A cirurgia é a opção de tratamento preferida para a maioria dos pacientes com cancro do pulmão em fase inicial e intermédia, mas após a cirurgia os pacientes correm frequentemente um risco elevado de recidiva. Para reduzir este risco, os médicos podem complementar a radioterapia antes e depois da cirurgia com o que se chama “terapia neoadjuvante” antes da cirurgia e “terapia adjuvante” após a cirurgia.
Nos últimos anos, o aumento da imunoterapia tem prolongado a vida de muitos pacientes com cancro do pulmão avançado. Os medicamentos mais eficazes para o cancro do pulmão são um grande grupo de medicamentos chamados “inibidores do ponto de controlo imunitário”, incluindo o familiar nabolutumab (vulgarmente conhecido como “droga O”), pablizumab (vulgarmente conhecido como “droga K”), e atezumab (vulgarmente conhecido como “droga K”). Estes incluem medicamentos familiares como o nabumetumab (vulgarmente conhecido como “O medicamento”), pablizumab (vulgarmente conhecido como “K medicamento”) e atezolizumab, que aumentam a resposta imunitária do corpo às células cancerígenas e as tornam invisíveis.
Então, quando a imunoterapia é “frontloaded” para o tratamento neoadjuvante, funcionará bem? Embora a imunização neoadjuvante em fase inicial ainda esteja nas fases iniciais dos ensaios, os resultados iniciais têm demonstrado boas promessas.
O uso de imunoterapia antes da cirurgia é eficaz?
Estudos clínicos actuais descobriram que o uso de nabritumomab e atezumab antes da cirurgia não só não atrasou a cirurgia, como também melhorou a taxa de sucesso da cirurgia, permitindo que mais pacientes conseguissem uma ressecção tumoral completa. Além disso, a avaliação patológica baseada em amostras ressecadas cirurgicamente após tratamento mostrou que a imunoterapia pré-operatória induziu melhor um efeito mortal nas células tumorais, enquanto a presença de grandes números de linfócitos T infiltrantes nas lesões desses pacientes pode prever uma sobrevivência mais longa neste grupo de pacientes. Vejamos os dados específicos:
Navulizumab
Um estudo na Escola de Medicina Johns Hopkins nos EUA incluiu 21 amostras de cancro do pulmão de fase I-IIIA, todas elas tratadas com nabugliumab antes da cirurgia, e descobriu que mais de 95% conseguiram “ressecção R0”. 45% dos pacientes conseguiram “remissão patologicamente significativa (MPR) “Isto significa que menos de 10% das células tumorais estavam presentes na amostra de massa excisada.
Atezolizumab
Um estudo mostrou que: em 21 pacientes com cancro do pulmão de fase IB a IIIB tratados pré-operatoriamente com atezolizumabe, 22% conseguiram uma remissão patologicamente significativa e 7% conseguiram mesmo uma remissão patologicamente completa (pCR), o que significa que não se podiam observar células cancerosas microscopicamente, tendo-se verificado que este grupo de pacientes tinha um baixo risco global de recidiva noutros tipos de tumores anteriores.
A imunoterapia é melhor do que a radioterapia neoadjuvante?
No cancro do pulmão de células não pequenas, a radioterapia neoadjuvante tem sido utilizada clinicamente há mais de uma década e tem uma eficácia mais definida. A combinação de radioterapia e quimioterapia é a mais eficaz, com os pacientes de fase III a receberem radioterapia neoadjuvante + lobectomia com um tempo médio de sobrevivência de 34 meses e 36% dos pacientes a sobreviverem durante mais de 5 anos. No entanto, a combinação de radioterapia e quimioterapia também tem mais efeitos secundários, e alguns estudos controlados aleatórios demonstraram que a quimioterapia neoadjuvante não é mais eficaz, pelo que a quimioterapia neoadjuvante é a mais comummente utilizada na prática clínica.
A imunoterapia neo-adjuvante não tem sido tentada há muito tempo, e faltam dados fidedignos sobre a sobrevivência. É também diferente da radioterapia na medida em que requer uma métrica única, a taxa de “remissão patologicamente significativa”, para avaliar a sua eficácia, e não pode ser directamente comparada com a radioterapia. Portanto, é difícil determinar que opção de tratamento neoadjuvante é mais vantajosa.
É possível combinar a imunoterapia com a quimioterapia?
Existem estudos que demonstraram que a combinação de imunoterapia e quimioterapia é uma boa combinação.
Um estudo confirmou que o uso pré-operatório de nabulizumabe em combinação com quimioterapia resultou numa taxa de remissão patologicamente significativa de 80% em 30 doentes com cancro do pulmão de estágio I-IIIA [e que o tratamento pré-operatório com atezumabe + quimioterapia (carboplatina + paclitaxel ligado à albumina) resultou numa cirurgia bem sucedida em 78% dos 18 doentes com estágio IB-IIIA e numa taxa de remissão patologicamente significativa de 50%, com 21% destes doentes a obterem remissão completa (microscópico não foi possível encontrar quaisquer células cancerígenas).
É evidente que a aplicação pré-operatória da imunoterapia em combinação com a quimioterapia é mais eficaz do que uma só. Contudo, ambos os estudos tinham amostras de tamanho reduzido e os resultados foram menos convincentes. Os resultados do estudo LCMC3, recentemente publicado pela ASCO este ano, mostraram uma taxa global de remissão patológica profunda de 18% para o neoadjuvant atezumab, que é o maior ensaio clínico de imunoterapia neoadjuvant com o maior tamanho de amostra disponível, e os dados podem ser utilizados como referência.
Uma combinação de dois agentes imunoterapêuticos, é viável?
Ipilimumab é outro novo agente de imunoterapia que é frequentemente combinado com nabulizumab para o tratamento de malignidades avançadas, e existe actualmente apenas um estudo Checkmate227 no cancro do pulmão avançado que explorou o valor da sua modalidade de combinação no tratamento de primeira linha do cancro do pulmão. No cancro do pulmão em fase inicial, um dos estudos utilizou uma combinação pré-operatória de nabulizumab + Ipilimumab em doentes com cancro do pulmão em fase I-IIIA, com 33% dos doentes a atingirem uma remissão patológica profunda e uma melhor taxa de resposta global do que apenas com nabulizumab, mas também uma toxicidade significativamente mais elevada, com quase 20% dos doentes do grupo combinado impossibilitados de se submeterem a cirurgia devido à toxicidade dos medicamentos e à progressão da doença.
Sumário
Embora a imunoterapia neoadjuvante ainda esteja na sua fase exploratória, os dados actuais mostram que tanto sozinha como em combinação com a quimioterapia melhoram significativamente a resposta global em comparação com a quimioterapia convencional, sem efeitos secundários significativos.