Um implante coclear é um dispositivo de engenharia biomédica que pode ajudar a restaurar as capacidades de comunicação auditiva e da fala a pessoas surdas. Como a implantação coclear é uma nova tecnologia no campo da medicina e reabilitação, há necessidade de um padrão de referência na selecção de indicações, avaliação pré e pós-operatória, cirurgia, afinação pós-operatória e reabilitação da fala auditiva. O objectivo desta orientação é fornecer orientação a clínicos, audiologistas e reabilitadores de fala e linguagem envolvidos neste trabalho, para que a implantação coclear na China possa ser padronizada e normalizada, melhorando assim os resultados e evitando riscos desnecessários.
A implantação coclear envolve muitos campos da medicina, audiologia, engenharia biomédica, educação, psicologia e sociologia, e requer a colaboração de otologistas, audiologistas, terapeutas da fala, professores de reabilitação, engenheiros e pais para formar uma equipa de implantes cocleares.
Selecção de indicações
I. Critérios de selecção dos pacientes
A implantação coclear é uma opção para aqueles com surdez grave ou profunda em ambos os ouvidos, onde a lesão é localizada e diagnosticada na cóclea.
1. critérios de selecção para doentes com surdez pré-linguística:
① Surdez sensorial severa ou profunda em ambos os ouvidos;
②The A melhor idade é de 12 meses a 5 anos;
③Appropriate aparelhos auditivos e nenhuma melhoria significativa no discurso auditivo após 3-6 meses de reabilitação auditiva;
④No contra-indicação à cirurgia;
⑤ A família e/ou o receptor do implante tem uma compreensão correcta do implante coclear e expectativas apropriadas;
(6) Disponibilidade de educação para a reabilitação de línguas aurais.
Quanto mais jovem for o paciente na altura da implantação cirúrgica, melhor será o resultado, uma vez que isto maximiza o potencial para evitar a privação sensorial auditiva e expandir as capacidades de fala e linguagem antes do período crítico da plasticidade cerebral. As crianças ou adolescentes com mais de 6 anos de idade precisam de ter alguma base na audição e na fala, uma história de uso de aparelhos auditivos e uma história de audição ou treino de fala desde a infância. Os aparelhos auditivos ineficazes ou muito fracos são definidos como reconhecimento de frases abertas ≤ 30% ou reconhecimento de palavras de duas palavras ≤ 70% no melhor ambiente de audição de aparelhos auditivos.
2. critérios de selecção para doentes com surdez pós-linguística:
①Patients de todas as idades, com surdez pós-escolar;
②Severe ou surdez neurossensorial profunda em ambos os ouvidos;
(iii) Aparelhos auditivos ineficazes ou muito fracos, com uma taxa de reconhecimento de frases abertas de ≤ 30%;
④No contra-indicações à cirurgia;
⑤ Ter boa qualidade psicológica e iniciativa, com uma correcta compreensão dos implantes cocleares e expectativas adequadas;
(6) Ter apoio familiar.
A idade de início e a duração da surdez em pacientes com surdez pós-cirúrgica estão intimamente relacionadas com o resultado após a cirurgia. Em geral, aqueles que têm uma idade precoce de início e uma maior duração da surdez têm resultados mais fracos após a cirurgia. Além disso, o ambiente de escuta em que o paciente vive e trabalha após a cirurgia também pode afectar o resultado do implante coclear.
3. contra-indicações à cirurgia:
As contra-indicações absolutas incluem malformações graves do ouvido interno, tais como malformações miceais e malformações cocleares; deficiência do nervo auditivo; deficiência intelectual grave; incapacidade de cooperar com a formação linguística; doença mental grave; e inflamação aguda ou crónica da mastoide do ouvido médio que ainda não foi eliminada;
(ii) Contra-indicações relativas, incluindo mau estado geral; epilepsia incontrolável; nenhuma reabilitação fiável.
