Resumo: Investigar o método e eficácia da cifoplastia póstero-lateral percutânea (PKP) para o tratamento de fracturas da coluna toracolombar. MÉTODOS: Uma análise retrospectiva de 96 pacientes com um total de 110 vértebras internados no nosso hospital de Janeiro de 2004 a Janeiro de 2012 com OVCFs geriátricos toracolombares foram tratados por PKP transcatéter unilateral ou combinados com PVP do outro lado, e os valores de recuperação da altura pós-operatória da margem anterior das vértebras, a melhoria da dor nos escores de VAS e Oswestry, e o modo de fuga de cimento e as taxas foram analisadas. Resultados: Todas as 110 vértebras foram perfuradas com sucesso, todos os 96 pacientes tiveram resultados cirúrgicos satisfatórios, a distribuição do cimento ósseo vertebral foi relativamente boa, o tempo operatório foi de aproximadamente 20-40 min/vertebra, o volume de cimento ósseo injectado foi de aproximadamente 5,4 ml/vertebra, os escores de VAS pós-operatórios e de dor Oswestry foram significativamente aliviados em comparação com o período pré-operatório (P0,01), e a altura da margem vertebral anterior melhorou significativamente (P0,01). A principal complicação do procedimento foi a fuga de cimento, a maior parte da qual ocorreu na margem anterior do corpo vertebral e no plexo venoso ântero-lateral, com uma incidência global de 56,3%. Das 40 vértebras em 36 pacientes seguidas, ocorreu uma fractura de uma vértebra adjacente e um paciente teve vários graus de colapso da margem anterosuperior das vértebras tratadas (local não cimentado), mas o paciente não sentiu qualquer desconforto. Conclusão: PKP ou combinado com PVP é um método seguro, conveniente e eficaz de tratamento de fracturas de compressão vertebral osteoporótica em idosos.
Palavras-chave: fractura toracolombar; cifoplastia percutânea; cifoplastia vertebral; tratamento.
Kyphoplasty Percutaneous (PKP) no Tratamento de fracturas osteoporóticas de compressão vertebral do Torácico e Lombar, /Wang Xisan, Wang Min, Liu He, Liu Chen, et al.
Objectivo abstracto: Discutir o método e os efeitos da cifoplastia percutânea (PKP) no tratamento das fracturas osteoporóticas de compressão vertebral do Tórax e Lombar fracturas das vértebras torácica e lombar, Método:Análise retrospectiva de 110 vértebras em 96 pacientes que tiveram a compressão vertebral osteoporótica fracturas e tratamento com o método de PKP ou PKP com PVP entre Janeiro de 2004 e Janeiro de 2012, Analisámos a alteração das alturas anteriores do Analisámos a alteração das alturas anteriores do corpo vertebral, e os resultados clínicos foram avaliados usando VAS e Oswestry antes e depois do tratamento, Observamos também a taxa do cimento Observamos também a taxa de fuga de cimento, Resultado: oitenta e cinco vértebras foram tratadas com o PKP com sucesso, e vinte e cinco vértebras foram tratadas com PKP e PVP A difusão do cimento de todos os pacientes foi satisfatória, O tempo de operação de cada vértebra é de cerca de 20-40 minutos para um lado, O volume de iniecção de cada vértebra é de cerca de 20-40 minutos para um lado. O volume de iniecção de cada vértebra é de cerca de 5,4ml, Do EVA e Oswestry, a dor foi aliviada obversamente, e obtivemos um bom resultado clínico, A fuga do cimento é a única complicação. A fuga do cimento é a única complicação nestes pacientes,a taxa de fuga do cimento foi de 56,3%, e a maior parte da fuga ocorreu no A fuga do cimento é a única complicação nestes pacientes,a taxa de fuga do cimento foi de 56,3%,e a maior parte da fuga ocorreu na parte anterior das vértebras e na veia próxima.Conclusões:PKP e PVP foi um método seguro,conveniente e eficaz no tratamento do osteoporótico As fracturas por compressão vertebral.
