Para cirrose e outras causas de esplenomegalia e hiperesplenismo, a abordagem tradicional é a esplenectomia aberta ou laparoscópica. Uma vez que a esplenectomia cirúrgica reduz a produção de anticorpos, envolve complicações mais graves, tais como infecção esmagadora pós-esplenectomia (OPSI), sepse, hemorragia, trombose da veia porta, etc. A ausência de um estado esplénico após a esplenectomia e terapia imunossupressora, especialmente radioterapia, pode ser a base para a OPSI.
A procura de um tratamento eficaz e minimamente invasivo é, portanto, de importância clínica. A embolização esplénica parcial (PSE) pode ser utilizada para conseguir uma esplenectomia não cirúrgica, e Pinto et al. mostraram que a embolização arterial transcatérmica de 60%-70% do baço melhorou significativamente o hiperesplenismo, enquanto 30%-40% do tecido esplénico restante era imunoprotector contra a sepsis. A PSE também oferece uma hipótese de sobrevivência a pacientes inoperáveis e tornou-se uma importante alternativa à esplenectomia cirúrgica.
1) Indicações e contra-indicações para o PSE.
1.1 Indicações para o PSE.
O PSE é utilizado principalmente nas fases iniciais da cirrose devido à hipertensão portal com esplenomegalia e hiperesplenismo. A prática tem demonstrado [2~28] que as intervenções para esplenomegalia e hiperesplenismo causadas por várias doenças são adequadas.
(1) Doenças associadas à hipertensão portal cirrótica: estas podem ser tratadas isoladamente ou em combinação com outros métodos, tais como a ligação endoscópica à varizes (EVL), a embolização percutânea de varizes transhepáticas (PTVE) ), etc;
②Hematologic doenças;
③Neoplastic doenças: tratamento de apoio ao carcinoma hepatocelular combinado com cirrose e esplenomegalia, e tratamento direccionado de doenças neoplásicas do baço;
(iv) Terapia adjuvante para transplante hepático: tratamento do hipersplenismo antes e depois do transplante hepático para reduzir o risco de complicações perioperatórias devido à esplenectomia e tratamento da síndrome do roubo da artéria esplénica para melhorar a perfusão do fígado após o transplante;
⑤ Traumatismo esplénico e lesões vasculares esplénicas;
(vi) Outros: síndrome da dor devido ao baço gigante, e pacientes que não desejam ser operados mas necessitam de tratamento não cirúrgico.
1.2 Contra-indicações à PSE.
As principais incluem.
(i) alergia ao iodo;
(ii) Perturbações significativas dos mecanismos de coagulação;
(iii) icterícia severa;
④ Albumina de plasma extremamente baixa;
⑤ Ascite intratável com peritonite primária;
⑥Child Função hepática de grau C com falha extrema;
(vii) Insuficiência grave de órgãos cardiopulmonares e renais;
(viii) Doentes com esplenomegalia secundária e hipersplenismo, cuja doença primária atingiu o estádio final;
⑨ Pacientes com septicemia, embolia esplénica com elevado risco de abscesso esplénico;
(⑩) O agente embólico não deve ser injectado no tronco arterial abdominal em caso de falha de canulação super-selectiva da artéria esplénica.
2. operações básicas do PSE.
2.1 Anatomia da aplicação esplénica associada ao PSE.
A artéria esplénica tem origem em 81,2% do tronco celíaco e corre ao longo da margem superior do pâncreas numa curva ondulada, e as suas características de distribuição segmentar fornecem a base anatómica para os procedimentos PSE. A artéria do lóbulo esplénico emana geralmente 1,5-2,5 cm do hilo esplénico. A artéria lobar esplénica é superior e inferior ramificada em 93,8% dos casos, e superior, mediana e inferior ramificada em 6,2% dos casos. Cada ramo é ainda dividido em duas ou três artérias segmentares esplénicas, que depois se ramificam gradualmente. A artéria esplénica liberta muitos ramos para fornecer a parte caudal do corpo pancreático, sendo o maior ramo a artéria pancreática dorsal, seguido pela grande artéria pancreática, todas elas originárias do segmento médio da artéria esplénica. Ao planear a embolização esplénica, é importante visualizar a artéria pancreática para reduzir o risco de embolização ectópica.
