I. Anatomia aplicada
Os defeitos do septo ventricular podem coexistir com outras malformações cardíacas congénitas, tais como transposição de grandes vasos, tetralogia de Fallot, e coaptação atrioventricular completa. Os defeitos do septo ventricular simples podem ser divididos em quatro categorias, de acordo com a localização anatómica do defeito.
1. defeitos do tronco supra-crural ou (pulmonar) Localizado na via de saída do ventrículo direito (ou funil), acima da crista supra-ventricular e imediatamente abaixo da válvula pulmonar, como visto a partir do ventrículo direito. Do ventrículo esquerdo localiza-se entre a válvula coronária direita e a válvula não coroada da aorta, imediatamente abaixo da válvula; por vezes localiza-se abaixo da parte central da válvula coronária direita, ou perto da junção das válvulas coronárias esquerda e direita. O defeito tem frequentemente uma forma circular, com uma margem maioritariamente muscular, mas pode ser abortado de forma superior pelo anel da válvula aórtica e pulmonar, que forma a borda superior do defeito. A válvula coronária aórtica direita muitas vezes prolapsa para o orifício do defeito devido à falta de suporte anular, resultando no fecho incompleto da válvula aórtica e ocasionalmente numa ligeira obstrução da via de saída do ventrículo direito.
2. defeitos altos ou membranosos são mais comuns. É responsável por aproximadamente 80% dos defeitos do septo ventricular. Do ventrículo direito localiza-se na parte membranosa do septo, logo a seguir à crista supraventricular inferior; por vezes pode estender-se para o tracto de entrada, tracto de saída ou trabéculas septal, formando um defeito perimembranoso, muitas vezes parcialmente coberto pelo septo tricúspide ou pelas suas cordas tendinosas. É visto do ventrículo esquerdo logo abaixo da válvula aórtica desenrolhada e da válvula coronária direita. O defeito tem frequentemente uma forma oval, variando de alguns milímetros a mais de 3 cm; por vezes o defeito é rodeado por um anel fibroso intacto, por vezes com uma borda inferior muscular. O defeito perimembranoso entre os átrios pode formar um tracto atrioventricular direito-esquerdo e deve ser diferenciado.
O defeito localiza-se na via de entrada do ventrículo direito posterior ao defeito membranoso, na parte mais profunda do septo, abaixo do septo tricúspide, sem tecido muscular entre este e o septo. A sua forma é frequentemente oval ou triangular, por vezes rodeada por um anel fibroso intacto, por vezes parcialmente por tecido muscular. Como o defeito é coberto pelo septo tricúspide, é difícil de detectar durante a cirurgia e pode ser facilmente ignorado. Este site é semelhante ao de uma coaptação atrioventricular completa.
Este tipo de defeito pode ser localizado em qualquer parte do septo muscular, incluindo a via de entrada, via de saída ou trabéculas ventriculares direitas. Os bordos do defeito são musculares, muitas vezes múltiplos e de tamanho variável com a diástole miocárdica. É frequentemente difícil de ver devido à maioria das trabéculas que o cobrem, mas o defeito é claramente visível quando visto a partir do ventrículo esquerdo. O curso do feixe de Hitchcock está intimamente relacionado com o defeito membranoso ou perimembranoso ou pós septo, e as suturas podem facilmente danificar o feixe de condução durante a cirurgia de reparação, causando o bloqueio de condução; está mais distante do subtem e dos defeitos do miocárdio e menos susceptível de ser danificado por suturas.
Defeitos do septo ventricular são frequentemente combinados com prolapso da válvula aórtica resultando em fechamento incompleto ou estenose da via de saída do ventrículo direito, e por vezes com malformações como a patente do canal arterial, defeito do septo atrial e estenose da válvula pulmonar.
II. Indicações
1. pequenos defeitos do septo ventricular podem fechar espontaneamente antes da idade de 10 a 12 anos, pelo que algumas pessoas não defendem a cirurgia prematura; contudo, como quase não há mortes nestes pacientes, e se a cirurgia não for realizada, não só os pais e o paciente terão uma carga mental ou dificuldades de admissão devido à presença de sopro cardíaco, como também existe o risco de endocardite bacteriana ou valvulite, pelo que recentemente foi incluída nas indicações de cirurgia.
2. aqueles com o coração aumentado e grandes shunts da esquerda para a direita.
3. lactentes com grandes defeitos ventriculares, hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca esquerda, infecções pulmonares recorrentes, aumento da pressão da artéria pulmonar e crescimento atrofiado devem ser operados precocemente.
4. defeito ventricular com insuficiência de válvula aórtica deve ser operado prontamente.
5. defeitos ventriculares com estenose da válvula pulmonar ou estenose da via de saída são na sua maioria grandes. Se a estenose for óbvia, pode ocorrer uma derivação da direita para a esquerda, e a cirurgia deve ser realizada em conjunto.
