-6 METs é atingida.
O programa de reabilitação inclui caminhadas interiores e exteriores, tai chi, trabalhos domésticos, actividades de cozinha, jardinagem ou compras no bairro. A intensidade da actividade é de 40%-50% da frequência cardíaca máxima, com níveis de esforço subjectivo não superiores a 13-14 durante a actividade; o tempo de actividade atinge gradualmente 20-30 min; e a frequência do exercício atinge gradualmente 3-4 vezes por semana. O controlo médico não é necessário para a actividade geral. Durante actividades de maior intensidade, o processo de reabilitação pode ser observado várias vezes por terapeutas de reabilitação experientes para estabelecer a segurança. Os pacientes sem complicações podem ser gradualmente transferidos para actividades não supervisionadas com a ajuda das suas famílias. Deve ter-se o cuidado de não ter falta de ar ou fadiga durante este período de actividade e é proibido o esforço excessivo. O acompanhamento ambulatorial é necessário uma vez por semana. Qualquer desconforto deve ser suspenso e o doente deve ser visto prontamente. A actividade sexual pode ser gradualmente retomada quando se consegue subir um primeiro andar (cerca de 1min) ou andar mais de 1km (4,5-5,5METs). Para pacientes intermediários ou de alto risco ou aqueles que desenvolvem anomalias mais significativas após o aumento da carga de exercício, especialmente quando se tenta aumentar o volume, frequência ou duração do exercício, deve ser realizado um treino de exercício supervisionado medicamente numa clínica de reabilitação hospitalar pelo menos 3 vezes por semana.
O seguinte programa de actividades domésticas é fornecido para referência.
Etapa 1: Actividades em casa. Pode subir e descer escadas lentamente, mas evite qualquer fadiga. Evitar visitas de convidados, se possível. Não há restrições especiais às actividades de higiene pessoal, mas evite o sobreaquecimento da água do banho ou estar num ambiente onde a temperatura seja demasiado fria ou demasiado quente. Pode lavar pratos, vegetais, fazer camas e levantar objectos pesados de cerca de 2kg. Pode jogar póquer, xadrez, ver televisão, ler, tricotar, coser e fazer pequenos passeios de carro. Evitar levantar objectos pesados com mais de 2kg, flexão excessiva, frustração emocional, excitação excessiva e stress.
Etapa 2: Pode sair para cortar o cabelo, lavar pequenas peças de roupa ou usar a máquina de lavar (mas não grandes peças), secar a roupa, passar a ferro pequenas peças de roupa em posição sentada, usar uma máquina de costura, limpar o pó, limpar a mesa, pentear o cabelo, fazer cozedura simples, e levantar objectos pesados de cerca de 4kg. A actividade sexual pode ser retomada quando se pode subir e descer dois lances de escadas ou durante 1 km sem qualquer desconforto. No entanto, é importante adoptar uma abordagem relativamente relaxada. Pode tomar ou reservar nitroglicerina antes do sexo. Se necessário, consulte primeiro o seu médico. Evitar actividades prolongadas, ambientes quentes tais como perms, levantar objectos pesados com mais de 4kg, e actividades com implicações financeiras ou legais.
Fase 3: Pode-se passar roupa a ferro durante longos períodos de tempo, fazer camas e levantar objectos pesados de cerca de 4,5kg. Trabalho de jardinagem ligeiro, natação interior, visitas a amigos e familiares. Pode andar 1km continuamente durante 10-15min de cada vez, 1-2 vezes por dia. Evitar levantar objectos demasiado pesados e movimentar-se por demasiado tempo.
Fase 4: Pode ir às compras com outros, cozinhar normalmente, levantar objectos pesados de cerca de 5kg, fazer pequenas reparações domésticas, limpar ao ar livre; caminhar continuamente durante 20-25min de cada vez, duas vezes por dia. Evitar levantar objectos pesados e utilizar ferramentas eléctricas tais como berbequins, motosserras, etc.
Etapa 5: Compras independentes (levantamento pesado com carrinho), aspiração ou ciclagem por curtos períodos de tempo, levantamento de objectos pesados de cerca de 5,5kg; pesca, actividades do tipo bowling-; caminhar durante 25-30min de cada vez, duas vezes por dia. Evitar levantar objectos excessivamente pesados.