Palavras-chave:
A cifoplastia percutânea PKP é um tratamento recente para fracturas de compressão vertebral osteoporótica (OVCFs) em idosos. Caracteriza-se pela sua capacidade de restaurar parte ou toda a altura das vértebras fracturadas num curto período de tempo, de corrigir a cifose da coluna vertebral, de fortalecer as vértebras doentes, de reduzir a taxa de fuga de cimento ósseo [1], de reduzir os riscos e complicações da cirurgia, e de ser aceite pela maioria dos pacientes idosos devido à sua mínima invasividade e alívio definitivo da dor [2-5]. Os autores observaram 96 pacientes idosos com fracturas de compressão vertebral osteoporóticas, com 110 vértebras, tratados com PKP entre Janeiro de 2004 e Novembro de 2011.
1 Dados e métodos.
1. 1 Dados gerais
Houve 96 casos de OVCF geriátricos da coluna toracolombar com um total de 110 vértebras internadas no nosso hospital de Janeiro de 2004 a Novembro de 2011. Entre eles, 21 homens tinham 25 vértebras doentes e 75 mulheres tinham 85 vértebras doentes; a sua idade variava entre 36 e 85 anos, com uma média de 66,5 anos; havia 109 fracturas frescas e 1 fractura velha. Todos os pacientes foram submetidos a raio-X, TAC e RM antes do tratamento e foi provado que tinham FCOVs frescas ou antigas, excluindo tumores primários do corpo vertebral bem como tumores metastáticos, sem sinais e sintomas de lesão da medula espinal e nervos, sem doenças infecciosas locais, sem doenças dermatológicas e sem doenças com mecanismos de coagulação anormais. Todas as fracturas frescas duraram de 1 a 14 dias, com uma média de 5,2+1,1 dias, e uma fractura antiga durou seis meses. Os exames pré-operatórios de raio-X, TAC e RM de todos os pacientes com fracturas recentes mostraram fracturas na parede anterior de 110 corpos vertebrais em 96 casos e fracturas combinadas do corpo vertebral posterior em 26 casos, dos quais 5 casos tinham uma ligeira protrusão posterior do bordo superior posterior do corpo vertebral para o canal raquidiano, mas sem sintomas neurológicos. Houve 18 fracturas de compressão acima de Ⅲ° e 87 fracturas de compressão de Ⅰ° a Ⅱ°. Todos os 96 pacientes tiveram 110 corpos vertebrais tratados com PKP ou PKP combinados com PVP (se o efeito da PKP unilateral foi insatisfatório, o outro lado foi tratado com PVP).
1. 2 Materiais e equipamento
Todos os procedimentos foram realizados na sala DSA do nosso departamento de radiologia com equipamento fabricado pela Siemens na Alemanha.
1.3 Abordagem cirúrgica
Os pacientes foram colocados sob anestesia local sob monitorização respiratória e cardíaca numa posição propensa com almofadas no pescoço, peito e ancas, e com o abdómen suspenso tanto quanto possível, tanto para fins de reposicionamento como, uma vez que a maioria dos pacientes eram idosos, para reduzir a pressão abdominal e evitar qualquer efeito sobre a respiração e a pressão sanguínea. Foi realizado um teste pré-operatório de alergia ao iodo e, dependendo do peso e idade do paciente, foi administrado dulcolax 75-100 por via intramuscular antes de atravessar a cama para reduzir a dor durante a elevação e durante o procedimento. Após desinfecção e lençol, o paciente é posicionado sob vigilância DSA para determinar a localização da lesão e da punção, e depois é administrada anestesia local com 2% de lidocaína diluída duas vezes mais, começando no arco vertebral, injectando anestésico enquanto retrai a agulha e estendendo o anestésico conforme apropriado. Após a anestesia ter funcionado, a projecção das raízes vertebrais na superfície da pele do dorso lombar é determinada no ortopantomograma, e um ponto 3,0 mm lateral à borda lateral do terço superior da projecção é escolhido como ponto de entrada. Uma incisão de 3,0 mm de comprimento é feita na pele com uma faca afiada, de preferência cortando através da fáscia dorsal lombar para reduzir a resistência à perfuração e evitar lesões acidentais. A agulha de punção é novamente posicionada sob fluoroscopia após atingir a superfície do arco vertebral. Na posição ortogonal a agulha de punção está localizada no terço médio e superior do arco vertebral e é colocada perto da parede lateral do arco vertebral, e a agulha é suavemente inserida na camada superficial do arco vertebral. Em seguida, o cabo da agulha de punção é suavemente golpeado com um martelo sob fluoroscopia