Resumo OBJETIVO: Comparar os resultados clínicos do método de McGoon com o método de Doty para a correção da estenose supra-aórtica. MÉTODOS: 80 casos de ESAV foram tratados cirurgicamente no período de outubro de 1996 a outubro de 2008 e 58 pacientes foram incluídos neste estudo. Houve 35 casos no grupo de correção pelo método de McGoon e 23 casos no grupo de correção pelo método de Doty. As diferenças no tempo de circulação extracorporal intra-operatório, no tempo de bloqueio da aorta ascendente, na drenagem torácica pós-operatória, na diferença de pressão do ventrículo esquerdo aórtico, na incidência de insuficiência de encerramento da válvula aórtica e na diferença de pressão do ventrículo esquerdo aórtico a longo prazo no pós-operatório, na incidência de insuficiência de encerramento da válvula aórtica, foram analisadas e comparadas entre os dois grupos. Resultados Não houve diferenças significativas no tempo de circulação extracorpórea intra-operatória, no tempo de bloqueio da aorta ascendente, na drenagem torácica pós-operatória, na diferença de pressão do ventrículo esquerdo aórtico e na incidência de insuficiência de fechamento da valva aórtica entre os dois grupos (P>0,05). O tempo de seguimento foi de (4,0±3,5) e (4,5±4,2) anos nos dois grupos, respetivamente. Durante o período de seguimento, não houve casos de reoperação ou óbitos; não houve diferença significativa na diferença de pressão aórtica do ventrículo esquerdo e na incidência de insuficiência de fechamento da valva aórtica entre os dois grupos (P>0,05). CONCLUSÃO: Tanto o método de McGoon quanto o método de Doty para o tratamento da estenose supra-aórtica podem alcançar resultados clínicos satisfatórios imediatos e a longo prazo. Palavras-chave: estenose supra-aórtica; estudo comparativo; cirurgia A estenose supra-aórtica (ESAV) é uma cardiopatia congénita caracterizada pela estenose da aorta ascendente na borda superior do seio de Valsalva, podendo ser uma manifestação cardiovascular da síndrome de Williams, ou um caso familiar ou disseminado. Atualmente, o método McGoon e o método Doty são os métodos de tratamento mais utilizados. De outubro de 1996 a outubro de 2008, foram tratados cirurgicamente 80 casos de SVAS no Hospital Fu Wai para Doenças Cardiovasculares. Para comparar os efeitos do tratamento cirúrgico entre o método de McGoon e o método de Doty, foi realizado um estudo comparativo nos 58 doentes inscritos no estudo, que é agora relatado da seguinte forma. 1. dados e métodos 1.1 Seleção e agrupamento de casos 80 casos de SVAS tratados cirurgicamente de outubro de 1996 a outubro de 2008, incluindo 8 casos de estenose difusa combinada da aorta ascendente e 8 casos de aortoplastia ascendente durante o mesmo período de tempo; 9 casos de distrofia valvular aórtica combinada, dos quais 3 casos de cirurgia de Ross, 2 casos de valvuloplastia aórtica e 4 casos de valvuloplastia aórtica foram combinados; 4 casos de cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva combinada com via de saída do ventrículo esquerdo; e 5 casos de cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva combinada com via de saída do ventrículo esquerdo. Um caso de cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva foi submetido a desobstrução da via de saída do ventrículo esquerdo; um caso de constrição aórtica combinada foi submetido a cirurgia de revascularização da aorta ascendente para aorta abdominal; e três casos de SVAS limitada foram submetidos a correção pelo método de Brom. Estas cirurgias concomitantes ou malformações combinadas teriam afetado o resultado do método de McGoon em comparação com o método de Doty, pelo que não foram incluídas. Além disso, o método de Brom não foi incluído. Dos 58 pacientes inscritos, 35 eram do método McGoon (Grupo M) e 23 do método Doty (Grupo D). 1.2 Informações gerais Todos os 58 pacientes deste grupo foram submetidos a ecocardiografia. Dentre eles, 34 pacientes foram diagnosticados definitivamente pelo ecocardiograma, 19 pacientes foram diagnosticados definitivamente com o auxílio de TC ou RM e 5 pacientes foram diagnosticados definitivamente com o auxílio de aortografia ascendente e arteriografia pulmonar seletiva. Em todos os casos, a diferença de pressão do ventrículo esquerdo para a aorta ascendente foi medida por ultrassom Doppler. 