A reparação endovascular (EV AR) tem vindo a substituir cada vez mais a cirurgia aberta tradicional como tratamento de eleição para a doença da aorta dilatada, incluindo a coarctação da aorta e o aneurisma da aorta, porque é minimamente invasiva, segura e eficaz, mas a zona de ancoragem é insuficiente, ou seja, a distância entre o segmento distal ou proximal do aneurisma e o vaso do ramo principal é inferior a 1,5 cm, ou o aneurisma invade severamente o vaso do ramo principal De Agosto de 2005 a Fevereiro de 2005, foram tratados no nosso departamento 129 casos de doença da aorta dilatada, incluindo coarctação da aorta, aneurisma da aorta torácica e aneurisma da aorta toracoabdominal, dos quais menos de 6 casos de zona de ancoragem proximal de coarctação da aorta, menos de 3 casos de zona de ancoragem proximal de aneurisma da aorta torácica e menos de 4 casos de zona de ancoragem distal de aneurisma da aorta abdominal. 13 pacientes não tinham zona de ancoragem, dos quais 10 eram do sexo masculino e 3 do sexo feminino. Todos os seis pacientes com coarctação da aorta tipo B de Stanford tiveram início agudo com dor torácica aguda como manifestação clínica principal, enquanto os pacientes com aneurisma da aorta procuraram atenção médica para massas abdominais ou aneurismas da aorta encontrados no exame físico. As comorbidades incluíam hipertensão dilatada em 11 casos, enfarte do miocárdio antigo em 2 casos e doença pulmonar obstrutiva crónica em 3 casos. Os vasos de bypass eram ePTFE (5 casos), vasos Daxon com anel reforçado interno revestidos de heparina (4 casos), vasos de endoprótese Talenttm (3 casos), Zenithtm (5 casos) e Xangai stents minimamente invasivos (5 casos). 1.2 Métodos 1.2.1 Avaliação pré-operatória: O tamanho da ruptura do arco aórtico, a distância à artéria subclávia esquerda, a distância entre a artéria não denominada, a artéria carótida comum esquerda e a artéria subclávia esquerda, o fornecimento de sangue à artéria vertebral esquerda e direita e o desenvolvimento do anel de Willis em doentes com aneurisma da aorta toracoabdominal foram avaliados por TC com dupla fonte em espiral antes da cirurgia, e a artéria abdominal, artéria mesentérica superior e artéria renal bilateral foram avaliadas em doentes com aneurisma da aorta toracoabdominal O envolvimento e circulação colateral da artéria celíaca, artéria mesentérica superior e ambas as artérias renais em doentes com aneurismas da aorta toracoabdominal, e o envolvimento da artéria ilíaca comum, artéria ilíaca externa e computador ilíaco interno em doentes com aneurismas da aorta abdominal. para orientar a abordagem da cirurgia de bypass e a gestão da artéria ilíaca interna. 1.2.2 Criação de novas zonas de ancoragem Novas zonas de ancoragem distal e proximal são criadas usando a cirurgia de bypass ou o bloqueio das artérias ilíacas internas. Cirurgia de bypass da artéria carótida comum direita-esquerda: para lesões do arco onde a oclusão directa da artéria subclávia esquerda é avaliada, mas a zona de ancoragem é ainda inadequada. Circulação artéria carótida comum direita-esquerda: para lesões do arco em que se avalia a artéria vertebral esquerda como dominante. Circulação artéria aorta-unicórnia ascendente-artéria carótida comum esquerda-artéria carótida comum-artéria axilar esquerda + oclusão da artéria subclávia esquerda: para lesões do arco avaliadas como dominantes pela artéria vertebral esquerda, mas com uma distância curta entre os três ramos do arco aórtico e uma grande ruptura de aprisionamento. Circulação da aorta abdominal infrarrenal – artéria mesentérica superior – artéria renal bilateral + ligadura da artéria celíaca: para lesões envolvendo os vasos acima mencionados, após avaliação dos aneurismas da aorta toracoabdominal. Embolização de uma artéria ilíaca interna: para aneurisma da aorta abdominal infra-renal envolvendo uma lesão da artéria ilíaca comum e externa após avaliação. Oclusão bilateral da artéria ilíaca interna: para aneurisma da aorta abdominal infra-renal envolvendo lesões bilaterais da artéria ilíaca comum e externa na avaliação, mas com preocupação pós-operatória de isquemia do tecido pélvico ou claudicação do músculo glúteo e, se necessário, bypass da artéria ilíaca interna-artéria ilíaca externa. 