contínua até a ponta da agulha atingir 5,0 mm da borda anterior do corpo vertebral (o processo de punção deve ser rápido e suave e lento até atingir a parede anterior do canal vertebral, e a sensação do paciente deve ser notada para sinais de compressão nervosa, e uma vez que tenha passado pelo arco e atingido a borda posterior do corpo vertebral, a agulha de punção é rapidamente golpeada no lugar, um processo que geralmente leva menos de (dentro de 1 minuto), o ortopantomograma mostra que a ponta da agulha atinge o meio do corpo vertebral como o ângulo de punção ideal (mas por vezes não atinge a projecção do processo espinhoso ou atravessa o processo espinhoso para o lado oposto do corpo vertebral). O núcleo da agulha é retirado, a agulha guia é colocada, depois o núcleo externo da agulha de punção é retirado depois de segurar a agulha guia no lugar, o trocarte de trabalho e o núcleo do trocarte são colocados sob a orientação da agulha guia e passados através do arco vertebral directamente a 3,0 mm anterior à borda posterior do corpo vertebral, que se vê em boa posição sob fluoroscopia, o núcleo do trocarte é retirado, a agulha guia é retirada e o canal de trabalho é estabelecido. Uma broca de anel plano com 3,0 mm de diâmetro é passada através da manga de trabalho até atingir uma distância de 5,0 mm da borda anterior do corpo vertebral. A broca anular é rodada repetidamente no corpo vertebral, de pouco a pouco, e depois de novo de pouco a pouco, e a extremidade frontal da broca anular é devidamente expandida no corpo vertebral e o canal ósseo é mantido o mais liso possível de modo a não perfurar o balão.
A broca anular é removida e o balão é inserido no corpo vertebral através do canal de trabalho com a extremidade anterior o mais próximo possível da borda anterior do corpo vertebral para evitar a ruptura da borda anterior do corpo vertebral durante a expansão. A seringa de pressão é cheia com contraste diluído e depois evacuada e ligada ao balão. O contraste é injectado lentamente sob fluoroscopia com pressão no balão para expandir o corpo vertebral comprimido, mas tentar evitar romper a borda anterior ou superior (placa terminal), observando o manómetro e mantendo a pressão abaixo dos 18-20 Kpa para evitar a ruptura do balão se a pressão for demasiado alta. Se a dilatação não for eficaz, podem ser feitas injecções repetidas de contraste no balão após a pressão do balão ter sido reduzida para atingir o grau óptimo de dilatação.
Quando a dilatação estiver completa, o cimento ósseo é misturado e injectado em várias mangas de injecção com uma seringa de 2ml ou 5ml antes do desenho, o balão é retirado, a manga de injecção é inserida e o momento da injecção é então determinado pela fractura, o grau de osteoporose e a punção.
Encher o cimento ósseo tanto quanto possível até à borda anterior do corpo vertebral, uma ligeira fuga na borda anterior não será significativa. Posteriormente, o cimento ósseo deve ser enchido até à borda posterior do corpo vertebral, e idealmente o cimento ósseo deve encher ambos os lados do corpo vertebral numa vista ortopédica. Se apenas um lado for preenchido e não houver compressão significativa do outro lado e a osteoporose for suave, o procedimento é concluído; se também houver compressão do outro lado com algum grau de osteoporose, a PVP é realizada do outro lado da mesma forma, e podem ser alcançados resultados satisfatórios em ambos os casos. A quantidade de cimento ósseo injectado é geralmente de cerca de 5-6 ml, dependendo do grau de osteoporose.
1.4 Gestão pós-operacional
Após a operação, o paciente é aconselhado a descansar na cama, deitado e pressionando a ferida durante 2 horas, e depois pode mover-se livremente na cama. No dia seguinte à operação, o paciente é aconselhado a mover-se no chão, e se o alívio da dor do paciente não for satisfatório, o tempo de descanso na cama pode ser prolongado adequadamente.
1, 5 Análise de resultados clínicos
1,5,1 Escore de dor VAS A pontuação de dor VAS (VAS 0-10, sendo 0 sem dor e 10 a mais dolorosa) e Oswestry foram realizadas pelo médico supervisor, respectivamente no pré-operatório e no pós-operatório, e analisadas estatisticamente para compreender o grau de alívio da dor dos pacientes no pós-operatório. 0-3 na pontuação VAS é excelente, 4-5 é bom, 6-7 é aceitável e 8-10 é mau.