1.3 Métodos cirúrgicos A aorta ascendente foi canulada na veia cava superior e inferior para estabelecer a circulação extracorpórea. Depois de a raiz da aorta ter sido perfundida com fluido de proteção miocárdica frio, foi feita uma incisão oblíqua na aorta ascendente. O método de McGoon foi utilizado no grupo corretivo: a extremidade inferior da incisão foi estendida em direção ao seio coronário da válvula aórtica, sobre o anel estenótico e até à junção sinotubular. O material de remendo foi retirado, cortado em forma de gota de lágrima e foi realizada angioplastia de dilatação aórtica. Método de Doty: a extremidade inferior da incisão foi estendida para o seio coronário direito da aorta e o seio coronário sem artéria coronária, respetivamente, e ambos cruzaram o anel estenótico até a junção sinotubular. O material do remendo foi cortado em forma de calça e a angioplastia de ampliação da aorta foi realizada. Os materiais de remendo em ambos os grupos incluíram placas vasculares de poliéster, placas vasculares de Gore-tex, pericárdio autólogo fresco ou fixado com glutaraldeído e placas vasculares de homoenxerto. 1.4 Índices de observação Tempo de circulação extracorporal intra-operatória, tempo de bloqueio da aorta ascendente, drenagem torácica pós-operatória, diferença de pressão ventricular esquerda aórtica antes da alta e incidência de insuficiência de encerramento da válvula aórtica. Incidência de diferença de pressão ventricular esquerda aórtica e insuficiência de fechamento da válvula aórtica durante o período de acompanhamento. 1.5 Processamento estatístico Os métodos estatísticos utilizados foram o teste t e o teste do qui-quadrado. Os dados relevantes foram expressos em média ± desvio padrão. 2, resultados Os dados pré-operatórios dos dois grupos, incluindo relação cardiotorácica, fração de ejeção do ventrículo esquerdo, diferença de pressão ventricular esquerda aórtica, estenose pulmonar combinada, etc., não foram significativamente diferentes, P> 0,05. Embora o valor médio do tempo de obstrução da aorta ascendente intraoperatória do grupo M tenha sido maior do que o do grupo D, não houve diferença significativa entre os dois grupos no teste estatístico, P> 0,05. O fluxo de drenagem torácica pós-operatória, o tempo de respiração assistida, a taxa de abertura torácica secundária, a diferença de pressão ventricular esquerda aórtica antes da alta, a insuficiência de fechamento da válvula aórtica, a insuficiência de fechamento da válvula aórtica e a incidência de fechamento da válvula aórtica. Não houve diferença significativa entre os dois grupos no teste estatístico para a incidência de insuficiência de fechamento da valva aórtica, P>0,05. Houve um óbito no grupo M, que faleceu por sobrecarga ventricular direita e insuficiência cardíaca direita. Houve um paciente em cada grupo que, devido a sangramento anastomótico, adiou o fechamento do tórax após compressão de gaze no intra-operatório para hemostasia. Um paciente do grupo D foi submetido a prega diafragmática por paralisia diafragmática direita pós-operatória. O tempo de seguimento dos dois grupos foi de (4,0±3,5) e (4,5±4,2) anos, respetivamente. Durante o período de seguimento, não houve casos de reoperação ou óbitos; não houve diferença significativa na incidência de diferença de pressão aórtica do ventrículo esquerdo e insuficiência de fechamento da valva aórtica entre os dois grupos (P>0,05). DISCUSSÃO Em 1961, McGoon utilizou pela primeira vez o retalho vascular artificial em forma de gota de lágrima para angioplastia de expansão aórtica para tratar a SAVS com sucesso. Embora o método de McGoon tenha aliviado a obstrução da válvula aórtica, a morfologia da raiz da aorta não voltou ao normal, o que pode deixar estenose residual ou causar insuficiência de fechamento da válvula aórtica no pós-operatório. Em 1977, Doty aplicou o retalho tipo breeches com a incisão estendida para o seio coronário direito da aorta e para o seio coronário aórtico livre Embora não faltem relatos sobre o tratamento cirúrgico da SAVS na literatura, os resultados clínicos do método de McGoon e do método de Doty para o tratamento da SAVS não são relatados na literatura devido à raridade da SAVS. A partir dos resultados dessa comparação, pode-se observar que não houve diferença significativa na relação cardiotorácica pré-operatória, na fração de ejeção do ventrículo esquerdo, na diferença de pressão ventricular esquerda aórtica