[Resumo] Objectivo Investigar a técnica cirúrgica minimamente invasiva, a gestão perioperatória e os resultados clínicos do transplante meniscal combinado artroscópico total e da reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA). Métodos O transplante meniscal artroscópico minimamente invasivo com reconstrução do LCA foi realizado em oito pacientes com meniscectomia do joelho com lesão do LCA ao mesmo tempo. O enxerto meniscal medial foi fixado com pinos de cornos anteriores e posteriores, e o enxerto meniscal lateral foi fixado com uma ponte de cornos anterior e posterior. Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados por via artroscópica. A função do joelho foi avaliada utilizando a pontuação de Lysholm e a classificação IKDC. Os testes de estabilidade das juntas incluíram o teste Lachman, o teste de gaveta e o teste de deslocamento axial. A mobilidade do joelho foi avaliada medindo a diferença na mobilidade bilateral do joelho. O seguimento médio foi de 20,4 meses (5 a 42 meses). Resultados Nenhum caso neste grupo exigiu a revisão do LCA ou remoção do menisco transplantado devido a falha do enxerto. Houve uma redução de 9°±6° na flexão e uma redução de 3°±2° na extensão do joelho afectado em comparação com o lado saudável. No pré-operatório, dois joelhos tiveram um teste Lachman II positivo, seis tiveram um teste Lachman III positivo, três tiveram um teste de gaveta II positivo e cinco tiveram um teste de gaveta III positivo, e todos os joelhos tiveram um teste de deslocamento axial positivo. O teste de Lachman pós-operatório foi negativo em 6 casos e positivo em 1 caso cada para os graus I e II. O teste da gaveta anterior foi negativo em 6 casos e positivo em 2 casos. A diferença entre a pontuação de Lysholm antes e depois da cirurgia foi estatisticamente significativa (P<0,01). A classificação ikdc foi normal e quase normal numa proporção estatisticamente significativa de casos antes e depois da cirurgia (P<0,01). A RM pós-operatória mostrou enxertos de LCA adequadamente posicionados, com um caso de corno anterior e um caso de corno posterior do menisco transplantado com sombra de sinal de dano de grau II, e o resto do menisco em boa forma. Conclusão Em pacientes adequadamente seleccionados com meniscectomia com lesão do LCA, o transplante meniscal combinado com reconstrução do LCA pode restaurar melhor a estabilidade do joelho e melhorar a função. Embora a operação minimamente invasiva sob artroscopia total seja tecnicamente difícil, este procedimento é um método de tratamento prático.
[Palavras-chave] Menisco; transplante, aloenxerto; reconstrução do ligamento cruzado anterior; técnica cirúrgica, minimamente invasiva; artroscopia
O menisco e o ligamento cruzado anterior (LCA) são interdependentes e sinérgicos na manutenção da estabilidade da articulação do joelho.1,2 Os doentes com lesões do LCA têm frequentemente lesões meniscais secundárias[3,4]; a reconstrução do LCA em doentes meniscectomizados resulta frequentemente em frouxidão do LCA[5]. Anteriormente, os pacientes com meniscectomia com lesão do LCA só podiam ser tratados com uma única reconstrução do LCA [5,6]. O desenvolvimento de técnicas de transplante meniscal oferece uma opção alternativa para tais pacientes, nomeadamente um tratamento cirúrgico combinado de transplante meniscal e reconstrução do LCA ao mesmo tempo ou em fases. O transplante do menisco aumenta o efeito estabilizador da reconstrução do LCA na articulação do joelho, enquanto a reconstrução do LCA protege o menisco transplantado, e a sinergia entre os dois pode restaurar melhor a função do joelho e proteger a cartilagem articular. Contudo, não há literatura ou experiência clínica de transplante meniscal combinado e reconstrução do LCA na China. Desde 2006, os autores têm realizado um procedimento artroscópico total minimamente invasivo combinando o transplante do menisco e a reconstrução do LCA em pacientes com meniscectomia com lesão do LCA ao mesmo tempo.
Materiais e métodos
A cirurgia artroscópica total minimamente invasiva que combina transplante de menisco e reconstrução do LCA foi realizada em oito pacientes com ressecção do menisco ou lesão grave que requer ressecção total com lesão do LCA. A idade média foi de 28,5 anos (17-39 anos), com 7 homens e 1 mulher. Todos os pacientes tinham um historial de trauma no joelho afectado. Houve dois testes positivos de Lachman II e seis testes positivos de Lachman III no joelho afectado, três testes positivos de gaveta II e cinco testes positivos de gaveta III, e todos tiveram testes positivos de deslocamento axial no joelho afectado. O intervalo médio entre a lesão inicial e a meniscectomia foi de 17,5 meses (0-48 meses). O intervalo médio entre a meniscectomia e o transplante meniscal combinado com reconstrução do LCA foi de 9,8 meses (0-42 meses). 5 casos tiveram um transplante meniscal medial e 3 casos tiveram um transplante meniscal lateral.