1, 5, 2 Distribuição das vértebras fracturadas As vértebras fracturadas de todos os pacientes foram contadas separadamente, analisadas e a sua incidência compreendida.
1, 5, 3 volumes de enchimento de cimento ósseo registam o volume de cimento ósseo injectado em cada paciente e calculam o volume médio.
1,5,4 Taxa de fuga de cimento ósseo O mesmo cirurgião observa as radiografias de revisão pós-operatória de todos os pacientes separadamente para descobrir se há fuga de cimento ósseo fora do corpo vertebral e para calcular a taxa de fuga de cimento ósseo.
2 Resultados
Todas as 110 vértebras em 96 pacientes foram tratadas com PKP unilateral ou PKP de um lado mais PVP do outro sob monitorização DSA no nosso departamento de radiologia. Destas, 85 vértebras foram tratadas com PKP unilateral (ver Figuras 2 e 3) e 25 vértebras foram tratadas com PKP mais PVP. Durante o tratamento, quando a agulha de punção atingiu 5 mm da borda anterior do corpo vertebral na imagem lateral, a projecção da borda anterior da agulha de punção atingiu a linha média do corpo vertebral em apenas 40% dos pacientes na imagem frontal, esteve perto da linha média em 50% dos casos e excedeu a linha média para o lado contralateral em apenas 3 casos, sendo o restante apenas num corpo vertebral. O tempo de procedimento foi de 20-40 minutos para a PKP vertebral unilateral e 40-60 minutos para a punção bilateral de dois corpos vertebrais ou de um único corpo vertebral. O volume de cimento ósseo injectado variou entre 4,0-9,0 ml, tendo apenas um corpo vertebral injectado 9,0 ml (no caso de injecções bilaterais de um só corpo vertebral) e a maioria dos pacientes injectado entre 5,0-6,0 ml, com uma média de 5,4 ml. Todos os pacientes experimentaram um alívio pós-operatório significativo, tendo a maioria dos pacientes experimentado alívio imediato 5 minutos após o procedimento, geralmente sob a forma de poderem mover-se livremente no leito após o leito pós-operatório. Apenas três pacientes tiveram alívio da dor 3 dias após a cirurgia (ver Quadro 1 para uma comparação dos escores de dor VAS e Oswestry pré-operatórios e pós-operatórios e a altura média da coluna anterior lesionada para todos os pacientes). Todos os doentes foram ambulatórios durante 12 horas enquanto acamados, alguns sob a protecção de um colarinho lombar. Nenhum caso produziu um hematoma local no local da punção, nenhum hemopneumotórax, nenhuma lesão vascular e nenhuma lesão da medula espinal. Apenas um paciente teve uma neuralgia intercostal pré-operatória que não se recuperou no pós-operatório e os sintomas foram resolvidos cerca de duas semanas após a cirurgia. Não se registaram casos de embolia pulmonar, mas a incidência de fuga extra-vertebral de cimento ósseo foi elevada, com uma incidência de aproximadamente 56,3%, incluindo 31 casos de fuga da borda anterior do corpo vertebral, 15 casos de fuga da veia vertebral anterior, 5 casos de fuga da veia vertebral posterior, 15 casos de fuga do disco intervertebral superior, 3 casos de fuga da parede posterior do corpo vertebral, 3 casos de fuga por detrás da placa vertebral e 2 casos de fuga da placa extra-vertebral, incluindo 1 caso de fuga do ligamento longitudinal posterior posterior do corpo vertebral fuga anterior, mas não houve sintomas de lesão neuromuscular e os sintomas de dor do paciente desapareceram significativamente (ver Quadro 2 para a proporção de várias fugas). No pós-operatório, a altura do corpo vertebral aumentou em graus variáveis em comparação com o período pré-operatório em todos os pacientes excepto um paciente com uma fractura antiga, para o qual a diferença foi significativa em P0,01 (ver Tabela 1 para uma comparação das alturas do corpo vertebral pré-operatórias e pós-operatórias). 40 vértebras de 36 pacientes foram acompanhadas durante 3-12 meses, com um caso a ter uma fractura vertebral adjacente e um paciente a ter uma fractura na margem anterosuperior da vértebra tratada (o local não cimentado). Um paciente teve uma fractura de um corpo vertebral adjacente e um paciente teve vários graus de colapso da margem ântero-superior da vértebra tratada (área não cimentada), mas o paciente não sentiu qualquer desconforto.