e na estenose pulmonar combinada entre os dois grupos. Embora o valor médio do tempo de bloqueio intra-operatório da aorta ascendente tenha sido maior no grupo M do que no grupo D, não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos. Não houve dificuldades especiais na técnica cirúrgica do método de Doty, exceto que a incisão foi estendida até o seio coronariano direito da aorta para não lesar a abertura da artéria coronária direita. Embora o método de Doty fosse um pouco mais complicado do que o método de McGoon, não houve diferença significativa na quantidade de sangramento pós-operatório, no tempo de respiração assistida e na taxa de hemostasia secundária de coração aberto entre os dois grupos. Teoricamente, o método de Doty permite que a morfologia da raiz da aorta seja mais próxima do normal do que o método de McGoon, mas a incidência de diferença de pressão aórtica do ventrículo esquerdo e a ocorrência de insuficiência de fechamento da válvula aórtica antes da alta hospitalar não diferiram significativamente entre os dois grupos no teste estatístico. Portanto, concluímos que não houve diferença nos desfechos clínicos recentes entre os dois métodos de correção. Devido à alteração dos meios de comunicação e à urbanização do país, foram poucos os doentes que se deslocaram ao hospital para seguimento por iniciativa própria, tendo-se perdido um número significativo de doentes no seguimento. Embora as taxas de seguimento dos dois grupos não tenham sido elevadas, as informações obtidas no seguimento mostraram que também não houve diferença significativa na diferença de pressão aórtica do ventrículo esquerdo a longo prazo e na incidência de insuficiência de fechamento da válvula aórtica entre os dois grupos. Portanto, acreditamos que o método de correção de McGoon é mais fácil e mais viável para pacientes com lesões menos localizadas de SAV. Para os pacientes com SAVs localizadas graves que necessitam de contorno da raiz da aorta, a abordagem de Doty é mais razoável. Após a cardioversão pós-operatória, se for constatada sobrecarga ventricular direita e insuficiência cardíaca direita, deve-se considerar a presença de estenose pulmonar, especialmente a presença de estenose da artéria pulmonar interna. Portanto, o diagnóstico deve ser esclarecido no pré-operatório. Um paciente do grupo M faleceu por sobrecarga do ventrículo direito e insuficiência cardíaca direita, o que foi atribuído, de forma importante, ao não diagnóstico pré-operatório de estenose extensa da artéria pulmonar. A hemorragia é uma complicação importante após a correção da SVAS. Um paciente em cada um dos dois grupos (no início da vida) teve dificuldade em interromper a hemorragia intra-operatória, que foi interrompida por compressão com gaze e recuperada após o fechamento diferido do tórax. A incidência de insuficiência de fechamento da válvula aórtica micro ou leve no pós-operatório precoce após a correção da SAVS pelo método de McGoon versus o método de Doty foi baixa em nosso grupo, 11,4% e 8,7%, respetivamente, o que foi significativamente menor do que o relatado na literatura e pode estar relacionado ao tipo e tamanho do material do patch. O material de remendo pode afetar o resultado a longo prazo após a cirurgia, especialmente em doentes pediátricos. À medida que o corpo das crianças cresce, o material de remendo que não pode crescer pode causar torção e deformação da raiz da aorta, levando à recorrência de SVAS e insuficiência de encerramento da válvula aórtica. Devido à dispersão dos tipos de materiais de remendo utilizados neste grupo, não é possível comparar os resultados a longo prazo dos diferentes materiais de remendo. Acreditamos que o material de remendo deve ser selecionado intraoperatoriamente com base na espessura da parede aórtica do paciente e na maleabilidade do material. Os materiais seleccionados no nosso grupo incluíram placas vasculares de poliéster, placas vasculares de Gore-tex, pericárdio autólogo fresco ou fixado com glutaraldeído e placas vasculares de homoenxerto. O principal motivo de reoperação após a SAVS tem sido relatado na literatura como deformidade da diástase da valva aórtica. Em nosso grupo, não houve casos de reoperação durante o período de acompanhamento, e uma das razões importantes foi que os casos com deformidade da diástase da valva aórtica combinada não foram incluídos neste estudo.