O que é a reactivação do HBV?
O problema da reactivação do HBV é que não se trata de uma doença.
China é um “país da hepatite B” com uma taxa positiva de 9,72% de vírus da hepatite B (HBsAg) na população, e os doentes com cancro apresentam um risco significativamente mais elevado de infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) do que as pessoas saudáveis. Quando pacientes com cancro do pulmão com “hepatite B” ou HBV recebem quimioterapia, os medicamentos suprimem a função imunitária, tornando a replicação viral mais activa e causando danos hepáticos, o que é conhecido profissionalmente como “reactivação do HBV”. Isto é conhecido profissionalmente como “reactivação do HBV”. 20%-50% dos doentes com HBsAg positivo são susceptíveis de experimentar diferentes graus de reactivação durante ou após a aplicação de medicamentos de quimioterapia imunossupressores ou “citotóxicos”.
A reactivação do VHBV pode levar a danos hepáticos, hepatite fulminante e mesmo falência hepática, afectando os resultados antitumoral e os resultados dos pacientes.
Como decide se ocorreu a reactivação do HBV?
Como é determinada a reactivação do HBV? Não há consenso na profissão. A maioria dos estudiosos acredita que a reactivação do HBV ocorreu após um dos três critérios seguintes ter sido preenchido e outras infecções virais terem sido excluídas:
- O desenvolvimento da hepatite durante ou imediatamente após a quimioterapia, juntamente com um aumento superior a 10 vezes da carga viral do HBV no sangue (expresso como HBV-DNA) em comparação com a pré-quimioterapia;
- Um valor HBV-DNA absoluto superior a 20.000 UI/ml;
- HBV-DNA muda a serologia de negativa para positiva.
Como é que a ocorrência da reactivação do HBV me afecta?
Este efeito é principalmente sentido no próprio dano hepático e no tratamento oncológico.
Após a reactivação do HBV, em casos ligeiros não há sintomas, apenas um aumento da ALT (alanina-aminotransferase) nas análises sanguíneas, ou sintomas típicos de hepatite como fadiga, icterícia (amarelamento da pele e das mucosas e esclerose), ascite e encefalopatia hepática (coma e inconsciência devido a falência hepática); em casos graves pode ocorrer “hepatite fulminante”, falência hepática progressiva, etc. Em casos graves, pode ocorrer “hepatite fulminante” e insuficiência hepática progressiva, levando à morte. A reactivação do HBV causada pela quimioterapia resulta numa maior incidência de hepatite fulminante e é mais susceptível de pôr a vida em risco do que a hepatite B aguda regular.
Reactivação ocorre e requer a interrupção da quimioterapia, o que obviamente afecta o efeito anti-tumor.
Patientes com hepatite B, avaliar o risco de reactivação do VHB antes da quimioterapia
As nossas directrizes profissionais de 2015 exigem que todos os pacientes que recebem quimioterapia ou terapia imunossupressora sejam rotineiramente examinados para os níveis de antigénio de superfície da hepatite B (HBsAg), anticorpo de núcleo (HBcAb) e carga viral (HBV-DNA) antes de iniciar o tratamento, para avaliar o risco de lesão hepática devido à reactivação do HBV e para planear a sua gestão.
Os EUA têm requisitos semelhantes. Os imunossupressores são classificados como de alto, médio ou baixo risco, de acordo com o seu potencial para causar reactivação do HBV. A Associação Americana de Gastroenterologia (AGA) recomenda o rastreio do HBsAg e HBcAb antes de utilizar imunossupressores de “médio e alto risco”, e mais testes para o HBV-DNA se forem positivos. Com base nos resultados dos testes e plano de tratamento, os pacientes são estratificados pelo risco de lesão hepática e considerados para terapia profiláctica antiviral.
Patientes que são HBsAg positivos devem ser tratados com quimioterapia e a terapia anti-HBV deve ser iniciada cedo
Há três vezes para iniciar a terapia anti-HBV quando pacientes com HBsAg-positivo estão a receber quimioterapia:
- Dose preventiva: iniciar as NAs 1 a 2 semanas antes, ou em simultâneo com o início da quimioterapia e continuar o tratamento após o final da quimioterapia, desde que o HBsAg seja positivo, independentemente dos níveis de ALT (glutamato transaminase, um indicador de função hepática) e HBV-DNA;
- Tratamento precoce: testar HBV-DNA e ALT a cada 2 semanas durante a quimioterapia, e se o HBV-DNA for encontrado elevado, ou se mudar de “indetectável” para “detectável”, tomar NAs imediatamente antes de ALT ser elevado;
- Intervenção adiada: receber terapia antiviral após a reactivação do HBV ter ocorrido claramente.
