A fractura-luxação é um tipo grave de lesão da coluna toracolombar, frequentemente associada a lesão da medula espinal. A descompressão posterior de uma fractura recente e a fixação de 4 parafusos de um segmento curto através do pedículo é o método habitual de fixação para este tipo de lesão. Contudo, a estabilidade da coluna vertebral está gravemente comprometida e existe um maior grau de fixação interna não fiável através das vértebras lesionadas, frequentemente com um reposicionamento insatisfatório ou com a incapacidade de alcançar os requisitos de reposicionamento e um efeito paralelogramo. De Julho de 2008 a Novembro de 2009, tratámos 11 casos de lesões da coluna toracolombar do tipo fractura-luxação com 6 parafusos de fixação do pedículo (enquanto fixávamos através das vértebras lesionadas) e obtivemos bons resultados clínicos, que são relatados abaixo. Cai Xiaojun, Departamento de Ortopedia, O Primeiro Hospital Popular da Cidade de Zunyi
Dados gerais Onze casos neste grupo, 9 homens e 2 mulheres, com 24-48 anos de idade, média de 35,4 anos de idade; 5 casos de queda por lesão em altura, 4 casos de colapso de minas de carvão esmagamento e 2 casos de acidente de viação. Após a admissão, todos os casos fizeram exames de raio-X e TAC da coluna torácica e lombar, casos T111, T122, L14, L23 e L51. Tipo de fractura: fractura-luxação por flexão-rotação em 7 casos, fractura-luxação por rotura em 3 casos e fractura-luxação por cisalhamento em 1 caso. O grau de compressão no bordo anterior das vértebras lesionadas variou entre 40% e 85% mm (média 65%), e o ângulo Cobb foi de 13° a 38° (média 21°). A taxa de invasão da massa fraturada do canal vertebral: invasão total do canal em 1 caso, invasão em 2/37 casos, invasão em 1/32 casos e invasão em <1/31 casos. O grau de deficiência funcional da medula espinal de acordo com a classificação de Frankel: grau A em 2 casos, grau B em 4 casos, grau C em 3 casos, grau D em 1 caso e grau E em 1 caso. O tempo de admissão após a lesão foi de 1,5 a 14 horas, com uma média de 4,6 horas; 9 casos foram admitidos dentro de 8 horas após a lesão, e 5 casos com lesão da medula espinal foram submetidos a uma terapia de choque de alta dose de metilprednisolona (30mg/kg de gotejamento intravenoso dentro de 30 minutos, e 5,4mg/kg.h durante 23 horas após 30 minutos).
Procedimento Sob anestesia geral, o paciente foi reposicionado através de uma incisão posterior e fixação interna com um sistema de pregos em arco (com fixação adicional das vértebras lesadas) + enxerto ósseo intervertebral ou postero-lateral (a fixação interna foi fornecida por XIN RONG). Após anestesia geral na posição prona, é feita uma incisão mediana posterior para expor o processo spinous fixo, lâmina e processos articulares menores (em 7 casos o PLC lesionado foi completamente danificado) e os parafusos pediculares são inseridos nos pedículos saudáveis acima e abaixo das vértebras lesionadas (os parafusos também podem ser inseridos após a descompressão ter sido completada). O processo espinhoso e a lâmina da vértebra lesionada são completamente removidos, o processo espinhoso e a lâmina da vértebra superior saudável são removidos nos 3/4 inferiores (o 1/4 superior é retido), e o processo articular inferior da vértebra lesionada pode ser removido juntamente com a vértebra lesionada se esta for fracturada. O canal espinhal é explorado e a descompressão é efectuada a partir do aspecto anterior lateral do canal espinhal, com excisão directa para as fracturas que são viradas no canal espinhal e descompressão indirecta para as que não são viradas, utilizando a falange espinhal de Tian para empurrar o ápice para dentro do corpo vertebral. Para segmentos deslocados, o disco é removido e o parafuso pedicular saudável é tentado ser levantado para reposicionamento, e após eliminar os factores que impedem o reposicionamento, o parafuso pedicular é inserido no ponto de entrada do arco vertebral lesionado numa direcção oblíqua em direcção à placa terminal; uma barra de fixação moderada pré-curvada é colocada na ranhura do prego do pedículo, e o corpo vertebral escorregadio é reposicionado e fixado pelo princípio de alavanca de três pontos, e o suporte de enxerto ósseo ou de gaiola de titânio é colocado no espaço intervertebral lesionado; após o reposicionamento, fixação e enxerto ósseo intervertebral, é colocado um parafuso transversal Um conector é acrescentado e o osso é implantado posterior e lateralmente nas vértebras fixas (incluindo o espaço articular menor, lateralmente ao processo articular menor e entre os processos transversais). Um tubo de drenagem por pressão negativa é colocado rotineiramente na incisão. A drenagem de pressão negativa pós-operatória foi removida às 48-72 h. Os antibióticos foram administrados durante 5-7 d. Os pontos foram removidos 12 dias após a cirurgia.