Figura 1 Distribuição das vértebras afectadas
Quadro 1 Comparação entre a EVA pré-operatória e pós-operatória, pontuação de Oswestry e altura média da coluna anterior da vértebra lesionada
Pontuação do SAV (pontos)
Pontuação Oswestry (pontos)
Altura média da coluna anterior ferida (mm)
Pré-operatório
9,1±0,8
42,5±4,2
18,3±2,5
Pós-operativo
2,3±0,5①
23, 6±2, 7②
22, 6±3, 6
Comparação com o período pré-operatório: ①P0,01 ②P0,01
Fuga do corpo vertebral anterior
Fuga da parede posterior do corpo vertebral
Fugas na placa de extremidade superior
Fuga venosa
Fuga da placa vertebral posterior
Total
Número de casos (casos)
31
5
15
20
3
62
Percentagem (%)
28
4, 5
13, 6
18, 2
2, 7
56, 3
Tabela 2 Incidência de fuga de cimento ósseo (Nota: vértebras individuais podem ter fugas múltiplas em combinação)
Figura 2, ortopantomograma com cimento ósseo essencialmente disperso por todo o corpo vertebral Figura 3, imagem lateral com cimento ósseo quase disperso por todo o corpo vertebral
Ambos os lados do corpo vertebral, relativamente uniformemente distribuídos no lado perfurado Todos, com a parte superior do cimento mais concentrada e a parte posterior até
A distribuição é ligeiramente superior à da borda posterior do corpo vertebral contralateral, mas não chega ao canal espinhal.
3 Discussão
As fracturas osteoporóticas são um problema de saúde crescente, do qual as fracturas osteoporóticas do corpo vertebral nos idosos se devem a uma redução da massa óssea e a alterações degenerativas na estrutura óssea, resultando numa diminuição da resistência mecânica do osso. A actual incidência global está numa significativa tendência ascendente, com a Ásia, sobretudo, a ser responsável por metade da incidência anual a nível mundial. As fracturas por compressão vertebral (FCOV) são uma complicação comum nas pessoas idosas com osteoporose, com uma incidência global de aproximadamente 1,23% e uma incidência feminina de 1,53%. No passado, os pacientes com FCOV muitas vezes recusavam o tratamento cirúrgico devido à sua idade e ao medo dos elevados riscos da cirurgia, e eram na sua maioria tratados de forma conservadora com repouso na cama, tornando assim difícil a recuperação da altura vertebral. A dor e deformidade espinal causada por esta doença pode levar a uma diminuição da capacidade pulmonar, perda de apetite, perturbações do sono e redução da actividade, resultando numa maior perda óssea, que por sua vez pode causar uma maior diminuição da força vertebral, tornando-os mais susceptíveis à fractura, resultando num círculo vicioso. Para além da dor física e psicológica causada pelo descanso prolongado na cama, pode também levar a muitos problemas sociais.
A aplicação desta técnica na cirurgia da coluna vertebral pode melhorar a segurança da citoplastia, reduzir as complicações do procedimento e tornar-se uma das técnicas importantes na cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral. É aceite pela maioria dos pacientes idosos devido às suas muitas vantagens, tais como menos trauma, risco relativamente baixo, tempo operatório curto, resultados exactos do tratamento, poucas complicações e curta estadia hospitalar.
medida que o nível de tratamento continua a melhorar, as indicações de vertebroplastia estão a expandir-se gradualmente, e a PKP é esmagadoramente utilizada para tratar fracturas por compressão vertebral (FCR) de várias causas, com as seguintes doenças comuns: 1. osteoporose: uma vez que mais de metade dos idosos com mais de 60 anos de idade têm graus variáveis de osteoporose, nos últimos anos O tratamento PVP e PKP é usado principalmente para os FVC causados pela osteoporose; 2. tumores metastáticos; 3. mieloma; 4. hemangioma agressivo; 5. FVC traumáticos. actualmente usamo-lo principalmente para o tratamento de FVCs.
