O granuloma tuberculoso intravertebral é clinicamente raro e apresenta sintomas de irritação das raízes nervosas e compressão da medula espinal com défices neurológicos, para além de sintomas de toxicidade da tuberculose. A ressonância magnética é o método de imagem preferido e mais eficaz, que não tem segmento específico de ocorrência, e a RM mostra uma manifestação proliferativa de inflamação do canal intravertebral. Devido à estreita relação das estruturas adjacentes, é frequentemente mal diagnosticada nas imagens como granulomatose proliferativa dural, o que está provado não ser uma lesão dural durante a cirurgia. O granuloma é subdural e é claramente demarcado da dura-máter sem aderências óbvias, e existe também uma demarcação relativamente clara entre o granuloma e a medula espinal. É portanto mais provável que a aracnoidite granulomatosa se deva à deposição de Mycobacterium tuberculosis na membrana aracnóide, o que explicaria a obstrução da circulação do líquido cefalorraquidiano no espaço subaracnoideo e o aumento acentuado dos níveis de proteína nos testes do líquido cefalorraquidiano. Isto porque se o granuloma estiver localizado ao nível da dura-máter, é improvável que a compressão mecânica devida apenas ao granuloma subdural epidural aumente o valor proteico do líquido cefalorraquidiano, mesmo que seja capaz de causar obstrução à circulação do líquido cefalorraquidiano. Teoricamente, o tratamento interno deve ser eficaz se o fluxo sanguíneo for bom e não resistente, mas na prática é frequentemente o caso de lesões no canal raquidiano se desenvolverem e piorarem enquanto outras lesões melhoram durante o curso da terapia medicamentosa anti-tuberculose, sugerindo uma explicação mais plausível para a propagação descendente dos bacilos da tuberculose através do líquido cefalorraquidiano e a sua deposição gradual no aracnóide, eventualmente formando granulomas. Consideramos que a principal razão para a ineficácia do tratamento médico conservador é que a circulação do líquido cefalorraquidiano é bloqueada pelo granuloma da tuberculose e que nem o líquido cefalorraquidiano nem os fármacos transportados pelo sangue podem atingir a lesão. É também importante notar que o controlo dos sintomas da toxicidade da tuberculose não é uma indicação absoluta para a cirurgia. Num paciente que ainda tinha febre com proteína C-reativa elevada, a temperatura foi gradualmente controlada por um tratamento anti-tuberculose continuado 1 semana após a cirurgia. Isto sugere que a excisão cirúrgica e a descompressão da lesão e a aposição directa ao tecido muscular rico em sangue podem melhorar a eficácia do tratamento anti-tuberculose local, e o mecanismo pode estar relacionado com o aumento da concentração de sangue local. Relativamente ao método cirúrgico, na China, Zhang Wende et al. relataram um caso de ressecção completa de um granuloma subdural extramedular de 12 cm de comprimento do segmento cervical 6 ao segmento torácico 7, com melhores resultados. Na nossa opinião, a ressecção tangencial completa é ainda uma ressecção parcial a olho nu. Na RM, a visão sagital na maioria dos casos mostra uma óbvia lesão hiperplástica da medula espinal posterior, mas o exame axial revela que o granuloma não está ligado à parte posterior da medula espinal como uma medula, mas está envolto à volta de toda a medula espinal num barril circular. Assim, qualquer que seja a extensão da ressecção vista a olho nu durante a cirurgia, é apenas uma ressecção parcial da lesão medular posterior e não é possível uma ressecção total com a exposição limitada da remoção das laminas. Assim, não é desejável nem possível realizar um procedimento que vise a excisão total da lesão, e teoricamente não é razoável que a lesão se localize apenas na parte posterior da medula espinhal, sem infecção lateral ou anterior. Acreditamos que a chamada excisão total da lesão é muitas vezes um juízo errado. Na maioria dos casos neste grupo, os segmentos cumulativos eram longos, e acreditamos que mesmo que se consiga uma “excisão total” da lesão posterior da medula espinal, existem muitos problemas. Em terceiro lugar, o risco de fuga de líquido cefalorraquidiano após a cirurgia é aumentado, e este é o problema mais grave. No entanto, o encerramento da dura-máter conduz inevitavelmente à re-formação da barreira “medula espinal sangüínea”, o que impede que os medicamentos de antituberculose pós-operatória atinjam a área da lesão e aumenta grandemente a probabilidade de recidiva. Por conseguinte, acreditamos que a extensão da excisão da lesão nunca deve exceder os limites superior e inferior da lesão, e que o padrão deve ser tal que a circulação do líquido cefalorraquidiano não seja quebrada e que não se veja nenhuma saída de líquido cefalorraquidiano durante a operação. Isto aumenta o canal vertebral e proporciona descompressão óssea, e também fornece um fornecimento de sangue muscular à área da lesão, quebrando a barreira “medula espinal sangüínea” e permitindo que os medicamentos anti-tuberculose alcancem a área da lesão e, assim, surtam efeito. Além disso, a área da superfície do granuloma foi significativamente aumentada pela excisão do granuloma, proporcionando assim uma área maior para a fixação do “ondulado de lula” ou “grelha de tabuleiro de xadrez” – semelhante ao granuloma. Isto proporcionou uma área maior de fluxo de sangue muscular ao granuloma, permitindo assim a administração directa de medicamentos anti-tuberculose à própria lesão do granuloma, evitando o problema da má administração de medicamentos anti-tuberculose intratecal devido à má circulação do líquido cefalorraquidiano. Assim, embora o granuloma em si não tenha sido removido, o tratamento pós-operatório contínuo com fármacos anti-tuberculose era ideal. Além disso, observámos nos casos disponíveis que as lesões nos segmentos não cirúrgicos nos pólos superior e inferior são também mais pequenas e melhores no pós-operatório, mas ligeiramente menos eficazes do que os segmentos cirúrgicos, o que sustenta a opinião de que estabelecer um fluxo sanguíneo eficaz para a área da lesão sem excisão total da lesão e permitir que os fármacos anti-tuberculose a atinjam eficazmente é o objectivo fundamental e a chave da cirurgia. Em conclusão, embora a incidência global da tuberculose intravertebral seja baixa, a recente identificação de tais casos pode sugerir uma tendência para um aumento da incidência, cujas razões não são claras. Hipotecamos que isto pode ser devido à crescente incidência de meningite tuberculosa refratária e resistente aos medicamentos nos últimos anos. Devido à falta de conhecimento prévio destes pacientes, o tempo ideal para a cirurgia é muitas vezes perdido no tratamento médico, ou mesmo não considerado ou abandonado, resultando numa recuperação neurológica reduzida e em tempos de recuperação mais longos. Contudo, a laminectomia total tem um impacto a longo prazo na estabilidade da coluna vertebral, enquanto a hemi-laminectomia reduz significativamente os danos no processo espinhoso, ligamentos e pequenas articulações, contribuindo para a estabilidade da coluna vertebral e para a manutenção da função fisiológica normal da coluna vertebral. No entanto, a área de contacto entre o granuloma e o tecido normal foi significativamente reduzida após a laminectomia hemivertebral.