A necrose da cabeça femoral é uma doença clínica comum e frequente. Devido à complexidade da sua patogénese, existem numerosos métodos de tratamento clínico de acordo com diferentes doutrinas de patogénese ou de patogénese. A experiência de trabalho clínico do autor é agora combinada com uma breve análise dos métodos de tratamento comummente utilizados.
1. enxerto de fíbula livre com ponta vascular
Este procedimento foi introduzido na prática clínica em 1981. Como a fíbula é um osso cortical, tem um efeito de apoio e pode evitar o colapso da cabeça femoral, mais o facto de a fíbula com vasos sanguíneos poder alterar o fluxo sanguíneo da cabeça femoral, tem atraído a atenção dos trabalhadores clínicos.
1.1 Complicações O método é complexo de executar e envolve técnicas microcirúrgicas; por conseguinte, há mais complicações. De acordo com as observações clínicas dos autores, as principais complicações foram encontradas.
① escorregar para fora do segmento fibular ;
(ii) embolia da anastomose vascular;
(iii) lesão do nervo peroneal comum;
(iv) lesão dos vasos da tíbia anterior e do nervo peroneal profundo.
1.2 Vantagens As principais vantagens deste procedimento são.
(i) a constância anatómica das artérias e veias peroneais, o grande calibre dos vasos, e o fornecimento de sangue rico ao segmento peroneal excisado;
(2) A artéria peroneal enxertada e o ramo descendente da artéria femoral de rotor lateral são anastomosados e o ramo ascendente é preservado, o que não só não destrói o fornecimento de sangue original à anca, como também melhora a circulação sanguínea;
(iii) A artéria trofóide da fíbula pode fornecer sangue abundante à cabeça femoral;
(4) O periósteo com a artéria arcuate cobre a cabeça femoral, tal como a membrana sinovial circundante, que pode fornecer sangue abundante à cabeça femoral;
⑤ A fíbula enxertada tem um efeito estimulante no crescimento de osteoblastos na área receptora;
(6) A fíbula é enxertada no colo do fémur, o que não só melhora o suporte da cabeça femoral, mas também tem um efeito estimulante sobre a substituição rastejante do osso esponjoso;
(vii) Após a excisão da fíbula média e superior, não há efeito significativo sobre a função do bezerro doador.
1.3 Desvantagens As desvantagens deste procedimento são também aparentes e são sobretudo evidentes.
(i) há demasiados músculos ligados ao perónio, o que requer uma separação mais extensa durante a cirurgia;
(ii) A ponta vascular proximal é curta;
(iii) A necessidade de anastomose dos recipientes torna a operação complexa e difícil;
④Part do periósteo do periosteo da fíbula foi removido para cobrir a cabeça femoral, o que afectou o fornecimento de sangue à fíbula;
⑤ Por ser osso cortical, o suporte é forte e, ao mesmo tempo, leva muito tempo a ossificar, pelo que existem alguns casos clínicos em que o enxerto ósseo não cicatriza.
2.Double enxertia de coluna óssea de suporte
Este procedimento é uma combinação de osso esponjoso e osso cortical, e implante de retalho ósseo com pontas miofibulares e vasculares, e tem alcançado certos resultados clínicos.
Este procedimento tem as seguintes vantagens.
(i) fácil exposição cirúrgica, fácil transposição e alta taxa de sucesso;
②No disfunções residuais significativas na área doadora;
(iii) O foco na remoção completa do osso necrótico;
④The A coluna óssea dupla é espessa e comprida, e o retalho ósseo com a ponta do músculo quadrado femoral é retirado do cume interrotor, que é osso cortical com forte suporte e pode restaurar as propriedades biomecânicas normais;
⑤ A aba óssea com o trocânter é rica em fluxo sanguíneo. Devido às características do fornecimento de sangue ao músculo quadrado femoral e ao facto de o músculo quadrado femoral terminar musculosamente no trocanter maior, o retalho ósseo é na realidade um retalho ósseo com um músculo quadrado femoral e uma ponta vascular, que tem o duplo papel de uma ponta muscular e uma ponta vascular, e o seu fornecimento de sangue é mais seguro;
(vi) A implantação de novo osso é abundante. A massa da medula óssea e as tiras ósseas celulares são bons materiais osteogénicos;
(vii) A extracção óssea e a aba óssea são realizadas abaixo do trocânter maior e só é necessária uma incisão;
(viii) A janela é aberta para descomprimir a cabeça femoral, e uma nova via de circulação sanguínea entra na cabeça femoral, restaurando e assegurando o equilíbrio hemodinâmico dentro e fora da cabeça femoral, aliviando assim rapidamente a dor e acelerando a nova formação óssea, e permitindo ao paciente recuperar o mais rapidamente possível;
O procedimento é menos destrutivo para o colo do fémur e não interfere em mais tratamentos de substituição da anca.
