O uso de osteogénese de distracção (DO) para tracção craniomaxilofacial começou nos anos 70, mas só nos anos 90, com o uso de novos materiais no dispositivo de osteogénese de distracção (DOD) e mais investigação básica, é que o uso de DO em maxilo-facial O âmbito das aplicações experimentais e clínicas da DO em cirurgia maxilo-facial só aumentou desde 1990 com a utilização de novos materiais em dispositivos de osteogénese de distracção (DOD) e com o avanço da investigação básica.
1. características Craniomaxilofaciais e novos requisitos teóricos para o DOD
Esta área tem um impacto directo na estética, concentração de órgãos importantes, fácil de afectar o funcionamento do sistema oromandibular, fácil de infectar com a boca e o nariz, rico fluxo sanguíneo, morfologia óssea irregular e outras características. E estudos recentes mostraram que: devido ao rico fluxo de sangue na região maxilofacial, o período de atraso antes da tracção óssea pode ser encurtado ou mesmo ausente [2]; manter uma certa tensão entre as extremidades quebradas do osso durante a tracção pode estimular a regeneração do tecido [3]; manter constante a quantidade de alongamento diário, quanto maior for a frequência da tracção melhor será o efeito osteogénese [4], etc. As características da região craniomaxilofacial e algumas novas teorias têm apresentado requisitos elevados para o DOD: (1) adaptar-se à forma do local de tracção na medida do possível, ser pequeno e oculto, e não danificar outros tecidos; (2) ser enterrado debaixo da pele na medida do possível para reduzir a possibilidade de infecção; (3) ser traçado imediatamente após a cirurgia sem um período de espera; (4) ser traçado continuamente sob uma determinada força; (5) ser firmemente fixado, com aplicação de força adequada e controlo preciso da força; (6) ajudar na recuperação oclusal quando necessário, etc. Consequentemente, os académicos desenvolveram vários DODs para se adequarem a diferentes necessidades.
2. classificação dos DODs
Os DODs podem ser divididos em diferentes tipos de acordo com diferentes métodos de classificação. De acordo com o local, podem ser divididos em DODs extra-orais e intra-orais; de acordo com o local de tracção e a sua utilização, podem ser divididos em DODs parietais cranianos, zigomáticos, maxilares, palatinos [1] e mandibulares. A mandíbula, por exemplo, também pode ser subdividida em diferentes subtipos [5] (DOD para artroplastia, alongamento do ramo ascendente e do corpo mandibular, aumento da altura e largura do corpo mandibular, aumento da largura do arco mandibular, etc.). (iii) Podem ser classificados de acordo com o modo de tracção (com base no princípio focal): DOD de um, dois e três focais[6]; também podem ser classificados de acordo com o material utilizado para fazer o DOD, a frequência de aplicação de força, etc. Estas classificações reflectem as características do DOD até certo ponto, mas existem também certas limitações, agora de acordo com as partes do corpo do DOD na pele ou na membrana mucosa dentro e fora para o dividir em duas categorias, as características de cada uma são descritas abaixo.
3.External DOD
A principal componente de tracção do DOD externo está localizada fora da pele da mucosa maxilofacial ou oral. As primeiras DOD utilizadas em aplicações experimentais (1973) e clínicas (1992) [7] eram unidireccionais externas, que só podiam ser osteogénicas na direcção da barra de tracção em espiral. Molina et al [8] utilizaram um DOD bi-direccional externo em 1995, o que permitiu alongar a mandíbula em ambos os sentidos simultaneamente, fazendo uma incisão bi-direccional (horizontal no ramo ascendente e vertical no corpo). O ACE/Normed recentemente aplicado é um DOD externo multidireccional ajustável que permite o ajuste multidireccional enquanto retrai o osso em ambos os sentidos quando os parafusos das dobradiças são abertos.
O DOD externo utilizado no rosto foi melhorado e aplicado por muitos estudiosos devido à sua concepção simples, fixação estável, fácil remoção e especialmente a longa distância de tracção. Por exemplo, Antonio et al. no México [9] utilizaram um DOD externo unidireccional ou bidireccional para alongar a mandíbula em média 31 mm em 167 pacientes, mas em comparação com as vantagens, as suas desvantagens são também mais proeminentes: é grande e causa muitos inconvenientes aos pacientes durante o tratamento; deixa cicatrizes no rosto; e é fácil danificar o nervo facial. A fim de resolver estes problemas, os estudiosos têm melhorado o DOD externo de extra-oral para intra-oral, e desde a sua aplicação intra-oral em estudos com animais em 1977, tem vindo a desenvolver-se no sentido de uma menor dimensão, fixação mais firme e dispositivos ortodônticos.
