A criança, do sexo feminino, com 11 anos e 6 meses de idade, foi atendida na nossa clínica ambulatorial a 26 de Fevereiro de 2007.
I. Reclamação dos pais no momento da consulta: baixa estatura desde a infância.
II. história médica
Se uma criança se queixa de baixa estatura, o primeiro passo é determinar se a criança é realmente baixa. Se a altura da criança estiver abaixo do 3º percentil de altura para crianças da mesma idade e sexo, devem ser efectuados testes de hormona de crescimento e de função tiroideia. Nas crianças do sexo feminino, o exame cromossómico também é necessário para excluir anomalias cromossómicas. Li Wenjing, Centro de Metabolismo Genético Endócrino, Hospital Infantil de Pequim
(i) Conteúdo e objectivo de mais interrogações.
1. perguntar aos pais se eles têm algum registo do crescimento da criança nos últimos anos, para que a taxa de crescimento da criança possa ser determinada. Se os pais não puderem fornecer tais registos, podem perguntar aos pais se a roupa da criança será demasiado pequena após um ano, ou se a criança pode usá-la durante dois anos sem problemas. É raro que uma criança normal use uma roupa durante dois anos durante o processo de crescimento e desenvolvimento.
2. perguntar à criança sobre o seu desenvolvimento intelectual. Se a baixa estatura for devida a deficiência da hormona de crescimento, o desenvolvimento intelectual da criança é normal. No caso de hipotiroidismo ou síndrome de insuficiência ovariana congénita (síndrome de Turner, TS), a criança pode ter vários graus de atraso mental.
3) Nas crianças mais velhas do sexo feminino, deve ser prestada atenção à presença ou ausência de desenvolvimento pubertário de características sexuais secundárias.
4. perguntar se a criança nasceu prematura ou com baixo peso à nascença.
5. perguntar se a criança tem um historial de problemas graves de coração, fígado, rins e outros órgãos importantes e anomalias funcionais.
6. a altura dos pais da criança para ajudar no diagnóstico da baixa estatura familiar. Pergunte se existem crianças semelhantes na família.
7. quaisquer anomalias na gravidez da mãe, por exemplo, história de gravidez precoce, história de pré-eclâmpsia, história de exposição à radiação e outras substâncias tóxicas.
(ii) Descobertas (historial médico).
A criança nasceu a termo e não foi pesada à nascença, mas tinha a mesma aparência de uma criança normal; após 1 ano de idade, descobriu-se que a criança andava mais tarde que os seus pares e não andava até aos 1,5 anos de idade. O desenvolvimento intelectual da criança era próximo do de uma criança da mesma idade e ela podia adaptar-se à aprendizagem normal. Não há registos da taxa de crescimento da criança nos últimos anos, mas a criança pode normalmente usar um fato durante dois anos. Não há sinais de desenvolvimento pubertário.
A criança nasceu a tempo inteiro como primeiro filho, e a mãe teve uma gravidez bem sucedida, sem historial de doença. A sua irmã, com 5 anos de idade, tem 110 cm de altura.
Não há historial de doenças cardiopulmonares, hepáticas ou renais graves. Os pais da criança são de altura normal.
(1) O crescimento da criança é raquítico e a sua altura é inferior ao terceiro percentil de altura para a mesma idade e sexo, indicando que o diagnóstico de baixa estatura é válido; (2) Não há sinais de desenvolvimento pubertário, indicando que ela não se está a desenvolver na puberdade, e para as raparigas que são baixas na puberdade, deve ser dada atenção se têm síndrome de hipoplasia ovárica congénita; (3) Não há historial de doenças graves, excepto as causadas por doenças graves. A irmã da criança tem um crescimento e desenvolvimento normais; ⑤ Os pais da criança são ambos de estatura normal, pelo que a baixa estatura da família pode ser excluída. (6) A criança nasceu a termo e em condições aproximadamente normais à nascença, excluindo a prematuridade ou baixo peso à nascença.
Exame físico
(i) Conteúdo e finalidade do exame físico preliminar.
Medição precisa da altura para ajudar a avaliar se a criança é baixa em estatura; medições superiores e inferiores para determinar se a criança é bem proporcionada; presença de características e sinais faciais específicos, desenvolvimento puberal, para ajudar no diagnóstico de TS ou hipotiroidismo, etc.
(ii) Resultados de exames físicos.
