As Directrizes da Sociedade Europeia de Oncologia Médica (ESMO) para o tratamento da dor oncológica foram publicadas pela primeira vez em dezembro de 2004 e, desde então, têm sido actualizadas de dois em dois anos. Em maio de 2010, as Directrizes da ESMO para o tratamento da dor oncológica foram novamente actualizadas para a edição de 2008. Em vez de longas descrições textuais, estas directrizes apresentam uma descrição clara e concisa dos princípios básicos do tratamento da dor, o que confere um novo aspeto às directrizes. As directrizes abrangem uma série de aspectos práticos do tratamento da dor que são de interesse comum para os clínicos e fornecem uma perspetiva clara. Esta diretriz é universalmente aplicável aos países europeus e vale a pena aprender com ela. A seguir, tentaremos apresentar brevemente os principais conteúdos das últimas directrizes da ESMO sobre a dor oncológica e compará-las com as directrizes da OMS sobre o alívio da dor oncológica em três etapas e com as directrizes da NCCN sobre a dor oncológica em adultos nos Estados Unidos, para referência dos oncologistas. Conteúdo principal das directrizes da ESMO 2010 para o tratamento da dor oncológica Foco na prevalência e diversidade da dor oncológica A dor oncológica é prevalente e 80% dos doentes com cancro avançado são acompanhados de sintomas de dor. Ao mesmo tempo que nos concentramos na sua prevalência, devemos também prestar atenção à diversidade da dor oncológica. A dor oncológica tende a ser crónica e persistente, mas também pode apresentar-se como uma dor intermitente e aguda; a terapêutica antitumoral pode causar dor; e o agravamento da dor pode indicar a progressão da doença. Rastreio, avaliação e tratamento precoce da dor oncológica Os doentes com cancro devem ser rastreados em relação à dor em todas as consultas. A queixa principal do doente é a base principal para a avaliação da dor, e o nível de dor pode ser avaliado com a ajuda dos métodos EVA, NRS e VRS habitualmente utilizados. Uma vez diagnosticada a dor oncológica, o tratamento da dor deve ser iniciado precocemente e combinado com terapia antitumoral, intervenções psicológicas e reabilitação. Seguir os princípios básicos da diretriz de três passos da OMS Escolher medicamentos de primeira linha para a dor ligeira. O acetaminofeno e os analgésicos anti-inflamatórios não esteróides (AINE) substituíram a aspirina como medicamentos representativos da primeira etapa. Devem ser utilizados medicamentos profilácticos para proteger a mucosa gastrointestinal quando os AINE são utilizados durante longos períodos de tempo, e a função renal e a tendência para a hemorragia devem ser monitorizadas em doentes de alto risco. Os medicamentos de segunda ordem são escolhidos para a dor moderada. Nos últimos anos, surgiram novas formas de dosagem de opiáceos para tornar o tratamento da dor moderada mais conveniente, como as formas de dosagem de libertação controlada e prolongada de morfina, oxicodona, tramadol e codeína, que ultrapassam o efeito de teto do acetaminofeno ou dos AINE nas formas de dosagem combinadas tradicionais e facilitam o ajuste da dose. Os medicamentos de terceira ordem são escolhidos para a dor intensa. A morfina continua a ser o opióide forte mais utilizado e a via oral continua a ser a via de administração preferida; as formas de dosagem de libertação imediata e controlada de oxicodona e hidromorfona orais estão disponíveis como alternativas à morfina. Normalmente, os adesivos transdérmicos de fentanilo e os adesivos de buprenorfina são utilizados apenas em doentes que não podem tomar analgésicos orais ou que não toleram analgésicos orais, e devem ser utilizados depois de a dor do doente estar efetivamente controlada e de a dose diária de opiáceos ter estabilizado. Sendo um opióide forte, a metadona é também um medicamento eficaz para o tratamento da dor oncológica grave. No entanto, devido às diferenças individuais significativas em termos de semi-vida e duração da ação, só deve ser utilizada por médicos com vasta experiência na sua utilização. O tratamento da dor intensa pode ser combinado com medicamentos de primeira ordem, se necessário. As vias de administração subcutânea ou intravenosa são preferidas para o alívio da dor explosiva, para controlar a dor o mais rapidamente possível, não sendo recomendada a administração intramuscular para o alívio da dor. Titulação da dose de opiáceos O objetivo da titulação da dose é aliviar a dor da forma mais rápida e eficaz possível. Para o alívio farmacológico da dor, os analgésicos opiáceos devem ser administrados de acordo com o calendário para controlar a dor subjacente e conforme necessário para tratar a dor eruptiva. Os analgésicos de ação rápida e de curta duração devem ser preferidos para o controlo da dor das erupções, e a dose de analgésicos deve ser de 10-15% da dose diária de opióides; quando o número de erupções excede quatro por dia, a dose de opióides administrada pontualmente deve ser aumentada em conformidade. Tratamento dos efeitos secundários dos opióides O tratamento com opióides pode ser acompanhado de efeitos secundários tóxicos, como obstipação, náuseas, vómitos, retenção urinária, prurido cutâneo e toxicidade para o sistema nervoso central. Quando os efeitos secundários tóxicos são difíceis de controlar, a dose de opiáceos pode ser diminuída para reduzir esses efeitos, altura em que devem ser combinados outros medicamentos para o alívio da dor (por exemplo, medicamentos de primeira ordem) para garantir um controlo eficaz da dor. Outra estratégia para tratar os efeitos secundários consiste em manter a dose original de opiáceos enquanto se administram ativamente medicamentos sintomáticos; a troca de opiáceos é possível quando necessário, mas é importante garantir que a dose adequada é trocada. A sobredosagem de opiáceos pode ser tratada com naloxona. Aplicação de radioterapia, cirurgia e intervenção, etc. A radioterapia