I. Métodos de avaliação
A função do joelho foi avaliada utilizando a pontuação de Lysholm e a classificação IKDC. O exame de estabilidade conjunta incluiu o teste de Lachman, o teste de gaveta e o teste de deslocamento axial. A mobilidade do joelho é avaliada medindo a diferença em extensão e mobilidade de flexão de ambos os joelhos com um transferidor. Radiografias de rotina e exames de RM. Os critérios de avaliação por RMN para o menisco são de acordo com o método Mink e Fischer [7,8]: a lesão de grau 0 é uma sombra de baixo sinal homogéneo do menisco normal; a lesão de grau I é uma sombra de alto sinal em forma de bola ou ponto irregular que não se estende à superfície do menisco; a lesão de grau II é uma sombra de alto sinal em forma de linha horizontal que não se estende à superfície do menisco; a lesão de grau III é uma sombra de alto sinal anormal que se estende à superfície do menisco; a lesão de grau IV é A lesão de grau IV é uma alteração na forma do menisco ou formação de fragmentos. A avaliação por RMN da cartilagem articular baseia-se nos critérios de Recht [9]: grau 0, cartilagem articular normal, ou cartilagem uniformemente fina com superfície lisa; grau I, perda da camada de cartilagem e limitação das áreas de baixo sinal dentro da cartilagem; grau II, irregularidade ligeira a moderada do contorno da superfície da cartilagem e defeitos da cartilagem até 50% da espessura total; grau III, irregularidade grave do contorno da superfície da cartilagem e defeitos da cartilagem até Grau III, irregularidade grave do contorno da superfície da cartilagem, defeito de cartilagem de mais de 50% de toda a espessura; Grau IV, desbridamento total da cartilagem e exposição do osso subcondral.
II. Indicações para cirurgia
A selecção desta modalidade de tratamento foi baseada numa avaliação subjectiva (dor, sintomas de instabilidade do joelho) e objectiva (menisco, estabilidade articular, cartilagem articular, linhas de força dos membros inferiores) do paciente. Todos os pacientes deste grupo apresentavam diferentes graus de dor e instabilidade articular. O menisco já tinha sido removido antes da cirurgia em 4 casos, e o menisco precisava de ser completamente removido em 4 casos com lesão de grau IV. O teste pré-operatório Lachman do joelho afectado foi positivo em 2 casos e positivo em 6 casos no grau III. O teste de gaveta foi positivo em 4 casos no grau II e positivo em 4 casos no grau III. Todos os pacientes tiveram um teste de deslocamento axial positivo. Seis pacientes tinham lesões de cartilagem articular de grau I a II e dois pacientes tinham lesões pequenas (<2cm2) de cartilagem articular de grau III, de acordo com a avaliação dos critérios acima referidos. Todos os pacientes tinham linhas de força bilaterais dos membros inferiores medidas e a diferença era inferior a 4°. Graves danos na cartilagem articular e anomalias significativas da linha de força dos membros inferiores (não corrigidas) não eram adequadas para tratamento por este procedimento.
III. técnica cirúrgica
O menisco alograft é obtido, preservado, esterilizado e combinado com o receptor usando métodos previamente reportados [10]. O enxerto meniscal medial foi fixado ao canal ósseo do planalto tibial usando pinos de canto anterior e posterior, e o enxerto meniscal lateral foi incorporado no canal ósseo do planalto tibial usando uma ponte óssea [10]. Fenland) fixação.
Foi utilizada anestesia epidural contínua e a estabilidade do joelho foi verificada sob anestesia. O LCA, menisco e cartilagem articular foram explorados microscopicamente numa posição artroscópica convencional do joelho e com uma abordagem cirúrgica anterior medial e lateral. Se um enxerto meniscal combinado com reconstrução do LCA for apropriado, o tendão ipsilateral do semitendinoso e o tendão femoral fino são tomados da forma habitual e a linha de tracção é suturada em ambas as extremidades após dupla dobra como um enxerto de reconstrução do LCA. O menisco do aloenxerto seleccionado é descongelado e preparado de acordo com o procedimento [10].
Limpar artroscopicamente o coto do menisco removido ou remover o menisco danificado que não possa ser preservado até à sua circunferência de 1 a 2 mm. É feita uma incisão longitudinal de aproximadamente 2 cm na linha articular posterior lateral (enxerto meniscal lateral) ou posterior medial (enxerto meniscal medial) do joelho para expor a cápsula articular posterior, e é colocado um puxador para facilitar a sutura do menisco enxertado à cápsula articular posterior e para proteger o neurovascular na fossa N.
