Um implante coclear é um dispositivo de engenharia biomédica que pode ajudar a restaurar as capacidades de comunicação auditiva e da fala a pessoas surdas. Como a implantação coclear é uma nova tecnologia no campo da medicina e reabilitação, há necessidade de um padrão de referência na selecção de indicações, avaliação pré e pós-operatória, cirurgia, afinação pós-operatória e reabilitação da fala auditiva. O objectivo desta orientação é fornecer orientação a clínicos, audiologistas e reabilitadores de fala e linguagem envolvidos neste trabalho, para que a implantação coclear na China possa ser padronizada e normalizada, melhorando assim os resultados e evitando riscos desnecessários.
A implantação coclear envolve muitos campos da medicina, audiologia, engenharia biomédica, educação, psicologia e sociologia, e requer a colaboração de otologistas, audiologistas, terapeutas da fala, professores de reabilitação, engenheiros e pais para formar uma equipa de implantes cocleares.
Selecção de indicações
I. Critérios de selecção dos pacientes
A implantação coclear é uma opção para aqueles com surdez grave ou profunda em ambos os ouvidos, onde a lesão é localizada e diagnosticada na cóclea.
1. critérios de selecção para doentes com surdez pré-linguística.
① Surdez sensorial severa ou profunda em ambos os ouvidos.
②The A idade óptima deve ser de 12 meses a 5 anos.
③ Uso de aparelhos auditivos apropriados e nenhuma melhoria significativa na fala auditiva após 3 a 6 meses de reabilitação auditiva.
④ sem contra-indicação à cirurgia.
⑤ A família e/ou o próprio receptor do implante têm uma compreensão correcta e expectativas apropriadas sobre o implante coclear.
⑥ Disponibilidade do ensino da reabilitação da linguagem auditiva.
Quanto mais jovem for o paciente na altura da implantação cirúrgica, melhor será o resultado, uma vez que isto maximiza o potencial para evitar a privação sensorial auditiva e expandir as capacidades de fala e linguagem antes do período crítico da plasticidade cerebral. As crianças ou adolescentes com mais de 6 anos de idade precisam de ter alguma base na audição e na fala, uma história de uso de aparelhos auditivos e uma história de audição ou treino de fala desde a infância. Os aparelhos auditivos ineficazes ou muito fracos são definidos como reconhecimento de frases abertas ≤ 30% ou reconhecimento de palavras de duas palavras ≤ 70% no melhor ambiente de audição de aparelhos auditivos.
2. critérios de selecção para doentes com surdez pós-linguística.
①Patients de todas as idades, com surdez pós-escolar.
②Severe ou surdez neurossensorial profunda em ambos os ouvidos.
③ Aparelhos auditivos ineficazes ou muito fracos, com reconhecimento de frases abertas ≤ 30%.
④ sem contra-indicação à cirurgia.
⑤ têm um bom perfil psicológico e iniciativa, com uma correcta compreensão dos implantes cocleares e expectativas adequadas
⑥ Ter o apoio de uma família.
A idade de início e a duração da surdez em pacientes com surdez pós-cirúrgica estão intimamente relacionadas com o resultado após a cirurgia. Em geral, aqueles que têm uma idade precoce de início e uma maior duração da surdez têm resultados pós-cirúrgicos mais pobres. Além disso, o ambiente de escuta em que o paciente vive e trabalha após a cirurgia também pode afectar o resultado do implante coclear.
3. contra-indicações à cirurgia.
(1) Contra-indicações absolutas, incluindo malformações graves do ouvido interno, tais como malformações miceais e malformações cocleares; deficiência do nervo auditivo; deficiência intelectual grave; incapacidade de cooperar no treino da língua; doença mental grave; e inflamação aguda ou crónica da mastoide do ouvido médio que ainda não foi eliminada.
(ii) Contra-indicações relativas, incluindo mau estado geral; epilepsia incontrolável; e nenhuma condição fiável para a formação em reabilitação.