6.Pulmonary hipertensão, pressão da artéria pulmonar / pressão aórtica <0,75 pode ser operada, mas a alta pressão não pode ser completamente eliminada após a cirurgia.
Contra-indicações
Pressão arterial pulmonar / pressão aórtica >0,90 é contra-indicada. Se a pressão da artéria pulmonar/pressão aórtica for 0,75-0,90, os resultados a longo prazo após a cirurgia não são bons.
IV. Passos cirúrgicos
1. expor o coração e estabelecer a circulação extracorpórea.
2. incisão cardíaca (1) Incisão ventricular trans-direita: comummente usada. Verificar o local do tremor fora do coração, paralelo aos vasos coronários, e fazer uma incisão oblíqua através do miocárdio ventricular direito. Ter o cuidado de proteger os vasos coronários e de não os danificar.
(2) Incisão atrial trans-direita: Uma reparação de defeito ventricular inferior a partir do átrio direito através da válvula tricúspide, ou um defeito de membrana elevado com uma fuga atrial direita do ventrículo esquerdo, é revelada de forma bastante satisfatória com uma carga cardíaca muito mais leve do que uma incisão ventricular trans-direita, e é particularmente benéfica nas pessoas com hipertensão pulmonar.
(3) Incisão transpulmonar: reparação de defeitos da subcategoria através da válvula pulmonar.
(4) Incisão ventricular trans-esquerda: para defeitos do miocárdio, especialmente múltiplos, defeitos da placa de peneira, pode ser feita uma incisão ventricular esquerda para revelar claramente o defeito se a incisão ventricular direita não for bem visualizada.
3. revelar o defeito, puxando suavemente a incisão da parede do coração com um fio de tracção e puxando o gancho e procurando cuidadosamente o defeito. Se estiver coberto por tendões ou músculos papilares, puxe-o suavemente à volta de um fio de seda grosso. Se o defeito não puder ser encontrado, pedir ao anestesista para dilatar os pulmões de modo a que o sangue dos pulmões entre no ventrículo esquerdo e corra através do defeito para o ventrículo direito, encontrando assim o defeito.
4.Repair de reparação de retalho de defeito: Se o defeito for grande, cerca de 1,5 cm de diâmetro, com mais fluxo de derivação da esquerda para a direita e maior pressão da artéria pulmonar, deve ser reparado com um retalho de poliéster. Como exemplo de reparação de um defeito membranoso.
(1) Suturas de colchão interrompidas na borda inferior posterior: após revelar todo o defeito, 3-4 suturas de colchão, cada uma com 3-4 mm de largura, são primeiro feitas com suturas de poliéster de 3-0 ou 4-0 com espaçadores na borda inferior posterior a uma distância de aproximadamente 0,5 cm da borda na direcção da borda; as suturas não devem penetrar todo o septo e uma profundidade de metade da espessura do septo é suficiente para evitar danos no feixe de condução. A distância entre as suturas interrompidas deve ser pequena para evitar lacunas e reparações incompletas. Além de passar pelo músculo septal, uma das suturas do colchão também deve passar pela raiz do septo tricúspide próximo do anel, para que não se perca nenhum espaço entre o septo e a válvula tricúspide.
(2) Suturas de poliéster: passar cada sutura interrompida do colchão pela extremidade inferior posterior da folha de poliéster ligeiramente maior do que o defeito, apertar e atar com segurança (6 nós devem ser atados pois o fio de poliéster é escorregadio). Cortar os fios em excesso, excepto os pontos superior e inferior que devem ser retidos.
5. sutura contínua Uma linha longa é utilizada para coser continuamente as extremidades restantes do defeito à peça de poliéster, com as linhas superior e inferior atadas aos pontos de colchão interrompidos retidos. O pulmão deve ser dilatado ou o ventrículo esquerdo deve ser esvaziado com água antes da ligadura. No local do septo tricúspide todas as suturas devem estar na raiz, imediatamente adjacentes ao anel; a sutura mais alta na raiz da aba deve ser passada e apertada com a crista supraventricular de modo a não deixar um espaço entre elas.
Suturas directas: Se o defeito for pequeno, rodeado por um anel fibroso branco intacto, e a pressão da artéria pulmonar não for elevada, podem ser usadas suturas directas.
(1) Sutura de colchão interrompida: dependendo do tamanho do defeito, são feitos primeiro 1 a 2 pontos de sutura de colchão com espaçadores, cada um penetrando a margem fibrosa sem ligadura.
(2) suturas de 8 formas ou contínuas: novamente são feitas suturas de 8 formas ou contínuas no anel fibroso. Normalmente 1 ou 2 suturas de 8 formas são suficientes para cobrir todo o comprimento do defeito. Após a sutura, o pulmão é dilatado ou o ventrículo esquerdo é drenado e ligado.
(3) Ligação de suturas de colchão: Finalmente, as suturas de colchão interrompidas são ligadas.