Fase 6: Banhos de lavagem, janelas, levantamento de pesos de cerca de 9kg (se não houver desconforto). Danças calmas; piqueniques, viagens ao cinema e teatro. Caminhadas listadas como uma actividade de vida diária, 30min de cada vez, 2 vezes por dia. Evitar exercícios extenuantes, tais como levantamento de peso e escavação, e actividades competitivas, tais como vários concursos.
Cuidado: (1) Cada fase dura 1-2 semanas, prestando atenção ao progresso gradual. (2) Todas as actividades com os membros superiores acima da cabeça são exercícios de alta intensidade e devem ser evitadas ou reduzidas. (3) Deve ter-se o cuidado de manter um certo nível de actividade durante a formação, mas devem ser utilizadas estratégias de conservação de energia na vida diária e no trabalho, tais como o desenvolvimento de uma rotina razoável para o trabalho ou actividades diárias e a redução de movimentos e esforços físicos desnecessários, etc., para maximizar o trabalho e a eficiência física. (4) As actividades devem ser levadas a cabo na ausência de sintomas e sem fadiga. O ritmo cardíaco não deve exceder 100-110 batimentos/min durante a actividade.
A recuperação durante este período demora geralmente 6-12 semanas. Para pacientes que progridem bem e não apresentam anomalias, a carga de exercício de 6 MET pode ser alcançada em cerca de 6-8 semanas e o paciente pode progredir com sucesso para a fase III da reabilitação cardíaca. Posteriormente, os pacientes podem, na sua maioria, regressar a uma vida social normal, incluindo actividades ocupacionais (incluindo a vida sexual). No entanto, haverá uma proporção de doentes, como os dos estratos intermédio e de alto risco, que poderão demorar mais de 12 semanas a atingir a marca dos 6METs. Os pacientes individuais de alto risco podem não atingir este padrão e têm de continuar com baixos níveis de treino de exercício.
Com base nos resultados do Teste de Tolerância ao Exercício no final da Fase II, o médico de reabilitação desenvolve uma prescrição de exercício completo para um elevado nível de reabilitação e o paciente está pronto para entrar na Fase III de reabilitação cardíaca.
3.3 Reabilitação da fase crónica (Fase III)
Os pacientes com doença arterial coronária nesta fase estão num estado estável a longo prazo, incluindo um enfarte do miocárdio antigo
morte, angina estável, doença arterial coronária oculta, após angioplastia coronária transluminal percutânea ou colocação de stent, após transplante cardíaco, após instalação de marca-passo, etc. O programa de reabilitação é geralmente concebido para 2-3 meses e o auto-exercício do paciente deve continuar para o resto da sua vida. Os objectivos da reabilitação são consolidar os resultados da fase II da reabilitação, melhorar ainda mais o estado psicológico do paciente e o controlo dos factores de risco, melhorar a actividade física e a função cardiovascular, e regressar à vida e ao trabalho como antes do início da doença.
1. segurança Os principais factores associados ao risco de exercício são a idade, o estado das doenças cardíacas e a intensidade do exercício. Espera-se que a incidência aleatória de morte súbita durante o treino de doenças coronárias seja de 1 caso por cada 80.000 – 160.000 horas de exercício. As taxas mais baixas de morte cardíaca súbita ocorreram durante as caminhadas, ciclismo e a aplainamento activo. A maior taxa de morte súbita durante o jogging foi associada à intensidade do exercício. Todos os indivíduos devem ser submetidos a um exame físico completo quando participam em exercícios físicos acima da intensidade da marcha (por exemplo, jogging) e os doentes coronários, bem como os indivíduos normais com mais de 40 anos de idade, devem ser submetidos a um teste de exercício cardíaco graduado para estabelecer a segurança do treino. Cada sessão de treino de exercício deve ser acompanhada por 3 fases de actividades de aquecimento, actividades de formação básica e actividades de finalização. A maioria dos acidentes cardiovasculares durante o treino ocorre durante as actividades de aquecimento e de acabamento e isto deve ser bem compreendido.
2.Training princípios
(1) Individualização: O programa de reabilitação deve ser adaptado ao indivíduo de acordo com a idade, sexo, localização e grau de lesão cardíaca, manifestações clínicas correspondentes, nível geral de saúde, factores de risco, capacidade funcional cardíaca actual, tipo e grau de formação de reabilitação passada, hábitos e hobbies passados, estado psicológico e necessidades do paciente, etc.
(2) O princípio do progresso gradual: começar com um treino de exercício de baixo nível e aumentar gradualmente a quantidade de exercício de acordo com a condição do paciente.