A otite secretora e a orelha colada não são contra-indicações à cirurgia. Em otite média crónica com perfuração da membrana timpânica, se a inflamação for controlada, a cirurgia numa fase ou em fases pode ser uma opção. A cirurgia da Fase I envolve a erradicação da lesão da mastoide no ouvido médio, reparação da membrana timpânica (ou preenchimento da cavidade mastoide com o músculo temporal e selagem do canal auditivo externo) e implante coclear ao mesmo tempo. A cirurgia por fases refere-se à remoção da lesão, reparação da perfuração da membrana timpânica ou fechamento do canal auditivo externo, seguido de implante coclear 3 a 6 meses mais tarde.
Avaliação pré-operatória
1. fazer um historial médico e fazer um exame para compreender a causa da doença. A história otológica deve centrar-se na etiologia e patogénese da surdez. A história auditiva do paciente, história de zumbido e vertigens, história de exposição a drogas ototóxicas, história de exposição ao ruído, história de infecções sistémicas agudas e crónicas, história otológica passada, factores de desenvolvimento (anomalias de desenvolvimento sistémico ou local, desenvolvimento intelectual, etc.), história familiar de surdez, história de desgaste dos aparelhos auditivos, e outras causas como epilepsia e condições psiquiátricas devem ser compreendidas. As crianças com surdez devem também incluir: história da gravidez materna, história do nascimento pediátrico, história do crescimento pediátrico, e história do desenvolvimento da fala. As competências linguísticas do paciente (por exemplo, características de articulação, inteligibilidade das construções) e a compreensão e comunicação linguísticas (por exemplo, oral, leitura labial, linguagem gestual, escrita, adivinhação, etc.) também devem ser compreendidas.
2. o exame otológico inclui a aurícula, canal auditivo externo, membrana timpânica e trompa de Eustáquio.
3.Hearing exame mecânico.
①Subjective determinação do limiar auditivo: a audiometria comportamental pediátrica, incluindo audiometria de observação comportamental, audiometria de reforço visual e audiometria lúdica, pode ser utilizada para crianças com menos de 6 anos de idade.
(ii) Medição da condutância acústica: incluindo curva de pressão da câmara timpânica e reflexo do músculo stapedius.
(iii) Resposta do tronco cerebral auditivo (ABR), potencial de correlação de 40Hz (ou potenciais evocados de estado estável multi-frequência).
(iv) Emissões otoacústicas (emissões otoacústicas evocadas transitórias ou emissões otoacústicas de produtos de distorção).
⑤ audiometria de fala: teste de limiar de audição de fala para limiar de percepção de fala e limiar de reconhecimento de fala; teste de reconhecimento de fala incluindo lista de palavras para teste de fala e lista de palavras para teste de fala pediátrico.
(6) Combinação de aparelhos auditivos: É necessário um audiologista profissional para combinar aparelhos auditivos, que são normalmente usados em ambos os ouvidos.
(vii) Teste de função vestibular (para quem tem um histórico de vertigens).
⑧Electrical teste de estimulação da cabeça do tambor: o teste inclui exames psicofísicos de limiar, gama dinâmica, discriminação por frequência, discriminação por intervalos e discriminação temporal.
Critérios de avaliação audiológica.
①Patients com surdez pós-linguística:limiares de audição binaural de condução de ar puro tom medidos >80dBHL (média de 0,5, 1, 2 e 4kHz, critérios da OMS). Os implantes cocleares também podem ser considerados se o reconhecimento útil de frases abertas no bom ouvido for inferior a 30% e a perda auditiva for maior ou igual a 75 dB [ver os Critérios Suplementares da FDA].