A otite secretora e a orelha colada não são contra-indicações à cirurgia. Em otite média crónica com perfuração da membrana timpânica, se a inflamação for controlada, a cirurgia pode ser realizada numa fase ou em fases. A cirurgia da Fase I envolve a erradicação da lesão da mastoide no ouvido médio, reparação da membrana timpânica (ou preenchimento da cavidade mastoide com o músculo temporal e selagem do canal auditivo externo) e implante coclear ao mesmo tempo. A cirurgia por fases refere-se à remoção da lesão, reparação da perfuração da membrana timpânica ou fechamento do canal auditivo externo, seguido de implante coclear 3 a 6 meses mais tarde.
Avaliação pré-operatória
1. fazer um historial médico e fazer um exame para compreender a causa da doença. A história otológica deve centrar-se na etiologia e patogénese da surdez. A história auditiva do paciente, história de zumbido e vertigens, história de exposição a drogas ototóxicas, história de exposição ao ruído, história de infecções sistémicas agudas e crónicas, história otológica passada, factores de desenvolvimento (anomalias de desenvolvimento sistémico ou local, desenvolvimento intelectual, etc.), história familiar de surdez, história de uso de aparelhos auditivos, e outras causas, tais como epilepsia e condições psiquiátricas, devem ser compreendidas. As crianças com surdez devem também incluir: história da gravidez materna, história do nascimento pediátrico, história do crescimento pediátrico, e história do desenvolvimento da fala. As competências linguísticas do doente (por exemplo, características de articulação, clareza das construções) e as capacidades de compreensão e comunicação linguísticas (por exemplo, oral, leitura labial, linguagem gestual, escrita, adivinhação, etc.) também devem ser compreendidas.
2. o exame otológico inclui a aurícula, canal auditivo externo, membrana timpânica e trompa de Eustáquio.
3. exame audiológico:
①Subjective determinação do limiar auditivo: crianças com menos de 6 anos de idade podem utilizar audiometria comportamental pediátrica, incluindo audiometria de observação comportamental, audiometria de reforço visual e audiometria lúdica;
②Acoustic medição da condutância: incluindo curva de pressão da câmara timpânica e reflexo do músculo stapedius;
(iii) Resposta do tronco cerebral auditivo (ABR), potencial de correlação de 40Hz (ou potenciais evocados de estado estável multi-frequência);
(iv) Emissões otoacústicas (emissões otoacústicas evocadas transitórias ou emissões otoacústicas de produtos de distorção);
(⑤) Audiometria de fala: O teste de limiar de fala é o limiar de percepção de fala e o limiar de reconhecimento de fala; o teste de reconhecimento de fala inclui a lista de palavras do teste de fala e a lista de palavras do teste de fala pediátrico;
(6) Combinação de aparelhos auditivos: É necessário um audiologista profissional para combinar aparelhos auditivos, que são normalmente usados em ambos os ouvidos, e o teste do limiar do aparelho auditivo e o teste de reconhecimento da fala devem ser feitos após a combinação;
(vii) Teste de função vestibular (para quem tem um histórico de vertigens);
(viii) Estimulação eléctrica da cabeça do tambor: testes psicofísicos incluindo limiar, gama dinâmica, discriminação de frequências, discriminação de intervalos e discriminação temporal.