é especialmente eficaz para a dor limitada causada por metástases ósseas, compressão tumoral de nervos adjacentes e metástases cerebrais. Em caso de fratura ou fratura iminente devido a metástases ósseas e obstrução dos órgãos da cavidade, podem ser considerados outros meios, como a cirurgia ou a intervenção, para aliviar a dor. Dor refractária ou neuropática A anestesia ou a neurocirurgia podem ser consideradas quando o tratamento deste tipo de dor não é satisfatório. A cetamina, um antagonista dos receptores NMDA, é uma das opções para a dor intratável em doses baixas, mas os dados clínicos sobre esta substância são mais limitados. A dor neuropática de difícil controlo pode levar a anomalias psicológicas e deve ser levada a sério; os opiáceos são uma opção, mas os opiáceos isoladamente são difíceis de controlar de forma satisfatória, pelo que podem ser utilizados fármacos antidepressivos e antiepilépticos em combinação (quadro). A terapia hormonal pode ser administrada em caso de edema de compressão nervosa; os bisfosfonatos podem ser utilizados como agentes terapêuticos de primeira linha para a dor óssea refractária, mas não para o tratamento de primeira linha da dor óssea geral. Dor refractária em doentes em fase terminal Ao desenvolver um programa de alívio da dor, os médicos devem estar conscientes de que os regimes convencionais podem ser difíceis de administrar ou podem conduzir a efeitos secundários tóxicos intoleráveis, pelo que pode ser considerada a sedação. Os opióides são frequentemente combinados com benzodiazepinas e barbitúricos. Directrizes da ESMO e Directrizes em Três Passos da OMS Procurar semelhanças e diferenças As semelhanças e diferenças com as Directrizes em Três Passos da OMS para a analgesia reflectem-se principalmente em três aspectos. (1) Embora enfatizem o cumprimento dos princípios básicos da terapia em três etapas, as directrizes da ESMO foram actualizadas e complementadas com medicamentos em três etapas. Certos aspectos são mais específicos do que as directrizes em três etapas e são mais operacionais na orientação do tratamento analgésico clínico. (2) É dada atenção ao tratamento da dor intratável e da dor oncológica em doentes em fase terminal, sendo proposta a utilização de cetamina e sedativos em doses baixas. Este ponto é especialmente digno da atenção dos nossos colegas, e os colegas nacionais podem ter algumas preocupações ou mesmo argumentos sobre o assunto. (3) Radioterapia e tratamento cirúrgico como meios importantes de tratamento abrangente para o alívio da dor. Comparação das directrizes americanas da NCCN As directrizes da ESMO têm outras características As directrizes americanas da NCCN para adultos com dor oncológica são bem conhecidas dos médicos na China, enquanto a Europa e os Estados Unidos são os precursores no desenvolvimento da ciência médica, e as suas recomendações para o tratamento da dor oncológica também são distintas. Em primeiro lugar, o comprimento total das directrizes da ESMO é significativamente mais curto e a linguagem é concisa, o que facilita a sua leitura para referência. Em segundo lugar, as directrizes da ESMO centram-se nos princípios básicos do alívio da dor e dos medicamentos, pelo que são mais adequadas para serem consultadas por clínicos com formação e alguma experiência no alívio da dor. Em segundo lugar, as directrizes da ESMO recomendam uma estratégia de titulação de opiáceos mais simples e mais flexível; em vez de enfatizar as duas fases do processo de titulação de opiáceos, ou seja, a fase de titulação de opiáceos de curta duração e o tratamento de manutenção com formas de dosagem de libertação controlada, como faz a diretriz da NCCN, as directrizes da ESMO promovem o princípio flexível da utilização da titulação de opiáceos de curta duração em conjunto com as formas de dosagem de libertação controlada, para conseguir o controlo das dores basais e das dores de exacerbação. É provável que este ponto tenha eco junto dos nossos colegas e seja mais informativo. Mais uma vez, no tratamento dos surtos, as directrizes da ESMO sublinham a utilização de fármacos de ação rápida e curta e defendem as vias de administração subcutânea ou intravenosa, o que constitui uma diferença acentuada em relação às directrizes da NCCN para a dor oncológica. Especula-se que tal possa dever-se ao facto de existirem no mercado dos Estados Unidos, há muitos anos, diferentes tipos de agentes de fentanilo com rápida absorção e início de ação através da mucosa oral, que podem ser utilizados para obter um alívio rápido da dor; no entanto, em alguns países europeus, este agente é dispendioso e não está disponível para alguns doentes, pelo que este ponto de vista da ESMO está mais de acordo com a situação real na Europa, sendo também bastante prático para os oncologistas na China. Por último, as NCCN Guidelines for Adults with Cancer Pain (Directrizes da NCCN para adultos com dor oncológica) não só descrevem de forma exaustiva todos os aspectos da avaliação e do tratamento da dor oncológica, como também abrangem os últimos avanços em matéria de medicamentos e técnicas de tratamento da dor, ao passo que as ESMO Guidelines for the Treatment of Cancer Pain (Directrizes da ESMO para o tratamento da dor oncológica) “não pretendem fazê-lo”, pelo que não abordam nenhuma destas questões. Conclusão A edição actualizada de 2010 das Directrizes da ESMO para o tratamento da dor oncológica segue os princípios básicos das directrizes em três etapas da OMS e fornece uma descrição concisa das principais estratégias e dos medicamentos básicos para o tratamento da dor oncológica à luz das características europeias; fornece também recomendações realistas e viáveis para o tratamento da dor refractária, dos surtos de dor e da dor em doentes em fase terminal à luz das características da dor em doentes com cancros avançados, muitas das quais devem ser tidas em consideração pelos médicos chineses.