3.Iliac transposição de retalho com músculo de sutura
A parte superior do músculo de sutura é fornecida pela artéria femoral profunda, a artéria femoral de rotor lateral e os ramos proximais da artéria femoral, que é um fornecimento de sangue rico.
O músculo de sutura é superficial e fácil de dissecar, mas também tem desvantagens significativas.
(1) O tendão do músculo suturalis tem origem na espinha ilíaca superior anterior e na superfície óssea subjacente, e a estrutura tendinosa é menos vascularizada, pelo que o fornecimento de sangue ao osso é deficiente;
(ii) O músculo de sutura está localizado superficialmente e há mais tecido entre ele e o enxerto ósseo, o que tem um maior impacto no fornecimento de sangue ao músculo de sutura;
(3) A extremidade proximal do músculo de sutura precisa de estar livre durante cerca de 6cm, o que tem um maior impacto no fornecimento de sangue. A partir da observação clínica, a maioria dos blocos ósseos vivos removidos têm uma fraca fuga de sangue.
4.Bone enxertia de retalho com ponta vascular
Até agora, existem três tipos de transferência de retalho ósseo com pontas vasculares na abordagem ântero-lateral da anca: transferência de retalho ilíaco (membrana) com ramo ascendente do vaso femoral lateral, maior transferência de retalho trocantérico com ramo transversal do vaso femoral lateral, e transferência de retalho ilíaco (membrana) com o vaso ilíaco profundo.
4.1 Vantagens
(i) As três abas são dois tipos de osso plano e um tipo de bloco ósseo curvo, o que cria a base para a moldagem da cabeça femoral;
②The três abordagens podem ser realizadas simultaneamente numa só incisão;
③The os vasos ilíacos profundos têm um calibre espesso, haste principal longa, traço constante, poucos ramos, dissecção relativamente fácil e um fornecimento de sangue rico à parte anterior do osso ilíaco e do periósteo;
④The O osso ilíaco esponjoso é rico em fluxo de sangue ósseo e periósteo, e o retalho ósseo é rico em fornecimento de sangue, alta taxa de cura, cura rápida, forte resistência a infecções, e pode promover a re-vascularização da necrose isquémica da cabeça femoral;
⑤ O tronco ilíaco profundo tem dois ramos terminais (ramo ilíaco e ramo muscular da parede abdominal), usando o seu retalho ilíaco e feixe vascular, o retalho ilíaco pode ser incorporado no sulco ósseo da cabeça e pescoço femoral, enquanto o feixe vascular é implantado noutra cavidade óssea da cabeça femoral, formando um retalho ilíaco combinado e um enxerto de feixe vascular. Isto suporta a superfície cartilaginosa da cabeça femoral e previne um colapso adicional, enquanto restabelece rapidamente o fornecimento de sangue à cabeça femoral e acelera o processo de reparação, resultando num melhor resultado do tratamento. O feixe vascular formado pela haste principal dos vasos ilíacos profundos e o seu ramo muscular ventral é longo e pode atingir satisfatoriamente a cabeça femoral após a transposição;
(6) O local do osso ilíaco está oculto, e a osteotomia não afecta a aparência, não tem efeito sobre a função do membro inferior, não tem sequelas e é prontamente aceite pelo paciente;
(vii) A localização do enxerto ósseo é superficial e a anatomia da região inguinal é familiar à maioria dos cirurgiões ortopédicos, pelo que o procedimento pode ser facilmente promovido.