2.2 Escolha do método de embolização.
Os métodos geralmente utilizados são a embolização super-selectiva da artéria esplénica e a embolização não-selectiva da artéria esplénica. A artéria esplénica pode ser superselectivamente canulada para alguns dos seus ramos distais e totalmente embolizada. A fim de estimar com precisão a área de embolização e de reduzir a incidência de efeitos adversos graves após a embolização, a canulação super-selectiva da artéria esplénica dos pólos médio e inferior seguida de injecção de agente embólico é agora utilizada por estudiosos tanto no país como no estrangeiro. O uso de microcateteres coaxiais reduz a dificuldade de manipulação em caso de tortuosidade severa da artéria esplénica, tornando possível a canulação super-selectiva, conseguindo uma embolização precisa e prevenindo a regurgitação.
A embolização não selectiva da artéria esplénica é conseguida colocando a ponta do cateter no tronco principal da artéria esplénica e injectando uma quantidade apropriada de agente embólico, que segue o fluxo e emboliza aleatoriamente os ramos da artéria esplénica com o diâmetro apropriado. Este método é propenso a vários graus de enfarte em todas as partes do baço, e é difícil julgar e controlar com precisão o tamanho da área de embolização, o que pode facilmente levar a uma embolização excessiva e a reacções graves a grandes enfartes supra-espleniais.
2.3 Escolha de materiais de embolização.
Estudiosos no país e no estrangeiro estudaram e compararam o efeito da embolização utilizando uma variedade de materiais de embolização, tendo a maioria escolhido a esponja de gelatina como material de embolização. Zhu Kongshun et al. salientaram que embora as partículas de esponja de gelatina sejam agentes embólicos absorvíveis, o tecido esplénico é infartado antes da sua absorção, e a possibilidade de revascularização pós-operatória pode ser desconsiderada quando se utiliza para a PSE.
Han et al. usaram 100-150 pastilhas de esponja de gelatina de 1 a 2 mm como limite superior para uma embolização segura, e a maior parte da área de embolização parenquimatosa do baço podia ser de 50% a 70%, independentemente de o fluxo de sangue nos ramos da artéria esplénica ter sido retardado. Anéis de aço inoxidável podem ocluir permanentemente recipientes maiores e são utilizados para embolização do tronco principal ou ramos maiores da artéria esplénica.
As pastilhas de álcool polivinílico (PVA) são materiais de embolização final permanente que podem ser facilmente libertados e controlados através de microcateteres e embolizados até ao nível do seio esplénico, resultando num enfarte completo da área esplénica funcional, que não é facilmente recanalisada. Além disso, há estudos sobre a utilização de balões destacáveis, etanol anidro, óleo iodado, óleo de fígado de bacalhau de sódio e fios de seda como agentes embólicos.
3. complicações pós-PSE.
Nos primeiros dias da aplicação do PSE, Trojanowski et al [7] relataram em 1980 que a taxa de complicações era de 30% a 40% e a taxa de mortalidade de 20% a 30%. Com o aumento da investigação e melhorias no tratamento e técnicas operatórias, a incidência de complicações e mortalidade foi grandemente reduzida. Drooz et al. 2003 concluíram que a taxa de sucesso da embolização por traumatismo esplénico e hiperesplenismo foi de 87% a 100%, e a taxa global de complicações graves após a embolização foi de 8% a 22%.
3.1 Complicações comuns.
3.1.1 Hematoma do local da punção: Principalmente devido a uma curta hemostasia de compressão local ou mecanismos de coagulação anormais.