O enxerto meniscal é preparado no tracto tibial ou na ranhura, tal como anteriormente relatado [10]. O tracto ósseo tibial para reconstrução do LCA é preparado artroscopicamente de acordo com o método padrão e o tracto ósseo femoral para reconstrução do LCA é preparado através de uma incisão artroscópica medial. O tracto é aumentado até um diâmetro de aproximadamente 8 mm de acordo com o meridiano transversal do enxerto do LCA. com o enxerto lateral do menisco, o tracto tibial reconstruído do LCA invade frequentemente a extremidade do canal tibial do enxerto do menisco (Figura 1), mas não interfere com a inserção da ponte óssea do menisco enxertado. No caso de enxertos meniscais mediais, o tracto tibial utilizado para fixação dos pinos de canto posteriores do menisco é ligeiramente lateral e distal para evitar o tráfego com o tracto tibial reconstruído com ACL.
A incisão cirúrgica artroscópica é ligeiramente aumentada (aproximadamente 1,5-2 cm) e o menisco transplantado é colocado na articulação [10]. O enxerto do LCA é então puxado para o tracto com um botão interno apropriado de acordo com o comprimento do tracto femoral do LCA, e a extremidade femoral é fixada primeiro com um botão interno. O menisco foi colocado na posição correcta sob vigilância artroscópica e suturado no local [10] (Figura 2). Finalmente, o enxerto de LCA é puxado distalmente para completar múltiplos movimentos de flexão e extensão do joelho, e o enxerto de LCA é apertado. A tíbia proximal é deslocada o mais para trás possível em relação ao fémur distal numa posição de flexão de 30° do joelho, e a extremidade tibial do enxerto do LCA é fixada com um prego de interface. Em casos excepcionais, a linha de tracção distal do enxerto de LCA pode ser fixada com uma suspensão de parafuso tibial anteromedial adicional. Exame artroscópico da posição do menisco e do enxerto de LCA, tensão e fossa intercondiliana para impacto. A cavidade articular é enxaguada, a incisão cirúrgica é fechada e o joelho é fixado em extensão com uma cinta de dobradiça.
IV. Gestão pós-operatória
Imediatamente após a operação, iniciar exercícios de contracção isométrica para os músculos quadríceps e cordão N, evitando suportar o peso do membro afectado; após o inchaço local ter diminuído, realizar treino de mobilidade do joelho sob a protecção de uma cinta. O peso do membro afectado é iniciado e a cinta do joelho é bloqueada em extensão durante a marcha. Com 24 semanas de pós-operatório, a mobilidade dos joelhos deve ser normal, a marcha normal com a cinta removida, e devem ser praticados exercícios aquáticos, mas devem ser evitados agachamentos prolongados, saltos e movimentos direccionais rápidos; com 36 semanas de pós-operatório, devem ser iniciados exercícios físicos ligeiros como a corrida; com 48 semanas de pós-operatório, todos os desportos devem ser retomados.
V. Análise estatística
O software estatístico SPSS 13.0 (SPSS Inc., EUA) foi utilizado, e o teste t foi utilizado para comparação de dados de medição, e o teste de qui-quadrado foi utilizado para comparação de dados de contagem. O valor do nível de teste alfa foi tomado como 0,05 para ambos os lados.
Resultados
O acompanhamento médio para este grupo de casos foi de 20,4 meses (5 a 42 meses). Não houve lesões laterais cirúrgicas, complicações graves como infecção, rejeição significativa de aloenxertos, nem casos que exigissem a revisão do LCA ou a remoção do menisco enxertado devido a falha do enxerto. Durante o período de seguimento, três pacientes tiveram ligeiras dores ou inchaços nos joelhos após o exercício, enquanto que os restantes não tiveram sintomas de dor, inchaço ou instabilidade articular. A flexão do joelho do lado afectado foi de 126°±13°, uma redução de 9°±6° em comparação com o lado saudável. O número de extensões do joelho no lado afectado foi de 0°±5°, uma redução de 3°±2° em comparação com o lado saudável. O teste de Lachman pós-operatório foi negativo em 6 casos, positivo em 1 caso e positivo em 1 caso no joelho afectado no primeiro grau. O teste da gaveta anterior foi negativo em 6 casos e positivo em 2 casos. A pontuação de Lysholm foi 42,6 ± 11,3 no pré-operatório e 78,8 ± 15,7 no último seguimento, uma diferença estatisticamente significativa (teste t, P<0,01). a classificação ikdc foi 1 b, 3 c e 4 d no pré-operatório e 4 a, 3 b e 1 c no último seguimento. Normal e quase normal (graus a e b) representaram 12,5% no pré-operatório e 87,5% no pós-operatório, com diferenças estatisticamente significativas (teste x2, p<0,01). As radiografias pós-operatórias mostraram que o tracto ósseo estava adequadamente posicionado e que o botão interno do acl estava fixado de forma fiável. A ressonância pós-operatória mostrou posição normal do enxerto acl, um caso de sombra de sinal de lesão de grau no corno anterior do menisco do enxerto e um caso do corno posterior do menisco do enxerto (sem sintomas clínicos), e o resto tinha heterogeneidade de sinal dentro do menisco, que estava em boa forma. < p="">