4.2 Desvantagens
①When os três procedimentos são realizados simultaneamente, a incisão tem de ser ampliada e os danos são relativamente grandes;
②After tomando a aba ilíaca com os vasos ilíacos profundos, os músculos abdominais podem formar uma hérnia ventral se não forem devidamente reparados;
(iii) O nervo cutâneo lateral femoral, o nervo ilíaco inferior abdominal e o nervo inguinal são facilmente danificados ao separar os vasos;
(4) O enxerto combinado do retalho ilíaco e do feixe vascular com o vaso ilíaco profundo, uma vez que a ponta é uma operação complexa e difícil;
(5) Os vasos ilíacos profundos estão localizados no fundo dos músculos da parede abdominal, o que torna a dissecção mais difícil e afecta o processo cirúrgico em caso de hemorragia muscular;
(6) Quando o periósteo é descascado e virado, a artéria trofóide que entra na massa óssea é danificada, afectando o fornecimento de sangue à massa óssea;
(7) A rotação e compressão durante a enxertia óssea pode causar bloqueio dos vasos sanguíneos e privar o bloco ósseo do fornecimento de sangue.
5.Vascular implantação do pacote
Este procedimento foi utilizado clinicamente em 1978, e o Professor Yuan Hao na China realizou a implantação vascular múltipla mais cedo e obteve melhores resultados.
5.1 Mecanismo de acção
①Provides o fornecimento de sangue mais abundante para a cabeça femoral;
②It previne ou retarda eficazmente o desenvolvimento da osteoartrite da articulação da anca.
5.2 Análise
① Em casos de colapso grave e deformação da cabeça femoral necrótica, a cefaloplastia deve ser realizada;
Se a superfície cartilaginosa for colapsada e enrugada, a cartilagem deve ser elevada através da implantação de túnel ósseo de osso esponjoso, e se a superfície portadora de peso for deficiente ou fragmentada, a cartilagem deve ser reparada ou reparada a partir do enxerto de cartilagem periapical, tanto quanto possível;
Para a cabeça femoral da fase IV tardia onde a cartilagem da superfície portadora de peso já não está presente (apatita ou marfim), apenas a área de pericapital é reparada e moldada, sem danificar a área portadora de peso;
④ Exercício funcional activo, tracção apropriada e reabilitação após a cirurgia são importantes para a recuperação funcional e para prevenir ou retardar o desenvolvimento da osteoartrite;
⑤ A operação cirúrgica deve ser suave, exigindo técnicas microcirúrgicas a serem aplicadas sob ampliação cirúrgica para separar os vasos, e as artérias e veias devem ser separadas em conjunto, e os tecidos moles que envolvem o feixe de vasos devem ser adequadamente preservados para reduzir os danos aos pequenos vasos; o comprimento dos vasos separados deve ser adequadamente assegurado; o número deve ser suficiente;
(6) O túnel ósseo em que o feixe vascular é implantado deve ser suficientemente largo, e o feixe vascular implantado deve passar pelo centro do osso necrótico para alcançar debaixo da superfície cartilaginosa da cabeça femoral;
(vii) Como este procedimento foi concebido principalmente para a isquemia, tem um impacto na força do colo femoral, pelo que deve ser aplicado em combinação com o enxerto ósseo;
(viii) Após o implante, deve ter-se o cuidado de prevenir o peso tardio para evitar o colapso e o colapso secundário.
A característica mais importante deste procedimento é que pode aumentar o fornecimento de sangue à cabeça femoral em grande quantidade, enquanto as desvantagens são principalmente
(i) a utilização de técnicas microcirúrgicas, o que torna a operação mais difícil;
(2) A resistência mecânica do feixe vascular não pode ser resolvida implantando-o sozinho, e muitas vezes é necessário combiná-lo com outros procedimentos, o que torna a operação mais complicada.
6.Medullary descompressão
A descompressão medular foi originalmente utilizada para tratar a osteoartrite e foi utilizada para tratar a necrose da cabeça femoral como um achado inesperado durante o diagnóstico.
6.1 Princípio de acção
① Reduz a pressão intra-óssea, melhora a circulação sanguínea e reduz a dor;
②The o trauma da descompressão actua como um estímulo à vascularização.
6.2 Vantagens analíticas
①Good alívio da dor devido ao óbvio efeito de descompressão;
②The a cirurgia não corta a cápsula articular e não afecta o fluxo de sangue periférico da cabeça femoral;
(3) A cirurgia é relativamente menos invasiva e não afecta outras cirurgias no futuro.
