Falar sobre a escolha da incisão para a cirurgia pré-cardíaca
“Dr. Li, temos consultado muitos médicos, mas todos eles dizem coisas diferentes, por isso não sabemos o que fazer. Li Pingyuan, Departamento de Cirurgia Cardíaca Pediátrica, Hospital Fu Wai, Pequim
Como cirurgião, sabia muito bem que todos os procedimentos cirúrgicos são inseparáveis da questão da incisão, e a incisão de uma criança com doença precordial é uma questão de maior preocupação para o cirurgião, a criança (o paciente) e a sua família. Tranquilizei o pai da Sininho: “Não te preocupes, deixa-me dizer-te devagar e vamos enfrentá-lo juntos”.
As doenças cardíacas congénitas sempre foram uma parte importante das doenças congénitas de bebés e crianças, e cerca de 7 a 11% dos recém-nascidos na China sofrem de doenças cardíacas congénitas todos os anos. Nos últimos anos, as doenças cardíacas congénitas tornaram-se a causa número um de defeitos neonatais e a principal causa de morte em crianças com menos de cinco anos de idade.
As doenças cardíacas congénitas subdividem-se em doenças cardíacas congénitas simples (por exemplo, defeito do septo atrial, defeito do septo ventricular, canal arterial patente, etc.) e doenças cardíacas congénitas complexas (por exemplo, tetralogia de Fallot, atresia pulmonar, dupla saída do ventrículo direito, transposição completa das grandes artérias, defeito da almofada endocárdica completa, etc.). Na maioria das doenças pré-cardíacas complexas, a eficácia limitada do tratamento cirúrgico significa que tanto o médico como a família da criança estão frequentemente mais preocupados com o resultado do tratamento e o prognóstico a longo prazo da criança, e podem não ser capazes de escolher entre a estética da incisão e a invasividade do plano de tratamento.
Já escrevi anteriormente sobre como escolher uma incisão, mas parece que alguns pais ainda não conhecem nem compreendem os critérios para escolher uma incisão.
Antes de mais, gostaria de deixar uma coisa clara: não importa que tipo de incisão seja feita, a cirurgia tem de ser realizada sob circulação extracorpórea e paragem cardíaca, e a incisão tem de ser capaz de revelar completamente a malformação intracardíaca.
Normalmente classificamos três tipos de incisões cirúrgicas para a doença precordial.
Primeiro, a incisão mediana: esta é a incisão mais clássica e tradicional, que foi testada durante mais de 60 anos e provou ser segura, fiável, eficaz e provou ser eficaz a longo prazo.
As vantagens da incisão mediana são
1. a mais ampla gama de aplicações: pode ser utilizado para tratar todas as outras malformações como a insuficiência da válvula tricúspide, independentemente da idade, localização do defeito e se é combinado com outras malformações; em caso de acidente cirúrgico, pode ser tratado com a maior facilidade e pode tratar de quase todas as perturbações cirúrgicas cardíacas.
2. o efeito mais definitivo a longo prazo da cirurgia: este procedimento tem uma história de mais de 60 anos, com uma grande amostra de provas baseadas em provas a longo prazo, e muito bons resultados cirúrgicos.
3, baixa taxa de complicações: a cirurgia de visão directa pode evitar com precisão danos nas válvulas circundantes e no bloco de condução, a hipótese de bloqueio AV de terceiro grau e insuficiência de fecho de válvulas é significativamente menor do que outros procedimentos.
Acima, incisão mediana
As desvantagens são as seguintes.
O maior problema é que a incisão cirúrgica é grande e localizada no meio do tórax, o que deixará uma marca de incisão depois da ferida ter sarado. Mais tarde, sempre que o tórax for exposto ou for realizado um raio-X ao tórax, será óbvio para os espectadores que houve uma doença cardíaca congénita e uma grande cirurgia, e se o doente estiver cicatrizado, a cicatriz na incisão irá sobressair como uma centopeia, o que é uma dor de olhos e uma carga psicológica para a criança (pessoa). Assim, esta desvantagem não tem sido muito fácil de aceitar pelos doentes, especialmente as famílias de bebés, crianças e raparigas.
2, o mais traumático, a necessidade de uma divisão longitudinal mediana do esterno, o tempo de cirurgia é longo, a recuperação é lenta, geralmente 5-7 dias de alta, necessidade de tomar diuréticos cardíacos no pós-operatório 1-3 meses, a recuperação completa leva 3 meses – seis meses.