(3) O princípio da perseverança: O efeito do treino é um processo de mudança quantitativa a qualitativa, e a manutenção do efeito do treino também requer exercício a longo prazo. O efeito do treino começa a desvanecer-se após 2 semanas de paragem do exercício, e cerca de metade do efeito do treino desaparece após 5 semanas de paragem do exercício. O objectivo de um programa de exercícios de reabilitação é, portanto, manter os doentes a exercitarem-se para toda a vida, mesmo quando estão de licença, e manter o mesmo programa de exercícios ou outras actividades semelhantes.
(4) Interesse: O interesse aumenta a motivação e a adesão do paciente para participar e aderir à reabilitação.
(5) O princípio da plenitude: a pessoa é vista como um todo.
O desenvolvimento e implementação de prescrições de exercício para exercícios de reabilitação de doentes cardíacos deve ser desenvolvido e tratado com os mesmos cuidados que as prescrições de medicamentos. A prescrição do exercício é o princípio orientador do treino de exercício de reabilitação, orientando a forma e o conteúdo do treino de exercício. A prescrição do exercício inclui o modo de exercício, a intensidade do exercício, a duração do exercício, a frequência do exercício e as precauções.
(1) Modalidades de exercício: Estas incluem treino aeróbico, treino de força, treino de flexibilidade, treino de trabalhos de casa, ginástica médica, tai chi, etc. O treino de reabilitação após enfarte do miocárdio utiliza geralmente exercícios aeróbicos com grandes grupos musculares, longa duração e ritmo, tais como caminhada rápida, jogging, escadas, ciclismo e natação. As formas de exercício podem ser divididas em: ① Exercício intermitente: Refere-se a um período de treino básico com um número de intensidades máximas, com intensidade decrescente entre as intensidades máximas. Por exemplo, para um paciente com uma intensidade máxima de 10 MET num teste de exercício, várias sessões de 8-9 MET podem ser utilizadas no treino, com duração não superior a 2-3 min. A vantagem é que se pode obter um estímulo de maior intensidade de exercício, e como a duração do estímulo de alta intensidade não é longa, não causa alterações patológicas irreversíveis. A principal desvantagem é que a intensidade do exercício precisa de ser constantemente ajustada e é mais incómoda para funcionar. (2) Exercício contínuo: Isto significa que a intensidade alvo permanece constante durante o período de treino. Este é o modo de operação tradicional e a principal vantagem é que é simples e relativamente fácil para o paciente adaptar-se.
(2) Volume de exercício: os elementos básicos do volume de exercício são a intensidade do exercício, o tempo de exercício e a frequência do exercício. A quantidade de exercício tem de atingir um certo limiar para produzir um efeito de treino. A quantidade total de exercício (expressa em calorias) por semana deve ser entre 700-2000cal (equivalente a aproximadamente 10-32km de caminhada ou jogging). O exercício inferior a 700 cal mantém apenas o nível de actividade física e não melhora a capacidade de exercício. Não existem diferenças significativas de género no exercício total. Como os ME eliminam o efeito do peso corporal, são sobretudo utilizados em aplicações práticas para exprimir os ME. A fórmula para converter calorias em METs é: calorias = METs x 3,5 x kg de peso corporal/200. Então qual é a quantidade certa de exercício? Os principais sinais de uma quantidade apropriada de exercício são: suor ligeiro durante o exercício, respiração ligeiramente acelerada sem afectar a conversa, sensação de conforto ao acordar de manhã, e nenhum cansaço persistente ou outro desconforto. Os pacientes que sofrem de angina de peito, arritmias frequentes, taquicardia anormal ou bradicardia, tonturas, náuseas, vómitos, dores nas pernas, palidez, cianose, falta de ar durante mais de 10 minutos, ou fadiga prolongada ou insónia secundária ao exercício, são todos sinais de excesso de exercício.