Se a drenagem atrial ou ventricular esquerda tiver sido feita durante o estabelecimento da circulação extracorpórea, a soro fisiológico pode ser injectado através do tubo de drenagem para observar se existe algum defeito residual no local de reparação e soro fisiológico a transbordar. Se não houver drenagem disponível, pedir ao anestesista para dilatar o pulmão. Se o salino ou sangue ainda jorrar do local do defeito, significa que ainda existe um defeito residual, ou seja, um colchão ou sutura em forma de 8 deve ser adicionado ao local de transbordo até que não haja mais sangue a transbordar.
Se for feita uma incisão atrial ou da artéria pulmonar, a incisão pode ser fechada com pontos de colchão contínuos mais suturas duplas simples contínuas sem trauma; se for feita uma incisão ventricular, podem ser usados os mesmos pontos de colchão contínuos mais suturas duplas simples contínuas, ou a incisão pode ser fechada com suturas duplas simples contínuas para trás e para a frente. Em caso de fuga de sangue, pode ser utilizada uma compressão suave com gaze seca para estancar a hemorragia. Se houver mais fuga de sangue e a compressão não conseguir estancar a hemorragia, podem ser acrescentadas suturas simples ou de colchão interrompidas ou suturas em forma de 8.
8. ressuscitar, retirar o tubo e suturar a incisão da parede torácica.
V. Precauções intra-operatórias
1. uma das chaves para a reparação do defeito do septo ventricular é encontrar rapidamente o local do defeito. É importante estar familiarizado com os sítios anatómicos de todos os tipos de defeitos. Se houver alguma dúvida sobre o buraco visto, a ponta da pinça vascular pode ser suavemente sondada para explorar se a ponta entra no ventrículo esquerdo. Note se o defeito é coberto ou parcialmente coberto pela válvula tricúspide. Note-se se o lado esquerdo do defeito está muito próximo do seio da aorta. Note-se se existe um diafragma fibroso localizado entre as vias de entrada e saída e o orifício no centro deste diafragma é suturado erroneamente como um defeito do septo ventricular. Nesses casos, a válvula tricúspide deve ser localizada antes de se poder iniciar a reparação do defeito.
2. ao reparar defeitos subdurais e membranosos, deve-se ter especial cuidado para não ferir a válvula aórtica com as suturas, pois isso resultará no fecho incompleto da válvula aórtica.
3. ao reparar defeitos membranosos, perimembranosos ou septal posterior, deve ter-se especial cuidado para evitar lesões no feixe de condução atrioventricular, especialmente ao suturar a borda inferior posterior do defeito. A sutura não deve ser inserida perto da borda inferior posterior mas a 0,5 cm de distância da borda, a profundidade da agulha não deve exceder metade da espessura do septo, e a direcção da linha do colchão deve ser paralela à margem do defeito para evitar danos no feixe de condução que corre ao longo da borda inferior posterior do defeito ventricular, perto do subendocárdio esquerdo.
4. a reparação do defeito inferior deve ser feita com suturas de remendo para evitar a distorção da válvula pulmonar ou aórtica causada por sutura directa, resultando no encerramento incompleto. Ao suturar o penso, se a borda superior do defeito estiver imediatamente adjacente ao anel da válvula pulmonar, uma sutura de colchão interrompida pode ser passada de cima da válvula através do anel para o subvalvar, depois de novo através do penso e de volta para a válvula, com o nó atado na válvula.
5. defeitos miocárdicos são frequentemente difíceis de reparar porque são cobertos pelo cordão do miocárdio ventricular direito, que se assemelha a um defeito poroso [Fig. 8-1]. Uma incisão paracoronária do ventrículo esquerdo pode ser feita [Fig. 8-2], ou seja, um único grande defeito pode ser facilmente encontrado e reparado com um remendo [Fig. 8-3 a 4]. A pressão ventricular esquerda é mais elevada do que a do ventrículo direito, de modo que o penso encaixa bem no septo e tem menos probabilidades de deixar um defeito residual.
6. defeitos ventriculares elevados podem ser complicados por prolapso da válvula aórtica, resultando em fechamento incompleto. Isto pode ser corrigido por dissecação simultânea da parede aórtica e da suspensão da válvula. Nos idosos, o efeito da suspensão das válvulas é frequentemente incompleto ou duradouro, e um enxerto de válvula protética é apropriado.
7. o remendo pode ser completamente fechado com suturas contínuas ou completamente fechado com suturas interrompidas.
VI. Gestão pós-operatória
Deve ser dada especial atenção à presença ou ausência de bloqueio de condução. Uma vez que ocorre, isoproterenol 1mg intravenoso deve ser utilizado para aumentar a pressão arterial e aliviar a hipoxia miocárdica. Se isto não funcionar, deve ser instalado um pacemaker para controlar o batimento cardíaco até que o ritmo sinusal seja restaurado.