(2) Desvantagens A resistência mecânica da cabeça femoral é reduzida após descompressão e não é permitido suportar peso durante pelo menos 2 meses após a cirurgia, caso contrário é provável que ocorra um colapso.
7. tratamento intervencional
Nos últimos anos, as técnicas cirúrgicas têm tendido a ser minimamente invasivas, ou seja, a minimizar o trauma induzido medicamente para obter o tratamento ideal.
7.1 A técnica Seldinger é utilizada para injectar uma variedade de drogas eficazes, tais como drogas tromboembólicas, anticoagulantes e vasodilatadoras, directamente na artéria femoral espinhosa interna e externa sob o braço “C”.
7.2 Análise A maior vantagem da terapia intervencionista sobre as técnicas cirúrgicas é que é relativamente simples de executar e menos invasiva. Portanto, à medida que a incidência de ANFH aumenta, a terapia intervencional é susceptível de ganhar impulso. No entanto, devido à complexidade das causas da ANFH, existem mais de 100 tipos diferentes de doenças. O objectivo final é tratar a osteonecrose, parar ou reverter o processo patológico e reparar a cabeça femoral, que é um processo a longo prazo. Assim, ao tratar a ANFH, o tratamento intervencional deve ser combinado com a descompressão dos furos, a injecção local de medicamentos para promover o crescimento ósseo, medicamentos orais e uma combinação de medicina chinesa e ocidental para alcançar melhores resultados. Em termos de selecção de indicações, a fase I-II da Ficat deve ser escolhida, enquanto a fase III ou superior deve ser estudada experimentalmente em primeiro lugar e aplicada clinicamente depois de se obter sucesso na reparação da forma original da cabeça femoral, a fim de evitar o colapso da cabeça femoral devido a tratamento inadequado e aumentar a dificuldade de tratamento.
O tratamento intervencionista da ANFH está ainda na fase preliminar de exploração, e há muitas questões que necessitam de exploração e investigação adicionais.
(1) Os vasos sanguíneos das crianças são finos, e se os cateteres correspondentes e a anestesia geral em radiologia puderem ser resolvidos, o âmbito do tratamento será significativamente alargado, expandindo assim as indicações de tratamento;
(ii) Devido à administração única de medicamentos, a duração da acção dos medicamentos é relativamente curta. Embora alguns medicamentos possam continuar a ser administrados por via oral ou intravenosa após a cirurgia, o efeito a longo prazo está ainda por confirmar, juntamente com o facto de que o tratamento intervencionista só pode aumentar temporariamente a circulação sanguínea na cabeça femoral, mas não pode melhorar a circulação sanguínea na cabeça femoral durante muito tempo, a necessidade clínica de perfurar e intervir repetidamente para injectar medicamentos. Devido a repetidas intervenções e injecção de grandes quantidades de anticoagulantes e drogas activadoras do sangue, podem ocorrer hemorragias repetidas, o que deve ser motivo de preocupação para médicos e doentes;
③ Embora alguns estudiosos tenham relatado que a necrose traumática da cabeça femoral também alcançou certa eficácia após a intervenção, o efeito da intervenção da ANFH devido à fractura do colo femoral e dissecção mecânica dos vasos sanguíneos precisa de ser ainda mais confirmado;
O mecanismo terapêutico da injecção de drogas para a intervenção da ANFH ainda não é muito claro, orientado pela teoria do mecanismo de coagulação intravascular anormal como a patogénese da osteonecrose não-traumática. O processo patológico da osteonecrose tratada por intervenção ainda não é bem compreendido, e a eficácia a longo prazo da intervenção precisa de ser mais resumida.
Actualmente, realizámos um estudo sobre o tratamento da osteonecrose bilateral da cabeça femoral por intubação de um dos lados, com vista a reduzir o número e o custo das intervenções; ao mesmo tempo, realizámos também um estudo sobre o tratamento da osteonecrose da cabeça femoral por perfusão arterial com manitol, a fim de reduzir melhor a pressão na cabeça femoral.