Intensidade do exercício: A intensidade prescrita para o treino de exercício é chamada intensidade alvo e pode ser determinada pelo ritmo cardíaco, reserva de ritmo cardíaco, consumo máximo de oxigénio, METs, limiar anaeróbico e pontuação do esforço subjectivo. A intensidade alvo é calculada principalmente com base na frequência cardíaca, consumo máximo de oxigénio, limiar anaeróbico metabólico equivalente (MET) e pontuação subjectiva do esforço no momento dos sintomas isquémicos, ECG anormal, tensão arterial anormal ou realização de exercício máximo durante o teste de exercício cardíaco. Isto significa que o alvo de maior intensidade do teste de exercício é utilizado e multiplicado pelo factor de segurança apropriado. As intensidades alvo são geralmente 40%-85% do consumo máximo de oxigénio ou MET, ou 60%-80% da reserva de frequência cardíaca, ou 70%-85% da frequência cardíaca máxima. As principais formas de determinar a intensidade do exercício são: ① Método de previsão da idade: Para aqueles que não estão em condições de realizar um teste de exercício cardíaco, a fórmula de previsão da idade pode ser considerada: frequência cardíaca alvo (batimentos/min) = 170 (180) – idade (anos);. onde a constante 170 é adequada para aqueles com um curto período de recuperação após a doença, ou aqueles com doenças recorrentes e uma constituição fraca. 180 é adequada para a recuperação de pacientes e idosos que já têm alguma base para o exercício e que estão em boa saúde. ②Heart modo de reserva de frequência cardíaca: A reserva de frequência cardíaca é a diferença entre a frequência cardíaca máxima e a frequência cardíaca silenciosa, que é igual à frequência cardíaca máxima esperada para a idade ou à frequência cardíaca máxima no teste de exercício – a frequência cardíaca silenciosa. Idade máxima prevista de batimentos cardíacos = 220 – idade. Frequência cardíaca alvo (batimentos/min) = reserva de frequência cardíaca x (60% – 80%) + frequência cardíaca tranquila. (iii) Abordagem do consumo máximo de oxigénio ou equivalentes metabólicos (MET): tomar 40-85% do teste de exercício consumo máximo de oxigénio ou MET como intensidade do treino. A razão para esta abordagem é que devido ao uso generalizado de drogas activas cardiovasculares, a frequência cardíaca tornou-se difícil de reflectir a verdadeira resposta do exercício cardiovascular e é também mais difícil monitorizar a frequência cardíaca durante o exercício. Além disso, a aplicação da monitorização do ritmo cardíaco e da frequência cardíaca alvo é ainda mais difícil quando são utilizadas múltiplas modalidades de exercício na prescrição do exercício. Como os METs têm sido objecto de uma investigação mais completa e os valores dos METs têm sido derivados para várias actividades, é fácil fazer escolhas flexíveis ao desenvolver um programa, pelo que têm sido amplamente utilizados nos últimos anos. ④ Modo limiar anaeróbico: Refere-se ao ponto em que a procura de oxigénio pelos tecidos excede a quantidade de oxigénio que pode ser fornecida pela circulação após a quantidade limite de carga de exercício ter sido atingida, e o tecido deve ser submetido a um metabolismo anaeróbico para fornecer mais energia. O limiar de consumo de oxigénio no qual o metabolismo anaeróbio começa a ocorrer é chamado limiar anaeróbio. O limiar anaeróbico é um indicador que tem sido desenvolvido nos últimos anos e ocorre tipicamente em 47% – 64% do consumo máximo de oxigénio em indivíduos normais sem formação e em 70% – 90% do consumo máximo de oxigénio em indivíduos com formação e em aproximadamente 60% do consumo máximo de oxigénio ou o equivalente a 60% – 70% da frequência cardíaca máxima em pacientes com doença arterial coronária. Tem sido sugerido que esta intensidade de exercício proporciona o melhor efeito de treino com o menor risco de exercício. ⑤ Método de pontuação do exercício subjectivo: para o exercício não monitorizado, a pontuação do exercício subjectivo é geralmente de 11-13, para aqueles com monitorização cardíaca, a intensidade pode ser de 13-15.
Duração do exercício: Refere-se à duração de cada sessão de exercício. É geralmente aceite que o exercício para atingir a intensidade alvo precisa de durar 15-30min, e também é aceite que pode estar no intervalo de 10-60min. volume de exercício = intensidade de exercício x tempo. A duração do treino é inversamente proporcional à intensidade, sujeita ao volume total avaliado do exercício. Por exemplo, o tempo de exercício é de 20-30min quando a intensidade é 70% da frequência cardíaca máxima, encurtado para 10-15min quando a intensidade é superior a 70% da frequência cardíaca máxima, e alargado para 45-60min quando a intensidade é inferior a 70% da frequência cardíaca máxima. o volume de exercício também pode ser expresso em termos de calorias queimadas. Calorie expenditure (kcal) = [(METs x 3,5 x kg de peso corporal x minutos) ÷ 1000] × 5. Por exemplo, um paciente de 60 kg, exercitando a uma intensidade de 6 METs, e exercitando durante 45 minutos. Calorias de exercício consumidas = [(6 x 3,5 x 60 x 45) ÷ 1000] × 5 = 283,5kcal. Como o treino de exercício requer geralmente uma variedade de opções de exercício para aumentar o interesse do paciente, deve haver alguma flexibilidade na programação do tempo de treino. O tempo para actividades de aquecimento e acabamento é normalmente calculado separadamente.