Discussão
O menisco desempenha um papel importante na manutenção do equilíbrio dinâmico da articulação do joelho [2,11-13]. A remoção total ou parcial do menisco pode afectar a função do joelho e induzir alterações degenerativas na cartilagem articular, especialmente se acompanhada de danos do LCA [1,11,13,14]. Como o menisco e o LCA têm um papel sinérgico significativo na manutenção da função normal do joelho [2,11], a lesão do LCA desencadeia frequentemente danos meniscais [1,3,4] e a meniscectomia pode levar à frouxidão do LCA [5]. Algumas descobertas sugerem que a utilização de uma única reconstrução do LCA em doentes meniscectomizados com lesão do LCA pode levar à falha do enxerto de LCA e à falha cirúrgica [2,5,15,16]. Por esta razão, tratámos pacientes meniscectomizados com lesão do LCA com um enxerto meniscal combinado e reconstrução do LCA, utilizando uma técnica artroscópica minimamente invasiva para todo o procedimento. Os resultados mostraram que a maioria da mobilidade articular pós-operatória dos pacientes estava próxima do nível do membro saudável, a verificação da estabilidade articular era basicamente normal, e a pontuação de Lysholm e IKDC melhoraram significativamente. Concluímos que o tratamento com meniscectomia combinada com lesão do LCA em pacientes com indicações de meniscectomia com reconstrução do LCA pode restaurar melhor a estabilidade da articulação do joelho, melhorar a função da articulação do joelho e facilitar a prevenção de alterações degenerativas na cartilagem articular. Com base nos resultados deste estudo e nas funções fisiológicas do menisco e do LCA, apoiamos que o menisco transplantado e o LCA reconstruído têm um efeito protector um sobre o outro.
Houve muitos relatos de transplante meniscal artroscópico único ou reconstrução do LCA [10,17-19]. A técnica cirúrgica para transplante meniscal combinado e reconstrução do LCA é actualmente pouco uniforme e, em particular, raramente são relatadas técnicas minimamente invasivas totalmente artroscópicas para este procedimento [18]. Na manobra cirúrgica minimamente invasiva totalmente artroscópica de transplante meniscal combinado com reconstrução do LCA, existem muitos problemas técnicos potenciais nas outras etapas cirúrgicas, embora a lesão do LCA permita esticar e alargar o espaço articular a favor do transplante meniscal artroscópico. É geralmente aceite que os enxertos meniscais são melhor fixados usando a fixação óssea dos cantos anterior e posterior do que as suturas de tecido mole [19], e normalmente usamos dois pinos ósseos nos cantos anterior e posterior para enxertos meniscais mediais e uma ponte óssea para enxertos meniscais laterais [20,21]. Embora o enxerto meniscal medial também possa ser fixado com uma ponte óssea embutida no canal ósseo, recomendamos não utilizar uma técnica de fixação da ponte óssea para o enxerto meniscal medial em procedimentos combinados de reconstrução do menisco e do LCA, dado o efeito prejudicial entre o tracto ósseo tibial da reconstrução do LCA e o canal ósseo tibial do enxerto meniscal medial. Quando o enxerto meniscal medial é fixado utilizando a técnica de fixação do pino ósseo, os pinos ósseos anterior e posterior do corno são fixados ao planalto tibial através dos seus respectivos canais ósseos tibiais, onde o canal ósseo posterior do menisco também pode transitar com o canal ósseo tibial do LCA reconstruído, afectando a manobra cirúrgica e a força de fixação do enxerto [22]. Portanto, é aconselhável colocar o localizador num ângulo inferior (por exemplo 45°-55°) ao criar o tracto tibial do LCA e num ângulo superior (por exemplo 60°-65°) ao criar o tracto meniscal posterior, com a diferença de ângulo entre os dois trajectos facilitando a separação dos trajectos. Além disso, reduzir os osteocanais o mais direito possível de acordo com o tamanho do enxerto também pode reduzir a possibilidade de tráfego nos osteocanais. Também recomendamos que a saída do tracto ósseo meniscal posterior na superfície tibial medial anterior esteja o mais longe possível para fora da tuberosidade tibial medial para facilitar a separação da saída do tracto ósseo tibial do LCA.