3.1.2 Síndrome pós-embolização: Sakai et al[9] observaram que os efeitos secundários mais comuns eram dor abdominal (82,4%) e febre (94,1%), e náuseas e vómitos, que geralmente eram toleráveis. Han et al[4] observaram que a dor abdominal superior esquerda podia durar 8-18 dias, enquanto a dor severa durava apenas 2-6 dias. A febre alta repentina e persistente deve excluir abcessos esplénicos e outros focos de infecção.
3.2 Complicações graves.
3.2.1 Pneumonia, atelectasia ou insuficiência pulmonar e derrame pleural: O infarto do pólo superior do baço estimula a inflamação reactiva do diafragma esquerdo e da pleura. Pacientes com dores na região esplénica resultando em movimentos respiratórios restritos, drenagem brônquica deficiente resultando em pneumonia esquerda e atelectasia pulmonar. pinto et al[2] estudaram que mais de 50% dos pacientes com hiperembolismo podem desenvolver febre e leucocitose associada à síndrome embólica pulmonar (PES), geralmente com duração de 3-5 dias.
A proteína C-reativa (PCR) pode ser medida para distinguir a PSA da infecção. O pico característico na PCR ocorre 4 a 5 dias após a cirurgia e cai ao normal no 10º dia.
3.2.2 Inflamação peripleural, ascite transitória: isto é devido à exsudação e irritação da superfície do enfarte esplénico.
3.2.3 Abcesso esplénico: uma complicação mais grave do PSE, causada por uma assepsia deficiente e pelo retorno de sangue do sistema venoso portal contendo bactérias intestinais para a área embólica esplénica ao longo da veia esplénica. Uma vez desenvolvido um abcesso esplénico, este deve ser tratado por intervenção de punção local ou intervenção cirúrgica.
3.2.4 Ruptura esplénica: a quarta semana pós-operatória é o período mais perigoso para a ruptura do envelope esplénico [10].
3.2.5 Trombose da veia esplénica ou da veia porta: causada por um rápido aumento pós-operatório de glóbulos vermelhos e plaquetas e um fluxo de sangue lento na veia esplénica.
3.2.6 Misembolização: Profundidade inadequada da inserção do cateter, fraca selectividade ou alta pressão de injecção levando à regurgitação do agente embólico e à misembolização do fígado, pâncreas e órgãos do tracto gastrointestinal.
3.2.7 Outros: por exemplo, obstrução intestinal paralítica, peritonite bacteriana, síndrome hepatorrenal, etc. Em EVL-PSE [11] pode ocorrer angina e/ou dor retroesternal associada a EVL, geralmente resolvendo-se espontaneamente após 3-5 dias.
3.3 Prevenção e controlo de complicações.
As directrizes gerais para a prevenção e tratamento de complicações são.
① Aplicação de antibióticos de largo espectro de 8 a 12 horas pré-operativas até 1-2 semanas pós-operativas, e aplicação local de substâncias bolus misturadas com antibióticos (por exemplo, gentamicina) e assepsia rigorosa;
(ii) Canulação selectiva sobre a abertura dos ramos principais da artéria pancreática para evitar a embolização errada;
(iii) Controlo eficaz da dor;
④Avoid embolização excessiva.
4. aplicação e avaliação da eficácia do PSE.
A PSE prejudica a fagocitose esplénica e suprime a hemocitopenia imunitária em doentes cirróticos, corrigindo assim o hipersplenismo e reduzindo as complicações associadas à hipertensão portal. A eficácia do PSE foi significativa tanto a curto como a longo prazo e foi independente da idade, sexo, duração da doença e contagem de plaquetas antes do tratamento.
Palsson et al. acompanharam 26 pacientes (tempo total de seguimento de 1715 meses) para avaliar o seu estado físico, parâmetros hematológicos e número de hemorragias varicosesofágicas. 19 pacientes melhoraram (melhoria em pelo menos 2 parâmetros), 5 pacientes mantiveram o seu status quo (melhoria ou deterioração em 1 parâmetro e nenhuma alteração noutros parâmetros ou nenhuma alteração nos 3 parâmetros) e 2 pacientes deterioraram-se (diminuição em pelo menos 2 parâmetros).