Os DOD externos intra-orais são divididos em tipos com dentes e ossos de acordo com o seu método de retenção, sendo este último mais capaz de sincronizar melhor o movimento dos dentes e dos ossos [10]. A estrutura de retracção pode ser fixada a uma coroa de aço inoxidável ou a uma placa em miniatura, e os pilares de retenção são normalmente utilizados com primeiras cúspides bilaterais e primeiros molares. É adequado para pacientes mais velhos, não extraíveis, com dentes apinhados, pequenos diâmetros transversais da mandíbula e mandíbulas recuadas, e pode ser retraído em 5-14 mm [10]; é também adequado para pacientes com osso alveolar baixo, tais como o DOD tridimensional com dentes retidos por Watzek et al [11], que pode aumentar tanto a altura como a largura do osso alveolar. Dessner et al [12] utilizaram um DOD com dentes que parecia uma dentadura parcialmente removível, enquanto o DOD concebido por Guerrero [10] e outros pareciam um dispositivo de expansão do arco ortodôntico. De facto, foi o desenvolvimento da osteogénese de tracção que levou a mudanças nos procedimentos tradicionais de tratamento ortodôntico, e a combinação dos dois requer um maior desenvolvimento do DOD no sentido de uma pequena controlabilidade tridimensional.
4.Integrated DOD
Os principais componentes do DOD incorporado são enterrados debaixo da pele maxilo-facial ou da mucosa oral. Por exemplo, Steven et al [13] utilizaram um DOD que está enterrado sob a pele do rosto: unhas de titânio são utilizadas para estabilizar a superfície óssea; pequenas e planas, reduzindo o espaço morto sob a pele para reduzir a possibilidade de infecção; a área onde a haste mais rígida penetra na pele está escondida na linha do cabelo. É adequado para tracção do crânio, osso da face média e mandíbula, com uma distância de retracção de 15-30 mm; a desvantagem é que a incisão externa tem um impacto estético. Em contraste, o DOD incorporado enterrado debaixo da mucosa da boca, porque não há incisão externa para tornar o paciente mais aceitável, tal como o DOD original concebido por McCarthy et al [14], apenas a extensão óssea não ultrapassa os 20 mm. os estudiosos continuam a melhorar o DOD incorporado intraoral está a tornar-se cada vez mais perfeito, tornando-se um dos pontos quentes da investigação do DOD nos últimos anos. Domestic Wang Xing et al [5] desenvolveram um DOD incorporado com uma extensão máxima de tracção óssea de 36,5mm em média, e na aplicação descobriram que quando o braço de fixação está localizado no mesmo lado do eixo de tracção, a tracção é propensa a diferenças de deslocamento, pelo que o DOD com o braço de fixação localizado em ambos os lados do eixo de tracção foi desenvolvido para melhorar a controlabilidade.
O micro-motor DOD para tracção contínua utilizado por Schmelzeisen (1996) [15] e ploder et al. (1999) [16] é também um tipo incorporado. O controlador conduz o DOD uma vez de cada vez, gerando uma força de cerca de 10 N. A tracção diária é de 1,01 mm, com uma tracção máxima de cerca de 17,1 mm. A desvantagem de tal DOD é que a osteogénese da cartilagem ocorre por vezes devido à instabilidade do dispositivo; há também danos na engrenagem de força e no cabo. O dispositivo hidráulico da bomba eléctrica que foi investigado é semelhante ao DOD do micro-motor, excepto que a bomba está fora do corpo, reduzindo ainda mais o volume do implante [17].
Odo et al [18] conceberam um dispositivo simples no qual o parafuso de tracção (implante) é aparafusado desde o topo do rebordo alveolar até ao osso intertruncado, onde uma pequena placa de titânio é inserida como suporte, e o segmento ósseo móvel é gradualmente levantado à medida que o parafuso é aparafusado. Gaggl et al [19] conceberam um DOD que combina um DOD e um implante dentário, com a parte do implante localizada nos segmentos ósseos basal e móvel, que pode ser gradualmente separada por rotação do parafuso no interior do implante. Apenas a estrutura interna do implante pode ser substituída e o dente pode ser restaurado sem a necessidade de um segundo implante. A desvantagem deste tipo de DOD é que quando o implante afunda no segmento ósseo basal e não fornece apoio suficiente para o segmento ósseo móvel, pode ocorrer falha de tracção; uma acção de aparafusamento suave é desejável e o segmento ósseo pode não ser estabilizado em detrimento da formação de novo osso.