O nosso consenso de especialistas de 2015 recomenda:
- Para pacientes com quimioterapia HBsAg-positiva, a terapia profiláctica antiviral com medicamentos como o entecavir ou tenofovir deve ser administrada 2-4 semanas antes da quimioterapia, mesmo que o HBV-DNA esteja abaixo do limite inferior de detecção e o ALT seja normal.
- Se o HBV-DNA for inferior a 20.000 UI/ml antes da quimioterapia, considerar a interrupção da profilaxia 6 meses após o fim da imunossupressão ou quimioterapia; se o HBV-DNA for inferior a 20.000 UI/ml antes da quimioterapia, continuar o tratamento da hepatite B crónica após a quimioterapia e deixar que o hepatologista ou o médico da doença infecciosa decida quando descontinuar o medicamento.
- Para pacientes HBsAg-negativo, HBcAb-positivo, a terapia profiláctica antiviral pode ser administrada se o agente quimioterápico for anti-CD20 (por exemplo rituximab), factor de necrose anti-tumoral ou glucocorticóides de dose elevada, conforme o caso; caso contrário, o médico irá monitorizar de perto e adicionar antivirais assim que os níveis de HBV-DNA mudarem e o HBsAg for positivo, e após a quimioterapia estar concluída, As AN devem ser continuadas pelo menos 6 meses após a quimioterapia.
Como escolher medicamentos anti-HBV durante a quimioterapia
Existem duas classes principais de medicamentos anti-HBV: os interferões e os análogos de nucleósidos (NAs). Os interferões são limitados pelo potencial de aumento de danos hepáticos e supressão de medula óssea quando usados com medicamentos de quimioterapia.
Existem actualmente cinco NAs aprovadas para uso clínico: lamivudina, adefovir, entecavir, telbivudina e tenofovir. Destes, o HBV é muito provavelmente ‘resistente’ à lamivudina, com a taxa de resistência a aumentar ao longo do tempo. Os antivíricos mais recentes (entecavir, adefovir, tenofovir) têm a vantagem de serem altamente eficazes e menos resistentes.
As nossas directrizes recomendam lamivudina ou telbivudina para uma duração esperada da terapia até 12 meses; para uma duração mais longa da terapia, deve ser preferível entecavir ou adefovir.
Leitura ampliada
Que condições predispõem a reactivação do HBV?
Experts geralmente concordam que a reactivação do HBV pode ser causada por uma série de condições.
Os especialistas geralmente concordam que a reactivação do HBV está principalmente relacionada com o estado de infecção viral, o tipo de tumor e regime de tratamento, e o estado físico do paciente.
1. estado de infecção viral
HBV estado de transporte e carga viral de pré-tratamento estão associados a ‘reactivação’.
Patientes com antigénio de superfície HBsAg (+), antigénio E HBeAg (+) e anticorpo de núcleo HBcAb (+) (também conhecido como “trigémeos maiores”) são normalmente mais susceptíveis de apresentar. Uma carga viral elevada é um factor de risco independente.
Além disso, níveis baixos de HBsAb e uma carga viral mensurável, apesar de um HBsAg sérico negativo, são também factores de risco importantes.
2. tipo de tumor e opções de tratamento
O tipo de cancro e os medicamentos de quimioterapia também têm um impacto. A incidência de malignidades hematológicas em geral (e linfomas em particular) é elevada (24% a 67%). Entre os tumores sólidos, a incidência de cancro da mama é de 41% a 56%, com uma incidência mais baixa de 14% a 21% para os cancros do pulmão, cólon e estômago.
As “drogas citotóxicas”, corticosteróides (ex. glucocorticóides, dexametasona) e antraciclinas (ex. adriamicina, epi-amicina) são os “culpados” mais comuns pela “reactivação Os “culpados” mais comuns por “reactivação” são as antraciclinas (por exemplo adriamycina, epiampicina). Em biologia, os anticorpos monoclonais, tais como etanercept, tuximab e alemtuzumab podem esgotar as células imunitárias e assim causar a reactivação do HBV.
Co-autores: Dr Sun Yueli, Hospital Popular Provincial de Guangdong, Instituto do Cancro do Pulmão de Guangdong, Dr Zhang Mingfeng