Frequência do exercício: refere-se ao número de sessões por semana. É normalmente utilizada uma frequência de 3-5 vezes por semana.
(3) Precauções: ① Escolha exercícios apropriados e evite exercícios competitivos. ② Exercício apenas quando se sente bem. Após um resfriado ou febre, não retomar o exercício até que os sinais e sintomas tenham desaparecido por mais de 2 dias. ③ Preste atenção à influência dos factores ambientais na resposta ao exercício, incluindo: reduzir a quantidade e intensidade do exercício em climas frios e quentes; usar roupa e calçado soltos, confortáveis e respiráveis; abrandar ao subir a colina. Não fazer exercício físico extenuante após as refeições. ④ Os pacientes precisam de compreender as limitações das suas capacidades pessoais e devem verificar e alterar regularmente a sua prescrição de exercício para evitar o excesso de treino. Quando a medicação mudar, ter o cuidado de ajustar o programa de exercício em conformidade. ⑤ Esteja atento aos sintomas. Parar de fazer exercício e procurar assistência médica imediata se notar algum dos seguintes sintomas durante o exercício: desconforto da parte superior do corpo (incluindo o peito, braços, pescoço ou maxilar, que pode manifestar-se como dor, ardor, constrição ou distensão), fraqueza, falta de ar, desconforto ósseo e articular (artralgia ou dores nas costas), etc.
(4) Implementação da formação Cada sessão de formação deve incluir três partes: actividades de aquecimento, actividades de formação e actividades de acabamento. O principal objectivo é aquecer os músculos, articulações, ligamentos e sistema cardiovascular para se adaptarem gradualmente ao stress do exercício durante o período de treino. A intensidade do exercício é baixa e deve incluir alongamentos e actividades de grandes grupos musculares para assegurar que as principais articulações e músculos do corpo estão activos, geralmente utilizando ginástica médica, taijiquan, etc., mas também caminhadas adicionais de pequena intensidade. ②Training actividades: actividades que atingem a intensidade de formação alvo. ③ Actividades de acabamento: 5-10min, o principal objectivo é permitir que o stress cardiovascular altamente excitado diminua gradualmente e se adapte às alterações hemodinâmicas após a interrupção do exercício, tais como a hipotensão gravitacional. O exercício é menos intenso e pode ser realizado da mesma forma que o treino, mas com uma redução gradual da intensidade. Actividades adequadas de aquecimento e acabamento são uma parte importante da prevenção de acidentes de formação. 75% dos acidentes cardiovasculares durante o treino ocorrem durante estes dois períodos. Além disso, actividades de aquecimento e condicionamento adequadas podem ter um efeito positivo na prevenção de lesões desportivas.
A fase III de reabilitação pode demorar entre 6-12 meses. Este é um longo e árduo processo de treino e muitos pacientes com enfarte do miocárdio desistem a meio e não conseguem perseverar. Muitos pacientes são incapazes de seguir as prescrições de exercício e não fazem exercício com a intensidade, duração e frequência necessárias, afectando assim grandemente o resultado real da reabilitação. De acordo com estatísticas dos Estados Unidos, cerca de 50% dos pacientes são capazes de aderir com sucesso aos três períodos de treino de reabilitação por enfarte do miocárdio. Isto significa que metade dos pacientes abandonam o programa de reabilitação a meio do caminho. Embora as razões para abandonar o programa sejam multifacetadas, não se pode negar que a reabilitação cardíaca ainda não é ampla e profundamente compreendida como uma das principais razões. Apesar disso, tem havido resultados encorajadores na reabilitação de doenças coronárias, particularmente o enfarte do miocárdio. É agora internacionalmente aceite que a reabilitação cardíaca pode reduzir a taxa de mortalidade global dos doentes após o enfarte do miocárdio em 25% e o risco de reincidência não planeada de doença coronária em cerca de 20%.