A espondilite anquilosante é caracterizada pela dor na articulação sacroilíaca que não é aliviada pelo repouso mas pela actividade, o que a distingue da hérnia de discos, estenose espinal lombar e traumatismo lombar. Em casos ligeiros de espondilite anquilosante, apenas a articulação sacroilíaca se sente rígida e os músculos estão doridos. A causa é a inflamação dos tendões, ligamentos e pontos de fixação óssea da articulação sacroilíaca, conhecida como tendinite terminal. É facilmente mal diagnosticada como hérnia discal lombar ou reumatismo. A dor nas nádegas e coxas posteriores é facilmente mal diagnosticada como ciática, mas a dor nos membros inferiores devido a espondilite anquilosante raramente irradia abaixo do joelho. A alternância da dor articular sacroilíaca direita e esquerda é o sintoma mais característico da espondilite anquilosante nas fases média e inicial da doença. É uma dor profunda e insidiosa na parte fixa da articulação sacroilíaca, primeiro significativa de um lado, depois evoluindo para dores alternadas à esquerda e à direita, em casos graves num ponto da articulação sacroilíaca. A dor na articulação sacroilíaca pode subir até à coluna lombar e descer até à dor ciática ou a dor ilíaca na coxa, e é agravada por tosse, espirros ou outros movimentos de tensão. A dor pode começar unilateral e intermitentemente e progredir para uma dor bilateral, persistente e com baixa rigidez lombar durante alguns meses. A espondilite anquilosante invade toda a articulação sacroilíaca e sobe para a coluna lombar com dores, pelo que as dores na articulação sacroilíaca anquilosante são frequentemente acompanhadas de dores lombares e lombossacrais com rigidez matinal. Começa com dor recorrente, intermitente ou alternada de ambos os lados, e progride com a doença, ou dor persistente profunda, vaga, gradual, baça ou apunhalada com dor lombar e fadiga e fraqueza geral, caracterizada por agravamento após repouso, dias nublados ou esforço, e alívio da dor após actividade ou calor.