Altura 128,5cm, altura do assento 70cm, espaçamento dos dedos 126cm, peso 36,5kg, altura abaixo do terceiro percentil de altura para a mesma idade e sexo, claro, mentalmente sensível, curto e rechonchudo, sem edema mucoso óbvio, baixa linha de pêlo, posição do ouvido aproximadamente normal, membrana do pescoço (+), tórax em forma de barril, espaçamento do peito alargado, sons cardíacos fortes, sem murmúrios, sem abdómen palpável, fígado ou baço Sem alargamento, cotovelo valgo (+), sem anomalias no exame neurológico. Bronzeador de peito bilateral estágio I, pêlos púbicos genitais externos Tanner estágio I.
IV. Resultados de exames externos e ambulatoriais.
Idade óssea: 11 anos.
O ultra-som do útero e dos ovários mostrou que o útero era mais pequeno do que o de uma criança da mesma idade e que os ovários eram estriados bilateralmente.
Teste de motilidade da hormona de crescimento: 2,2ng/mL anterior, 7,6ng/mL posterior
Factor de crescimento semelhante à insulina-1 367, 1ng/mL, proteína de ligação ao factor de crescimento semelhante à insulina-3 3998ng/mL
Sexo IV: Hormona de Maturação Folicular 59,2mIU/mL, Hormona Luteinizante 18,3mIU/mL, Estradiol 19,6pg/mL, Testosterona 27,6ng/dL
Cinco factores A: T3 199ng/dL, T4 9,4ug/dL, TSH 1,8uIU/mL, FT3 6,7pmol/L, FT4 21,7pmol/L.
Análise dos resultados físicos e actuais: (1) a altura da criança estava abaixo do 3º percentil da altura normal para crianças da mesma idade e sexo, e o diagnóstico de baixa estatura foi estabelecido; (2) o pico do teste motor da hormona de crescimento foi <10ng/mL, e havia provavelmente uma deficiência parcial da hormona de crescimento; contudo, o teste motor era apenas um teste de rastreio, e a idade óssea da criança era normal, portanto, se o diagnóstico de deficiência da hormona de crescimento estava pendente de um teste de estimulação da hormona de crescimento estimulada por drogas. O exame físico mostra sinais como baixa linha de pêlo, pescoço em forma de teia, tórax em forma de barril, espaçamento mamário alargado e ectrópio de cotovelo, sem sinais de desenvolvimento sexual secundário, sugerindo a presença de TS; ④ A ecografia pélvica indica que o útero está subdesenvolvido e os ovários estão subdesenvolvidos, o que deve ser considerado para a presença de TS; ⑤ Não existe um edema mucoso óbvio na face e a função da tiróide é normal, o que pode excluir a baixa estatura devido ao hipotiroidismo; ⑥ Hormonas sexuais exame: as gonadotropinas estão significativamente elevadas, enquanto que nenhuma das hormonas periféricas está significativamente elevada.
V. Diagnóstico preliminar.
As causas da baixa estatura devem ser investigadas: (i) síndrome congénita de hipoplasia ovárica (TS); (ii) deficiência da hormona de crescimento?
VI. Mais laboratório
(i) Conteúdo e objectivo das investigações posteriores
1. exame cromossómico para determinar se a baixa estatura é devida a uma anomalia cromossómica.
2. hospitalização para o teste de estimulação hormonal de crescimento estimulado por drogas.
3. ressonância magnética da cabeça para excluir estatura curta devido à patologia do sistema nervoso central.
(ii) Resultados dos exames.
1. cariótipo: 45, X/46, X, r(X).
2. a ressonância magnética da cabeça não mostrou qualquer anormalidade.
3. nenhum teste de estimulação hormonal de crescimento foi feito por enquanto porque os pais se recusaram a ser hospitalizados para exame.
Análise de resultados laboratoriais: cariótipo anormal. O cariótipo era quimérico, 45,X com 46,X,,r(X), quimérico.
Com base nos resultados do teste, foram identificadas ou excluídas outras perturbações: (i) o cariótipo era anormal e o diagnóstico de síndrome de hipoplasia ovariana congénita podia ser feito; (ii) o teste de estimulação motora da hormona de crescimento da criança não atingiu um pico de 10ng/mL, mas a idade óssea da criança era consistente com a idade cronológica e não suportava o diagnóstico de baixa estatura devido à deficiência da hormona de crescimento, pelo que foram necessários mais testes de estimulação confirmatórios para ajudar no diagnóstico, excluindo A deficiência em hormonas de crescimento deve ser excluída.