4.1 Alterações esplénicas.
As tomografias computorizadas 2 dias após a PSE mostraram formação heterogénea de enfarte periférico multifocal no baço, e dentro de 2 semanas o baço aumentou de tamanho para 110%-140% do seu tamanho pré-PSE. 2-4 semanas as tomografias computorizadas podiam mostrar formação de enfarte e liquefacção bem como focos bem demarcados de enfarte florido, com pouco ou nenhum enrugamento esplénico dentro de 1 mês, e após 2 meses mostraram absorção de tecido liquefeito, com o baço inteiro a diminuir significativamente de tamanho e a permanecer estável. O baço aparece em grande parte como uma área cinzenta de formação de infarto segmentar, e o exame microscópico sugere necrose degenerativa do parênquima esplênico e proliferação do tecido fibroso circundante.
Watanabe et al. estudaram um grupo de crianças cujo volume do baço antes da PSE era 7,2 a 14,2 vezes superior ao de um baço normal, e depois da PSE o baço não diminuiu de volume para o tamanho normal, mas permaneceu 2 a 7 vezes maior do que um baço normal.Killeen et al. estudaram tomografias pré e pós-PSE de traumatismo esplénico rombo: 63% das embolias proximais do tronco da artéria esplénica tinham enfartes esplénicos, que eram na sua maioria pequenos, multifocais e A embolização distal, por outro lado, estava associada a 100% de enfarte, que era maior e mais solitário; estatisticamente, a embolização distal era mais susceptível de resultar em enfarte do que a embolização proximal. O grau de redução do volume do baço correlacionado com a área embólica; menos de 20% resultou em nenhuma redução do baço.
4.2 Alterações do quadro do sangue periférico.
4.2.1 Plaquetas.
Os valores de plaquetas sobem tão cedo quanto 24 horas após a cirurgia, atingem o seu pico por volta de 1 semana, triplicam o nível pré-operatório a 2 semanas, e aumentam 185% e 95% a 1 mês e 6 meses, respectivamente [15,16], e continuam a subir regularmente a partir daí ou a diminuir lentamente até aos níveis normais. O aumento da trombopoietina (TPO) e das imunoglobulinas associadas às plaquetas após a PSE pode promover a reparação de plaquetas e aumentar a contagem de plaquetas.
Rios et al. estudaram o efeito da TPO em 33 casos de cirrose antes e depois do PSE ou transplante de fígado. Os níveis de TPO plasmático foram negativamente correlacionados com o volume do baço, e a semi-vida da TPO foi prolongada após o PSE, com um aumento significativo da contagem de TPO e plaquetas aos 90 dias.
4.2.2 Leucócitos.
Podem subir ao normal uma semana após a cirurgia devido à resposta inflamatória, cair para (4,0-7,0) × 109/L após 3 semanas e permanecer estáveis, e podem subir 51% e 30% após 1 e 6 meses, respectivamente [15]. Sakai et al [9] relataram que a contagem de leucócitos e plaquetas foi elevada em 16 de 17 casos e persistiu durante pelo menos 1 ano. Em contraste, a quimioembolização arterial do carcinoma hepatocelular pode causar flutuações ou diminuições na contagem de leucócitos.
4.2.3 Eritrócitos e hemoglobina.
A elevação pós-operatória imediata não é significativa e após 6 meses o número de glóbulos vermelhos aumenta significativamente e pode persistir até 7,5 anos. a destruição e depuração dos glóbulos vermelhos é abrandada após os valores de PSE e hemoglobina aumentarem ligeiramente ao longo do tempo, embora sejam difíceis de avaliar devido a factores de confusão tais como hemorragia varicosa rompida e transfusão.