Os resultados dos 11 casos foram acompanhados durante 6 a 45 meses, com uma média de 18,6 meses. A radiografia mostrou que os implantes intervertebrais e laterais posteriores sararam em 10 casos, com um tempo médio de cicatrização de 8,5 meses; a sequência vertebral recuperou bem, com a altura pré-operatória da margem anterior das vértebras lesionadas a variar entre 40% a 85% mm (média 65%) recuperando a 92% a 98,8% (média 95,6%), e o ângulo Cobb pré-operatório de 13° a 38° (média 21°) A lesão medular foi restaurada em graus variáveis em 10 casos. 2 casos de Frankel grau A foram restaurados ao grau B em 1 caso e grau C em 1 caso; 4 casos de grau B, nenhuma alteração em 2 casos e restauração ao grau C em 2 casos; 3 casos de grau C, restauração ao grau D em 2 casos e grau E em 1 caso; 1 caso de grau D foi restaurado ao normal. Não houve complicações tais como ruptura de fixação interna, afrouxamento, extracção de unhas e curvatura da coluna vertebral.
Discussão A fractura-luxação toracolombar tem enorme violência de lesão, mecanismo de lesão complexo, e é frequentemente acompanhada por danos mais graves na medula espinal, conus e cauda equina, e a descompressão cirúrgica posterior com reposicionamento e fixação do parafuso pedicular é actualmente o tratamento principal. No passado, utilizámos a unha de Dick, a unha SF, a unha AF, o sistema de 4 barras de unha e outras fixações, e existiram algumas complicações, tais como reposicionamento insatisfatório, fixação não fiável, efeito paralelogramo da unha de fixação, perda da altura do bordo anterior da vértebra lesionada durante o acompanhamento pós-operatório, fractura e afrouxamento da fixação interna, e fenómeno de curvatura da coluna vertebral. A órtese adequada das fracturas do segmento toracolombar de acordo com princípios biomecânicos baseia-se em três aspectos [1], nomeadamente (1) escora e suporte de enxerto ósseo no lado ventral para restaurar a altura e capacidade de carga da coluna anterior; (2) compressão no lado dorsal e fixação pelo sistema de arco curto segmentar para proporcionar um bom ambiente biomecânico e promover a fusão através do reforço do mecanismo de banda de tensão da coluna vertebral com base na integridade da coluna anterior; (3) protrusão posterior na coluna (3) empuxo directo no topo da deformidade (geralmente a vértebra ferida), com compressão para a frente permitindo o reposicionamento para a frente da vértebra ferida deslocada dorsais e a reconstrução da sequência anatómica. Por esta razão, alterámos a fixação anterior de 4 caracóis de fracturas e luxações da coluna vertebral para fixação de 6 caracóis, ou seja, pregagem adicional das vértebras lesionadas, o que não contradiz os princípios de fixação das fracturas e luxações toracolombares, mas aumenta a estabilidade da coluna vertebral.
Dick et al[2] realizaram um estudo biomecânico in vitro da fixação interna da coluna vertebral já em 1994, no qual a fixação de seis e quatro caracóis foi realizada num modelo de coluna lombar bovina, e descobriram que a fixação de seis caracóis tinha vantagens significativas: um aumento de 160% na capacidade de carga axial, um aumento de 48% na resistência à flexão e um aumento de 38% na resistência à torção. Isto indica que a carga axial, flexão e extensão e estabilidade de torção podem ser aumentadas após a fixação da coluna lesionada. Yuan Qiang et al[3] utilizaram o Solvente da Mecânica Estrutural para efectuar a análise da mecânica estrutural e concluíram que a fixação da coluna vertebral lesionada tem as seguintes vantagens: (1) proporciona uma boa fixação de três pontos e reduz o efeito de suspensão do sistema de fixação interna, reduzindo assim a formação de cifose; (2) reduz o efeito do paralelogramo e aumenta a estabilidade; (3) evita a tensão no disco intervertebral normal, o que é benéfico para a estabilidade da coluna vertebral lesionada. Shen et al[4] concluíram que os parafusos aparafusados na coluna lesionada podiam actuar como um empurrão para a frente durante o reposicionamento e fixação, e que a “fixação em três pontos” facilitou a correcção do ângulo Cobb. Nos nossos 11 casos de fractura-luxação toracolombar com pregos adicionais das vértebras lesionadas, eliminámos as preocupações de reposicionamento sub-óptimo e fixação não fiável, e não houve efeito de paralelogramo ou pregos ou hastes partidas em todos os casos no seguimento. Assim, a fixação interna do pedículo na coluna vertebral lesionada é claramente superior para restaurar a altura vertebral e corrigir a subluxação, ao mesmo tempo que aumenta a capacidade de manter a estabilidade no pós-operatório.
Em 11 casos de pregagem espinal, aprendemos que a técnica não é difícil de executar, mas a chave está na pregagem da coluna vertebral deslocada por fractura. Neste grupo, 3 casos de fractura-luxação por rotura, 2 casos de fractura bilateral do arco, deslocamento intra-operatório de ambos os lados do arco, 3 lados do arco a partir do corpo ou da base da fractura, implantação de pregos para remover 1 lado do arco solto da fractura e 2 lados da fractura não podem reutilizar o arco, se o arco estiver intacto pode ser implantado através do arco até ao corpo vertebral, implantação da cauda de parafuso da coluna ferida na medida do possível com a cauda de parafuso dos arcos superior e inferior a um nível coronal, o que é conducente à fixação da haste de prego após Isto ajuda a manter o efeito restritivo e empurrador sobre as vértebras feridas após a fixação.
Referências (omitidas)