1.2.3 Reparação endoluminal: reparação transfemoral endoluminal de rotina. Um total de 4 casos de bypass artéria carótida comum direita-esquerda, 3 casos de bypass artéria carótida comum direita-esquerda artéria carótida comum subclávia esquerda, 1 caso de bypass artéria aorta ascendente-nenhum caso de bypass artéria carótida comum esquerda-artéria axilar esquerda + oclusão artéria subclávia esquerda, 1 caso de bypass artéria aorta abdominal infra-renal – artéria mesentérica superior – artéria renal bilateral + ligadura da artéria abdominal, 1 caso de embolização da artéria ilíaca interna, e 2 casos de embolização da artéria ilíaca interna bilateral. 2 casos, e 2 casos de oclusão bilateral da artéria ilíaca interna. Todos os doentes foram submetidos a uma reparação endoluminal bem sucedida sem eventos adversos perioperatórios. O seguimento da ATC variou de 2 meses a 3 anos e 6 meses, durante os quais o vaso da ponte estava patente, o vaso artificial do stent não foi deslocado, o lúmen do aneurisma foi trombosado e o volume do lúmen do aneurisma não cresceu. Os procedimentos tradicionais de revascularização de vasos da aorta aberta e de ramos principais foram cada vez mais substituídos por procedimentos EVAR minimamente invasivos, devido ao trauma significativo e às altas taxas de mortalidade e complicações perioperatórias. No entanto, a cirurgia EVAR tem requisitos rigorosos no que diz respeito à localização da lesão, morfologia do aneurisma e acesso ao vaso endoprótamo, sendo a zona de ancoragem proximal < 15 mm uma contra-indicação particular para EVAR. Nos últimos anos, com o desenvolvimento de conhecimentos e melhorias nas técnicas e equipamentos endoluminais, têm sido introduzidos cada vez mais métodos cirúrgicos nesta área restrita, tais como a técnica de Fenestração, a técnica Branch, a técnica Chimney e a técnica Hybrid. A técnica "Híbrida". Todos estes métodos visam obter uma ancoragem suficiente e assegurar o fornecimento de sangue aos órgãos vitais. A chamada técnica "híbrida" é uma combinação racional da cirurgia de desenvolvimento tradicional e da cirurgia EVAR, expandindo assim grandemente as indicações para a cirurgia EVAR, evitando ao mesmo tempo as desvantagens da cirurgia completamente aberta, que pode ser muito invasiva e lenta de recuperação. Utilizamos diferentes abordagens "híbridas" e técnicas endoluminais para reconstruir a zona de âncora no tratamento da doença alargada da aorta que carece de uma zona de âncora para completar o procedimento EVAR. Aneurismas e clips verdadeiros no arco aórtico: os vasos do tronco cefálico são o principal factor limitante para EVAR nas lesões do arco, onde a proximidade da lesão ou a invasão de uma artéria ramificada pode resultar em zonas de ancoragem inadequadas ou isolamento intraluminal, um problema que a hibridação oferece a possibilidade de resolver. Para lesões adjacentes à artéria subclávia esquerda, foi sugerido que a extremidade proximal do enxerto intraluminal pode ser colocada em segurança entre a abertura da artéria carótida comum esquerda e a abertura da artéria subclávia esquerda. Contudo, em pacientes onde a artéria vertebral esquerda é a artéria vertebral dominante e o anel WILLIS está incompleto, existe um risco claro de isquemia e enfarte do tronco cerebral com esta abordagem. Por conseguinte, a maioria dos autores não defende actualmente o encerramento cego da artéria subclávia esquerda. Avaliamos cuidadosamente a distância entre a parte proximal da lesão e o tronco cefálico, o tamanho da ruptura do aprisionamento, a distância entre o tronco cefálico e um ao outro, o fornecimento bilateral da artéria vertebral e o desenvolvimento do anel WILLIS pela CTA ou DSA antes da cirurgia. Em pacientes com um anel WILLIS bem desenvolvido, a distância entre a artéria subclávia esquerda e as artérias carótidas comuns esquerda e direita é superior a 1,5 cm; a artéria