8. resumo
Os primeiros seis tratamentos são todos invasivos e partilham uma característica comum no seu efeito terapêutico – todos eles reduzem a pressão intramedular durante o tratamento. Os autores acreditam que este é o mecanismo de acção comum dos métodos acima referidos, o que resulta num melhor alívio imediato dos sintomas da dor. Todos os procedimentos invasivos requerem a remoção do máximo de osso morto possível, e depois disto, a resistência mecânica da cabeça femoral é reduzida, tornando-a propensa ao colapso, especialmente no caso de implante vascular simples e descompressão medular. Os autores descobriram na prática clínica que a remoção completa do osso morto é difícil de conseguir com muitos procedimentos de enxertia óssea. E no processo de cura das fracturas, é difícil curar quando há osso morto presente. Quando um bloco ósseo é implantado, é difícil completar a “substituição do osso rastejante” devido à presença de osso morto, pelo que muitos implantes são considerados não viáveis anos após a conclusão do implante.
Contudo, na prática clínica, os autores descobriram que muitos procedimentos de enxertia óssea não são realizados na mesma direcção que o stress no pescoço da cabeça femoral devido a várias restrições, e a maioria dos implantes são colocados na região cefalocervical, afectando assim o efeito de aumentar a resistência mecânica da cabeça femoral.
O efeito mais directo da terapia intervencionista é melhorar o fornecimento de sangue à cabeça femoral sem destruir a cabeça femoral e as estruturas peri-protéticas, o que é um tratamento ideal. Temos sido inspirados pelo uso de manitol clínico para reduzir a pressão intracraniana e intra-ocular para tratar a necrose da cabeça femoral por infusão transarterial, e temos alcançado bons resultados. No entanto, ainda faltam estudos com animais neste estudo. Por conseguinte, devem ser realizados mais estudos no futuro.
Com a actual falta de medicamentos ocidentais específicos para o tratamento da necrose da cabeça femoral, o tratamento médico chinês tem uma ampla perspectiva de aplicação devido ao seu efeito terapêutico abrangente e à sua capacidade de regular o paciente como um todo.
A dificuldade do tratamento reside na prevenção do colapso. Segundo os autores, a ocorrência de colapso está relacionada com a fase de desenvolvimento da necrose da cabeça femoral, a extensão da necrose e o local onde esta ocorre, bem como o método de tratamento. Quanto mais precoce for a fase da lesão, melhor será o resultado; quanto menor for a extensão da necrose, melhor será o resultado; e quanto menor for o local não portador de peso da necrose, menor será a probabilidade de colapso e melhor será o resultado. Portanto, a prevenção do colapso torna-se o principal objectivo do tratamento, ao mesmo tempo que se concentra nos resultados imediatos. É importante minimizar os danos nos tecidos originais durante o tratamento e reduzir ao mínimo os danos medicamente induzidos.
Uma grande experiência clínica demonstrou que vários tratamentos que visam a patogénese são eficazes, mas para além das fases iniciais (antes da fractura ocorrer sob a cartilagem) e lesões limitadas onde um único tratamento pode curar, não existe um único tratamento que possa finalmente resolver o problema do tratamento da necrose da cabeça femoral. Por conseguinte, o tratamento deve ser um plano de tratamento combinado.
Os autores defendem que: o tratamento da medicina chinesa deve ser utilizado durante todo o processo de tratamento; nas fases iniciais (antes da fractura ocorrer sob a cartilagem), a terapia intervencionista é principalmente utilizada. Após a formação da zona esclerótica, a intervenção por si só pode aumentar o fornecimento de sangue mas tem um alívio limitado da dor. Deve ser combinada com a descompressão medular para abrir o caminho entre o tecido ósseo normal e o osso morto para acelerar a reparação. Ao realizar a descompressão medular, deve ser combinada com fíbula autógena ou implante de parafuso oco reabsorvível, especialmente em caso de necrose grande, para aumentar o fornecimento de sangue e reduzir a pressão intramedular ao mesmo tempo que aumenta a força e previne o colapso. No caso de necrose em áreas não portadoras de peso e naquelas com menor grau de necrose, o tratamento não requer um aumento da resistência mecânica desde que o fornecimento de sangue seja abordado e a pressão intramedular seja reduzida, uma vez que as hipóteses de colapso são baixas.
Para pacientes com mais de 60 anos de idade que tenham avançado para a fase de colapso da cabeça femoral e osteoartrite grave, a substituição total da anca deve ser a melhor opção para restaurar a função da articulação da anca num período de tempo mais curto e melhorar a qualidade de vida do paciente.