É geralmente aceite que não existem contra-indicações absolutas à PVP e PKP, enquanto as contra-indicações relativas são: 1. compressão vertebral superior a 75%, mas alguns estudiosos[5] relataram melhores resultados com a cirurgia do Céu para vértebras doentes com compressão superior a 75%; 2. fracturas por rotura ou envolvimento da extremidade posterior do corpo vertebral. Eyheremendy et al[6] relataram um percutâneo pediculoplastia (PP) para tratar fracturas osteoporóticas de compressão vertebral com fracturas do arco, onde o PMMA é injectado no arco para estabilizar o arco; 3, fracturas vertebrais combinadas com lesão neuromuscular; 4, metástases osteogénicas; 5, pessoas com distúrbios de coagulação; 6, pessoas com doenças cardiovasculares graves ou condição física demasiado pobre para tolerar o procedimento; 7, pessoas com alergia de contraste.
A maioria das complicações do PKP requer apenas um tratamento conservador e as complicações graves são raras. Agarrar rigorosamente as indicações para cirurgia e operação cirúrgica precisa pode efectivamente evitar complicações; 1. fractura da costela, rara, 2 casos relatados na literatura, principalmente devido a operação incorrecta ou osteoporose grave, etc.; 2. complicações relacionadas com a punção, processo de punção causando danos ou destruição dos tecidos circundantes, tais como lesão das raízes nervosas e da medula espinal, fractura da raiz do arco, pneumotórax, etc.; 3. fuga de cimento ósseo, ocorre com maior frequência. O vazamento de cimento ósseo nos tecidos que envolvem o corpo vertebral causa lesões térmicas e de compressão nas raízes nervosas e na medula espinal. Os casos mais graves são fugas duras e fugas junto ao forame intervertebral, exigindo descompressão laminar de emergência. 30-67% na revisão da literatura de Garfin, e 26,5% na análise de Ryu et al. de 347 vértebras tratadas com PVP. 31% das fugas de cimento ósseo foram encontradas na revisão de Becker et al.[7] de 100 casos de PKP, com a maioria das fugas ocorrendo nas paredes anterior ou superior e inferior do corpo vertebral e 2% na parede posterior. Marden[8] relatou um caso de embolia cerebral numa mulher de 70 anos de idade, e 56% de fuga de cimento ósseo neste grupo de casos, mas não ocorreram complicações graves de fuga de cimento ósseo; 4. é provável que ocorram fracturas vertebrais adjacentes, e fracturas vertebrais adjacentes após o aumento do cimento ósseo das vértebras doentes. Embora o cimento ósseo, etc. restabeleça a força das vértebras doentes, altera a distribuição do stress entre as vértebras e as vértebras adjacentes são propensas à fractura. syed et al [9] descobriram que 20% dos doentes tiveram uma fractura novamente através de um seguimento de 1 ano após a fractura por compressão vertebral osteoporótica. Ahn [10] relataram que, após a PVP, o princípio da fractura das vértebras adjacentes é diferente do das vértebras não aderentes, sendo a primeira principalmente devida à resina metacrílica Lin et al[11] relataram que a fuga de cimento ósseo para o disco intervertebral pode também aumentar a incidência de fracturas em corpos vertebrais adjacentes. Não foi encontrada qualquer fractura do corpo vertebral adjacente neste grupo de casos; 5. Outras complicações, tais como morte súbita e infecção, são raras.
4 CONCLUSÃO: Através do tratamento deste grupo de casos, acreditamos que o PKP é actualmente um melhor método de tratamento para pacientes com OVCF, com as vantagens de tempo de operação curto, baixo risco, bom efeito de tratamento, curta estadia hospitalar e fácil aceitação pelos pacientes; a desvantagem é o custo elevado. Contudo, para alcançar um melhor resultado cirúrgico, o operador deve ter uma experiência de tratamento rica, ser flexível e versátil durante o tratamento, deve adoptar métodos diferentes de acordo com pacientes diferentes, dominar as capacidades de tratamento e minimizar as complicações. A incidência relativamente elevada de fuga de cimento ósseo neste grupo de casos é considerada como sendo devida à nossa maior concentração na quantidade de cimento ósseo infundido na coluna vertebral doente. O trabalho futuro irá investigar mais aprofundadamente o efeito da quantidade de cimento ósseo infundido em relação ao resultado imediato e a longo prazo do tratamento do paciente, bem como explorar a quantidade óptima de infusão.
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