(ii) Pacientes com surdez pré-idioma: para lactentes e crianças pequenas é necessária uma avaliação abrangente após vários exames audiométricos objectivos e audiometria comportamental, incluindo: nenhuma resposta auditiva na saída de som no exame ABR (120 dBSPL); nenhuma resposta na saída mais alta nas frequências acima de 2 kHz e >100 dB abaixo de 1 kHz na detecção do potencial de correlação de 40 Hz; nenhuma resposta a 105 dB HL acima de 2 kHz na audiometria de estado estacionário de multifrequência (ii) nenhuma resposta; nenhuma resposta em todas as frequências em ambos os ouvidos para emissões otoacústicas de produtos de aberração; nenhum acesso à zona de fala auditiva (gráfico de banana) para limiares auditivos em frequências superiores a 2kHz para medições úteis do campo sonoro e uma pontuação de reconhecimento da fala (palavras de duas palavras) inferior a 70%, confirmando que a criança não pode receber assistência eficaz do aparelho auditivo.
(iii) Em pacientes sem qualquer audição residual, o implante coclear ainda pode ser considerado se houver uma resposta auditiva clara à estimulação eléctrica da cápsula timpânica. Se não houver resposta auditiva à estimulação eléctrica da cápsula timpânica, o paciente ou os pais devem ser informados da situação e devem assumir o risco de cirurgia.
4. avaliação por imagem: A imagem é um teste vital na selecção de doentes e deve ser feita rotineiramente com uma TAC de secção fina do osso temporal e, se necessário, ressonância magnética craniana, reconstrução tridimensional da cóclea e uma varredura transversal do canal auditivo interno.
5) Avaliação da capacidade linguística: Os pacientes com alguma experiência ou capacidade linguística devem ser avaliados quanto à fala (estrutura e função da língua), incluindo clareza da fala, vocabulário, compreensão, gramática, expressão e capacidades de comunicação; para crianças não cooperantes com menos de 3 anos de idade, deve ser utilizado um método de observação de vídeo “jogo pai-filho” para avaliar a capacidade linguística actual do paciente. Para crianças com menos de 3 anos de idade que não cooperam, é utilizada uma gravação de vídeo “jogo de pais e filhos” para avaliar a capacidade linguística do paciente nesta fase.
6. avaliação psicológica, intelectual e de aprendizagem: Para crianças com mais de 3 anos de idade que não possuam competências linguísticas, pode ser utilizado o Teste de Capacidade de Aprendizagem Schneider; para crianças com menos de 3 anos de idade, pode ser utilizada a Escala de Avaliação do Comportamento de Desenvolvimento Mental Greifers. Em casos de suspeita de atraso mental (QI < 68 na Avaliação da Capacidade de Aprendizagem Hine e quociente de desenvolvimento mental < 70 no Teste de Greifels) ou comportamento psicológico anormal, os pacientes devem ser aconselhados a dirigir-se a uma instituição autorizada para mais observação, diagnóstico e identificação. Os doentes com atraso mental sócio-cultural podem ser considerados para implantação coclear, enquanto que os doentes com atraso mental não sócio-cultural, ou TDAH, autismo e outros atrasos mentais devem ser aconselhados a explicar aos seus pais as grandes dificuldades que tais perturbações podem colocar à reabilitação pós-operatória do doente, e a ajudá-los a estabelecer expectativas psicológicas objectivas.
7. avaliação pediátrica ou de medicina interna: fazer um exame físico geral e testes auxiliares relevantes.
8. condições familiares e condições de reabilitação: As famílias que receberam formação profissional ou que têm orientação regular de um professor de formação linguística podem fornecer formação linguística auditiva para a criança em casa; caso contrário, a criança deve ser enviada para uma escola ou instituição de reabilitação para crianças surdas.
III. preparação para a reabilitação da linguagem auditiva
Os pacientes, pais e professores devem ser sensibilizados para a importância da reabilitação da linguagem auditiva após a implantação coclear, especialmente no que diz respeito a como e onde reabilitar as crianças surdas pré-escolares. A reabilitação pré-operatória deve ser adaptada à idade e nível de audição e fala da criança, e deve concentrar-se no desenvolvimento da consciência auditiva e na compreensão da definição de conceitos, a fim de preparar a criança para o arranque pós-operatório e para a experiência de reabilitação e aprendizagem psicológica.