O DOD interno é uma melhoria significativa sobre o DOD externo, mas tem desvantagens óbvias: é mais traumático de inserir e remover; é ainda ligeiramente maior em crianças com menos de 3 anos de idade; a distância máxima de extensão é menor do que a do DOD extra-oral; pode ficar infectado e levar à osteite em torno dos pinos de retenção, o que pode levar a uma má retenção do DOD; não pode acomodar bem o DOD em áreas especiais (por exemplo, osso alveolar atrófico); é frequentemente desconfortável quando exposto na cavidade oral; é esteticamente desagradável na dentição anterior. O DOD é frequentemente desconfortável quando exposto na cavidade oral; é esteticamente desagradável na região anterior. Isto tem colocado maiores exigências ao DOD incorporado: DODs menores; manipulação menos invasiva; nenhum trauma pós-operatório para o mundo exterior – completamente enterrado; aplicação automática de força; e tracção contínua. Assim, foram feitas várias tentativas novas.
O DOD é feito de material degradável (absorvível); comparado com o metal, a sua principal componente de tracção degrada-se gradualmente com o tempo após o fim da tracção, eliminando a necessidade de remoção cirúrgica secundária; não afecta o desenvolvimento facial após a absorção; o corpo de fixação pode ser moldado ao local anatómico; e não há sensibilidade ao calor ou ao frio. A placa de fixação é ligeiramente mais espessa, com um bordo de cerca de 1,4 mm (a placa de titânio tem cerca de 0,5-1 mm) [21]; também requer uma barra de fixação que está ligada ao mundo exterior e só pode ser removida no fim da tracção.
Fio de liga de titânio-níquel DOD. após tratamento de memória de forma dos instrumentos de liga de titânio-níquel (TiNi-SMA), certas condições após deformação podem voltar automaticamente à sua forma original. Na China, Hu Min et al [22, 23] utilizaram esta propriedade para alcançar o objectivo da osteogénese de tracção. Não só resolve os problemas do DOD geral integrado, mas também tem as vantagens de cuidados pós-operatórios fáceis; nenhuma sensação de corpo estranho na boca; pode ser personalizado; processamento fácil e preço barato. Pode alongar o comprimento da mandíbula, bem como a altura vertical. A desvantagem é que a força diminui à medida que a distância aumenta, de modo que a tracção pós-operatória só pode ser alcançada em virtude das características próprias do material. A força de tracção apropriada, osteotomia e osteogénese também merecem mais discussão.
O DOD magnético foi utilizado por Pittman [24] num estudo sobre a tracção da abóbada craniana. Ele fixou um íman no osso parietal de um coelho e colocou outro íman com pólos opostos na área da armação de fixação perfurante virada para o íman parietal, mantendo a distância entre os dois pólos em 5 mm. Contudo, há muitos problemas que precisam de ser resolvidos: os ímanes são propensos à oxidação e à oxidação; a magnitude da força magnética é inversamente proporcional ao quadrado da distância, o que torna difícil controlar a força em aplicação; a estabilidade do bloco ósseo onde se encontram os ímanes ainda precisa de ser reforçada, e a força magnética gerada é ainda ligeiramente pequena.
5. perspectivas
A tecnologia DO promoveu o desenvolvimento da tecnologia da medicina minimamente invasiva e regenerativa, e este desenvolvimento requer o surgimento de novos DOD que estejam mais de acordo com as características da região maxilo-facial, mas também deve ser notado que os DOD existentes têm as suas próprias vantagens para se adaptarem a diferentes necessidades, e em alguns casos, apenas um DOD específico pode ser utilizado, e a curto prazo, não existe um DOD “universal”. Portanto, as funções e características dos dispositivos existentes continuarão a ser melhoradas e melhoradas, e evoluirão no sentido de serem mais miniaturas, eficientes, minimamente invasivas, confortáveis, estéticas e individualizadas.
Referências
1. Hu M. Progresso da investigação experimental na aplicação da osteogénese de distracção em cirurgia oral e maxilo-facial. Beijing Stomatology, 2000, 8:101-104.
2, Tavakoli K, Walsh WR, Bonar F, et al. O papel da latência na osteodistração mandibular.