4.3 Alteração da função hepática.
A diminuição do fluxo sanguíneo da artéria esplénica e o aumento compensatório do fluxo sanguíneo da artéria hepática após a PSE, juntamente com o aumento do fluxo de retorno da veia mesentérica superior devido à redução da pressão da veia porta, resultaram numa melhor nutrição dos tecidos hepáticos, numa melhor síntese de proteínas, numa melhor função hepática dos doentes e numa melhoria dos critérios de classificação das crianças. os resultados do seguimento de Tajiri et al. não mostraram qualquer aumento significativo no sangue AST e ALT, e 6 meses após a soroalbumina PSE e A colinesterase aumentou significativamente 6 meses após o PSE e persistiu durante 6 e 7 anos, respectivamente.
4.4 Alterações hemodinâmicas do sistema de portal.
Han et al [4] determinaram que as pressões venosas em cunha hepática (HWVP) diminuíram de 19,6±8 mmH2O antes da cirurgia para 14,2±7 mmH2O, uma redução de 30%-50% da pressão sinusoidal hepática. A pressão sinusoidal hepática foi reduzida em 30%-50%.
A combinação de EVL-PSE para varizes esofágicas rompidas com hipertensão portal não mostrou nenhuma alteração significativa no diâmetro do tronco principal da veia portal no ultra-som, mas houve uma redução significativa do fluxo sanguíneo e da velocidade do fluxo, bem como uma redução do fluxo sanguíneo e da velocidade do fluxo nas veias esquerdas e estranhas do estômago.
4.4.1 Redução da frequência da hemorragia varicosa do esófago.
A redução do HWVP, da pressão venosa portal e do fluxo de sangue venoso portal após a PSE reduziu significativamente a frequência da hemorragia varicosa esofágica. A aplicação da combinação EVL-PSE para as varizes esofágicas pode erradicar completamente as varizes esofágicas a longo prazo. Cui Yi et al. aplicaram PTVE combinado com PSE para o tratamento da hipertensão portal em cirrose e atingiram uma taxa de hemostasia de 100% para hemorragia activa.
4.4.2 Melhoria da encefalopatia de circulação portal.
A PSE pode ser utilizada como tratamento complementar da encefalopatia circulatória portal-sistémica devido a shunts portal-sistémicos (PSS) na cirrose. a oclusão da PSS restaura a perfusão portal e inverte a encefalopatia hepática. os níveis de amónia sanguínea e o grau de encefalopatia hepática são mais baixos após a PSE aos 6 meses, 9 meses, 1 ano e 2 anos de pós-operatório em comparação com o grupo nãoPSE [22].
4.4.3 Melhoramento da gastropatia hipertensiva do portal.
A avaliação hemodinâmica da mucosa gástrica após a PSE mostrou uma recuperação de 11% nos níveis de hemoglobina (p < 0,01) apesar de não ter havido aumento da saturação de oxigénio, com 71% dos doentes a apresentarem uma melhoria significativa dos sintomas de gastropatia hipertensiva portal [19].
4.5 Doença esplénica
4.5.1 Trauma esplénico.
A utilização do PSE levou a uma mudança fundamental na gestão do trauma esplénico, de tratamento cirúrgico para não cirúrgico. O método de hemostasia é simples e facilmente tolerado e é um método de gestão eficaz para a hemorragia por ruptura esplénica.
Aproximadamente 30% dos doentes com trauma esplénico rombo com hemodinâmica pós-traumática normal requerem PSE, com uma taxa de sucesso de aproximadamente 93% a 97% [14]. Em traumas esplénicos de alta qualidade (grau 4-5), a PSE também pode alcançar uma taxa de eficiência superior a 80%. A escolha do método de embolização deve basear-se nas características da lesão da artéria esplénica. A embolização super-selectiva deve ser utilizada para assegurar uma hemostasia completa em casos de extravasamento do contraste para além do parênquima esplénico, e a embolização super-selectiva combinada e a embolização do tronco da artéria esplénica devem ser utilizadas em casos de lesões múltiplas e/ou hemorragia intra-uterina e fístulas arteriovenosas.