VII. próximas etapas e objectivos do exame.
As crianças com TS podem ter doenças cardíacas congénitas, malformações congénitas dos rins, e outras anormalidades, incluindo anomalias metabólicas, imunitárias, digestivas, neuropsiquiátricas e outras anomalias sistémicas tais como obesidade, hipertensão idiopática, doenças da tiróide com tolerância à glicose, osteoporose, otite média, surdez condutiva, e colite. Esta criança é obesa, o que pode estar relacionado com o TS. Para determinar a presença de comorbilidades, é necessário um teste de tolerância à glicose para excluir a tolerância anormal à glicose, uma radiografia esquelética para excluir a osteoporose, e um exame da audição da criança e outras cinco condições sensoriais para excluir a surdez. Se os pais concordarem, será realizado um teste de estimulação hormonal de crescimento no hospital para excluir a deficiência em hormonas de crescimento.
Diagnóstico: Síndrome de Hipoplasia Ovariana Congénita
Com base nos sinais clínicos e nos achados cromossómicos desta criança, o diagnóstico de TS é estabelecido.
Tratamento
O tratamento da TS visa melhorar a altura final da criança na idade adulta, corrigir deformidades somatoformes, induzir e manter características sexuais secundárias, e simular um ciclo artificial. A promoção do crescimento é tratada com doses elevadas de hormona de crescimento. A dose actualmente recomendada é de 0,15 U/(kg, d). A terapia de substituição do estrogénio pode ser iniciada quando a criança atinge os 13 anos de idade e tem uma idade óssea superior a 11 anos.
Após o diagnóstico desta criança ter sido claro, foram adicionados 5U/dia de hormona de crescimento e injectada subcutaneamente todas as noites à hora de dormir. Ele ainda não iniciou a terapia de reposição de estrogénio.
X. Sobre a síndrome de Turner
TS, também conhecida como hipoplasia ovariana congénita, é causada pela ausência total ou parcial de um cromossoma X na totalidade ou em parte das células somáticas.
(i) Manifestações clínicas
1. baixa estatura, com alguns doentes com diferentes graus de retardamento mental. O grau de retardamento do crescimento varia nas crianças com a forma quimérica.
2. fenótipo feminino com hipogonadismo. É geralmente infantil até à vulva; não há sinais de desenvolvimento sexual secundário na idade pubertária, não há desenvolvimento mamário, não há pêlos púbicos ou axilares, e não há menstruação primária.
A doença tem deformidades somáticas características, incluindo o pescoço da teia, tórax em forma de esqueleto, espaçamento mamário alargado, mamilos hipoplásicos, ectrópio de cotovelo, quarto e quinto metacarpos curtos e curvos e/ou metatarsos, arcos maxilares e palatinos estreitos, mandíbula inferior pequena, canthus interno, posição baixa da orelha e baixa linha posterior do cabelo.
4. sinais e sintomas metabólicos endócrinos, imunológicos, digestivos e neurológicos podem ser combinados, por exemplo, diabetes, doença da tiróide, obesidade; ocasionalmente hipertensão idiopática, reumatóides, etc.
5. outras malformações: doença cardíaca congénita, principalmente válvula mitral, válvula aórtica e constrição aórtica; malformações urológicas congénitas tais como rim em ferradura; linfedema do dorso das mãos e pés visto no período neonatal; maxilar superior estreito (palato), maxilar inferior relativamente pequeno, canthus interno, posição baixa do ouvido, malformação do ouvido, baixa linha posterior do cabelo, nevus de pigmentação da pele, etc.
(ii) Testes auxiliares
1. o cariotipagem cromossómica é um teste de confirmação e pode ter uma variedade de manifestações cariotípicas.
(1) 45,XO é o mais comum; (2) 45,XO/46,XX; (3) 45,XO/46,XY; 45,XO/47XXX, etc.; (4) Cromossoma X isobárico ou parcialmente ausente. Os esfregaços de mucosa oral para cromatina X (Barr vesicles, X vesicles) podem ser usados como um ecrã e raramente têm sido usados.
2. aumento significativo no soro LH e FSH e baixos níveis de E2 durante a puberdade
3. ultra-som da pélvis: os ovários são listrados ou císticos, e o útero é infantil ou hipoplásico.
4. outros testes relevantes para anomalias tais como ultra-som cardíaco, ultra-som renal, função da tiróide, tolerância à glicose, função da tiróide e audição, se necessário.
O tratamento é a promoção do crescimento e a terapia de reposição de estrogénio para manter as características sexuais femininas.
A prevalência de TS em nascidos vivos situa-se entre 1 em 2000 e 2 em 500 meninas, e a baixa estatura é a queixa mais comum nas clínicas de endocrinologia pediátrica. A melhoria do fenótipo é o principal objectivo terapêutico.