Critérios de avaliação audiológica:
①Patients com surdez pós-linguística:limiares de audição binaural de condução de ar puro tom medidos >80dBHL (média de 0,5, 1, 2 e 4kHz, critérios da OMS). Os implantes cocleares também podem ser considerados se a perda auditiva for maior ou igual a 75 dB e o bom ouvido não alcançar um reconhecimento de frases abertas de 30% [ver Critérios Suplementares da FDA];
Para bebés e crianças pequenas, é necessária uma combinação de audiometria objectiva e audiometria comportamental, incluindo: nenhuma resposta auditiva na saída de som no ABR (120dBSPL); nenhuma resposta na saída mais alta acima de 2kHz e >100dB abaixo de 1kHz no potencial de correlação de 40Hz; nenhuma resposta a 105dBHL acima de 2kHz na audiometria multi-frequência em estado estável; nenhuma resposta a produtos de aberração. Sem resposta; sem resposta em todas as frequências em ambos os ouvidos para emissões otoacústicas de produtos de aberração; limiar auditivo não entra na área da fala auditiva (gráfico de banana) em frequências superiores a 2kHz para medições úteis do campo sonoro; taxa de reconhecimento de fala (palavras de duas palavras) inferior a 70%, confirmando que a criança não pode ser efectivamente assistida por aparelhos auditivos;
(iii) Em pacientes sem qualquer audição residual, o implante coclear pode ainda ser considerado se houver uma resposta auditiva clara à estimulação eléctrica da cápsula timpânica. Se não houver resposta auditiva à estimulação eléctrica da cápsula timpânica, o paciente ou os pais devem ser informados da situação e assumir o risco cirúrgico.
4) Avaliação por imagem: A imagem é um teste crucial na selecção de doentes. Deve ser realizada uma TC de secção fina do osso temporal de forma rotineira e, se necessário, deve ser feita uma RM craniana, uma reconstrução 3D da cóclea e uma varredura da secção transversal do canal auditivo interno.
5. avaliação linguística: Para pacientes com alguma experiência ou capacidade linguística, a avaliação da fala (estrutura e função da língua) deve ser feita, incluindo a inteligibilidade da fala, vocabulário, compreensão, gramática, expressão e capacidades de comunicação. Para crianças com menos de 3 anos de idade que não cooperam, é utilizada uma gravação de vídeo “brincadeira de pais e filhos” para avaliar a capacidade linguística do paciente nesta fase.
6. avaliação psicológica, intelectual e de aprendizagem: Para crianças com mais de 3 anos de idade que não possuam competências linguísticas, pode ser utilizado o Teste de Capacidade de Aprendizagem Schneider; para crianças com menos de 3 anos de idade, pode ser utilizada a Escala de Avaliação do Comportamento de Desenvolvimento Mental Greifers. Em casos de suspeita de atraso mental (QI < 68 na Avaliação da Capacidade de Aprendizagem Hine e quociente de desenvolvimento mental < 70 no Teste de Greifels) ou comportamento psicológico anormal, o paciente deve ser aconselhado a dirigir-se a uma instituição autorizada para mais observação, diagnóstico e identificação. Os doentes com atraso mental sócio-cultural podem ser considerados para a implantação coclear; enquanto os doentes com atraso mental não sócio-cultural, ou TDAH, autismo e outros atrasos mentais devem ser aconselhados a explicar aos seus pais as grandes dificuldades que tais perturbações podem trazer à sua reabilitação pós-operatória, e a ajudá-los a estabelecer expectativas psicológicas objectivas.
7) Avaliação pediátrica ou de medicina interna: deve ser feito um exame físico geral e testes auxiliares relevantes.
8. condições familiares e condições de reabilitação: As famílias que receberam formação profissional ou que têm orientação regular de um professor de formação linguística podem fornecer formação linguística auditiva para a criança em casa, caso contrário a criança deve ser enviada para uma escola ou instituição de reabilitação para crianças surdas.
III. preparação para a reabilitação da linguagem auditiva
Os pacientes, pais e professores devem ser sensibilizados para a importância da reabilitação da linguagem auditiva após a implantação coclear, especialmente no que diz respeito a como e onde reabilitar as crianças surdas pré-escolares. A reabilitação pré-operatória deve ser adaptada à idade e nível de audição e fala da criança, e deve concentrar-se no desenvolvimento da consciência auditiva e na compreensão da definição de conceitos, a fim de preparar a criança para o arranque pós-operatório e para a experiência de reabilitação e aprendizagem psicológica.