4.5.2 Aneurismas e pseudoaneurismas esplénicos.
A incidência de aneurismas esplénicos é muito maior em doentes com hipertensão portal, com uma incidência de aproximadamente 7-20% em doentes com cirrose. A PSE reduz significativamente a morbilidade e mortalidade em comparação com os procedimentos cirúrgicos. O local da oclusão deve ser precisamente escolhido para preservar o fluxo colateral através dos vasos gástricos, omentais e pancreáticos, e o tratamento recomendado é o sanduíche do saco aneurismático para eliminar o pescoço do aneurisma.
4.5.3 Tumores esplénicos.
A libertação de microesferas de ítrio-90 através da artéria esplénica é viável para radioterapia de esplenomegalia congestiva e trombocitopenia, com menos efeitos secundários mas com picos de plaquetas significativamente mais baixos no pós-operatório. Recentemente, o PSE combinado com a ablação por radiofrequência tem sido aplicado para tratar tumores malignos do parênquima esplénico. A aplicação do PSE antes da ablação por radiofrequência ajuda a melhorar a eficácia da embolização experimental e clínica.
4.6 Síndrome do roubo da artéria esplénica.
O transplante in situ do fígado para insuficiência hepática é muitas vezes complicado por um desvio do fluxo de sangue do fígado doador. A própria doença do receptor, como a hepatite ou rejeição do enxerto, pode levar a um aumento da resistência da artéria hepática e eventualmente a um fluxo de sangue do tronco abdominal para o baço, chamado síndrome do roubo da artéria esplénica. A PSE pode inverter significativamente o roubo da artéria esplénica e melhorar a função hepática.
5. factores que afectam a eficácia do PSE.
5.1 Área embólica.
Se a área de embolização for demasiado pequena, o resultado é pobre e a probabilidade de recorrência e re-embolização é significativamente maior; se a área de embolização for demasiado grande, a resposta pós-operatória é grave e o objectivo de preservar a função do baço não é alcançado. palsson et al. mostraram uma correlação positiva entre o nível de elevação de plaquetas e a área de embolização do parênquima esplénico (r = 0,53, p = 0,003). No entanto, a área de embolização está directamente relacionada com o desenvolvimento de complicações, pelo que uma embolização de 50-70% é apropriada.
O PSE não afecta o tratamento do carcinoma hepatocelular, mas o grau de embolização da artéria esplénica precisa de ser controlado. Em casos de fraqueza, grandes tumores e funções hepáticas marcadamente afectadas, a área de embolização esplénica de uma só vez não deve ser demasiado grande. A embolização esplénica repetida e múltipla restritiva pode ser utilizada para alcançar ou aproximar-se da área de embolização efectiva.
5.2 Função do fígado Classificação das crianças.
As complicações graves estão relacionadas com a área de embolização e função hepática, e a cirrose infantil B e C pode aumentar o risco de mortalidade e sepsis a longo prazo durante o procedimento. complicações graves após o PSE em cirrose descompensada por Sakai et al. todas ocorreram no grau Criança B. Contudo, Han et al. relataram quatro casos de Criança C sem complicações graves. Portanto, a má função hepática não é uma contra-indicação absoluta para um controlo apropriado da área de embolização.
6. sobre a recorrência após o PSE.
A regeneração esplénica é mais comum após a PSE, e a esplenomegalia distante após a cirurgia implica frequentemente a recorrência do hiperesplenismo. kimura et al. estudaram uma taxa de recorrência de 30% após a cirurgia, semelhante à esplenectomia.
O grau de embolização afecta directamente a esplenomegalia pós-operatória, e o PSE pode ser repetido para corrigir a hemocitopenia, se necessário para alcançar o resultado desejado. Zhu Kongshun et al. utilizaram o controlo de fluxo de baixa pressão para injectar lentamente esponjas de gelatina ou pastilhas de PVA no tronco distal da artéria esplénica para embolizar o tecido esplénico periférico de forma mais uniforme, criando uma fibrose tipo “armadura” para limitar a hiperplasia esplénica pós-operatória e reduzir a recorrência. Os pacientes com púrpura trombocitopénica imune têm frequentemente recorrências após a cirurgia, caso em que é necessária uma embolização esplénica completa para eliminar a função esplénica.