vertebral esquerda tem um fornecimento dominante e a distância entre a artéria subclávia esquerda e as artérias carótidas comuns esquerda e direita é superior a 1,5 cm; o coágulo é superior a 1/2 do diâmetro da aorta e a distância entre a artéria subclávia esquerda e as artérias carótidas comuns esquerda e direita é inferior a 1,5 cm; o desvio da artéria carótida comum direita-esquerda é realizado respectivamente. Os doentes com uma distância inferior a 1,5 cm entre a artéria carótida comum direita e a artéria carótida comum esquerda ou direita foram submetidos ao bypass da artéria carótida comum direita-esquerda subclávia; bypass da artéria carótida comum direita-esquerda artéria carótida comum-esquerda subclávia e bypass da artéria carótida comum ascendente-esquerda-esquerda artéria carótida comum + oclusão da artéria subclávia esquerda, respectivamente. A circulação extracorpórea e a anestesia de hipotermia profunda de substituição total do arco é evitada, assegurando que existe zona de ancoragem proximal suficiente para assegurar o fornecimento de sangue de órgãos. Aneurismas suprarrenais da aorta toracoabdominal: Devido ao envolvimento dos ramos principais da aorta abdominal, do tronco celíaco, da artéria mesentérica superior e das artérias renais bilaterais, os aneurismas suprarrenais da aorta toracoabdominal têm sido uma contra-indicação para EVAR, com a cirurgia aberta tradicional a requerer hipotermia profunda e circulação extracorpórea, com uma elevada taxa de mortalidade e complicações perioperatórias. O aneurisma supra-renal da aorta toracoabdominal foi tratado com um bypass transabdominal da aorta abdominal superior artéria mesentérica + ligadura da artéria cavernosa abdominal para reconstruir a zona de ancoragem distal, e EVAR foi realizado duas semanas de pós-operatório com implante bem sucedido de dois vasos artificiais com stented. O paciente recuperou bem após a operação, com trombose completa na cavidade tumoral e patência dos vasos da ponte aos três meses de revisão, sem sinais clínicos de mau fornecimento de sangue de órgãos. Aneurismas da aorta abdominal subrenal com ancoragem distal inadequada: uma proporção significativa de aneurismas da aorta abdominal envolve as artérias ilíacas bilateral ou unilateralmente, e a artéria ilíaca comum distal ao aneurisma não fornece ancoragem distal adequada durante o EVAR em aproximadamente 15-30% dos casos, requerendo uma prótese stent única ou bilateral para estender o ramo ilíaco ancorado a uma ou ambas as artérias ilíacas externas, o que pode resultar em complicações tais como claudicação glútea, disfunção sexual ou hemicolectomia esquerda complicações. Nas lesões unilaterais utilizamos a embolização por mola da artéria ilíaca interna no lado da lesão e a ancoragem do ramo ilíaco alargado à artéria ilíaca externa e do ramo ilíaco contralateral à artéria ilíaca comum para assegurar o fornecimento de sangue aos órgãos pélvicos e prevenir vazamentos internos de tipo II. Em ambos os pacientes com lesões bilaterais, a artéria ilíaca interna foi severamente esclerótica e estenótica na ATC pré-operatória, e o procedimento EVAR ancorou os ramos ilíacos bilaterais directamente na artéria ilíaca externa. Os pacientes foram monitorizados de perto quanto a sinais de tecido pélvico e isquemia de órgãos no pós-operatório, em preparação para o bypass extraperitoneal da artéria ilíaca interna - artéria ilíaca externa. Embora ambos os doentes apresentassem manifestações tais como claudicação glútea e evitassem a cirurgia de bypass, acreditamos que: (1) as artérias ilíacas internas bilaterais não devem ser rotineiramente bloqueadas; (2) as artérias ilíacas internas devem ser cuidadosamente avaliadas pela AIC antes da cirurgia; e (3) o bypass da artéria ilíaca interna deve ser realizado dependendo da condição. Contudo, factores como a localização da lesão e a morfologia do aneurisma limitam a sua utilização generalizada. A combinação orgânica de EVAR com cirurgia convencional pode alargar as indicações de EVAR e melhorar o prognóstico clínico da dilatação da aorta.