3, Meyer U, Wiesmann HP, Birgit KL, et al. Strain-related Strain-related bone remodeling in distraction osteogensis of the mandible.Plast Reconstr Surg, 1999, 103:800 -807
4, Farhadieh RD, Gianoutsos MP, Dickinson R, et al. Efeito da taxa de distracção nas propriedades biomecânicas, mineralização e histológicas de um ovino Plast Reconstruir Surg, 2000, 105:889-895.
5. Wang X, Yi Biao, Liang C, et al. Desenvolvimento e estudo clínico de um retractor de mandíbulas incorporado. Chinese Journal of Stomatology, 2002, 37:145-149.
6, Bell WH, Harper RP, Gonzalez M, et al. Disreaction osteogenisis to widen the mandible.Br J Oral Maxillofac Surg, 1997, 35:11-18.
7, McCarthy JG, Schreiber J, Karp N, et al. Lengthening the human mandible by gradual distraction.Plast Reconstruir Surg, 1992 , 89:1-8.
8, Molina F, Ortiz MF. Alongamento mandibular e remodelação por distracção: um adeus às principais osteotomias.Plast Reconstruir Surg, 1995, 96:825-40
9, Antonio FC. uma distracção óssea simplificada para osteogénese induzida. Plast Reconstr Surg, 2002, 110:1485-1491.
10, Guerrero CA, Bell WH, Contasti GI, et al. Alargamento mandibular por osteogénese de distracção intraoral.Br J Oral Maxillofac Surg, 1997, 35:383-392.
11, Watzek G, Zechner W, Crismani A, et al. sistema de pilar de distracção para osteogénese tridimensional de distracção do processo alveolar: técnico Nota: Int J Oral Maxillofac Implants, 2000, 15:731-737.
12, Dessner S, Razdolsky Y, El-Bialy T, et al. Alongamento mandibular usando dispositivos de distração intra-oral pré-programados.J Oral Maxillofac Surg, 1999, 57:1318-1322.
13, Cohen SR. Distracção craniofacial com um sistema modular de distracção interna: evolução do desenho e técnicas cirúrgicas. Plast Reconstruir Surg. 1999, 103:1592-1607.
14. McCarthy JG, Staffenberg DA, Wood RJ, et al. Introdução de um dispositivo de alongamento ósseo intraoral.Plast Reconstruir Surg, 1995, 96:978-981.
15, Schmelzeisen R, Neumann G, Fecht R. Osteogénese de distracção na mandíbula com uma placa motorizada: um estudo animal preliminar. Br J Oral Maxillofac Surg, 1996, 34:375-378.
16, Ploder O, Kanz F, Randl U, et al. Análise histomorfométrica tridimensional da osteogénese de distracção utilizando um dispositivo implantado para alongamento mandibular em ovelhas. Plast Reconstr Surg , 2002, 110:130-137.
17, Ayoub AF, Richardson W. Um novo dispositivo para osteogénese de distracção automática micro incremental. Br J Oral Maxillofac Surg, 2001, 39:353-355.
18, Oda T, Sawaki Y, Ueda M. Aumento experimental da crista alveolar por osteogénese de distracção utilizando um dispositivo simples que permite o implante secundário colocação.Int J Oral Maxillofac Implants, 2000, 15:95-102.
19, Gaggl A, Schultes G, Karcher H. Distracção alveolar vertical com distractores protéticos tratáveis: uma investigação clínica.Int J Oral Maxillofac Implants, 2000 , 15:701-710.
20, Fernando DB, Joseph KW, Roger H, et al. Distracção craniofacial de fase única usando dispositivos reabsorvíveis.J Craniofac Surg, 2002, 13:776-782.
21, Burstein FD, Williams JK, Hudgins R, et al. Distracção craniofacial de fase única utilizando dispositivos reabsorvíveis.J Craniofac Surg, 2002, 13:776-782.
22, Xie F, Hu M, Huang XM, et al. Estudo preliminar sobre a aplicação de liga de titânio-níquel para osteogénese de distracção para aumentar a crista alveolar mandibular. Chinese Journal of Stomatology, 2003, 38:106-108.
23. Zhou HZ, Hu M, Liu HC, et al. Estudo preliminar de retractores de titânio-níquel para reconstrução de defeitos do segmento mandibular em cães. Chinese Journal of Stomatology, 2003, 38:333-335.
24, Baird C, Fewings P, Manepalli A, et al. Cranial vault expansion: uma comparação da distracção magnética acoplada com o reposicionamento cirúrgico tradicional. Pediatr Neurosurg, 2000, 33:2-6.