Após a cirurgia, o esterno pode ser fixado com suturas especiais com idade inferior a 5 anos, mas acima dos 5 anos, o esterno precisa de ser fixado com fios. Após a ferida ter sarado, haverá um corpo estranho de metal no corpo, e os fios não poderão fazer ressonância magnética ou ser visíveis nas radiografias do tórax.
Apesar destas desvantagens, continua a ser um favorito dos médicos porque é seguro e pode ser tratado com facilidade e rapidez se forem encontradas outras condições inesperadas. Portanto, se for uma condição cardíaca congénita complexa ou invulgar, os pacientes e as suas famílias devem sempre considerar esta incisão em primeiro lugar para bem do futuro e da segurança de vida do seu filho, uma vez que a vida é afinal mais importante do que qualquer outra coisa.
A imagem acima mostra a incisão mediana
As vantagens desta pequena incisão são que a incisão é menor, o tempo necessário para operar e o grau de danos no esterno são significativamente melhorados em comparação com a clássica incisão cirúrgica tradicional, não há necessidade de danificar as estruturas ósseas do tórax, a hospitalização é de cerca de 5-7 dias e a recuperação total demora 3 meses. A posição inferior também satisfaz os requisitos estéticos e é mais fácil de alcançar se for necessária uma incisão prolongada para lidar com casos mais complexos. A cicatriz é mais pequena e esteticamente mais agradável, a incisão é normalmente de 3-125px, mais discreta, a incisão é facilmente coberta com uma camisa ou colar e a satisfação da família da criança é elevada.
Existem dois problemas, um é que a incisão ainda não é considerada suficientemente pequena, o outro é que para alguns procedimentos mais complexos, tais como defeitos ventriculares elevados ainda mal revelados, ou para bebés mais pequenos (menos de 7kg) a incisão pode causar um deslocamento deformado da articulação entre as costelas e o esterno sob tensão, pelo que deve ser escolhida com cautela. Além disso, quando defeitos atriais simples são combinados com outras malformações intracardíacas, tais como defeitos atriais com drenagem venosa pulmonar ectópica, defeitos ventriculares com canal arterial patente e graus variáveis de estenose pulmonar ou estenose da via de saída do ventrículo direito, que requerem exploração e manipulação mais extensa, uma pequena incisão mediana não pode expor adequadamente o local do paciente e representaria um risco maior para o procedimento e para o paciente, e esta incisão minimamente invasiva não deve ser utilizada, mas sim para No entanto, para defeitos do septo atrial simples e defeitos do septo ventricular, esta incisão pode ser considerada, por isso consulte o seu cirurgião para obter detalhes.
A imagem acima mostra uma pequena incisão no esterno inferior
Terceiro, a pequena incisão axilar direita: todos os tratamentos acima referidos têm as suas inevitáveis desvantagens, por isso, há mais de uma década que os cirurgiões procuram uma cirurgia minimamente invasiva baseada na cirurgia, melhor acesso à incisão, redução das cicatrizes e menos traumas.
A miniincisão axilar direita é actualmente o método de incisão mais satisfatório. Para esclarecer, embora o coração esteja geralmente localizado no lado esquerdo, a cirurgia cardíaca requer circulação extracorpórea, canulação através da aorta e veia cava superior e inferior, que estão localizadas no lado direito, pelo que se escolhe o lado direito.
As vantagens da incisão axilar lateral são que a incisão é ocultada na axila e não é preciso preocupar-se em expor a incisão quando se usa roupa; a incisão é de facto ocultada e cosmética; o procedimento é transcostal e transtorácico, o que não danifica as costelas ou o esterno e é menos susceptível de conduzir a um corpus cavernosum; não há necessidade de fixação do fio após o procedimento e não é revelado um historial de doença precordial anterior através da realização de radiografias torácicas ou da passagem pela segurança; mas as desvantagens também são óbvias: o âmbito de adaptação para o procedimento é pequeno. Pessoalmente, sou conservador e normalmente utilizo-o para defeitos do septo atrial, e para defeitos do septo ventricular apenas para defeitos do septo membranoso e defeitos do septo subcrural. Alguns médicos aplicam-no a áreas como a tetralogia de Fallot, que eu pessoalmente sinto ser mais perigosa e um pouco antieconómica. O tratamento radical da tetralogia de Fallot requer a excisão do músculo hipertrófico ventricular direito e o alargamento da artéria pulmonar. Esta incisão lateral não revela adequadamente a área de operação lateral da artéria pulmonar, o que compromete muito o resultado cirúrgico e torna difícil assegurar resultados a longo prazo, pelo que não é recomendada uma incisão axilar direita minimamente invasiva em qualquer doença precordial complexa.
Além disso, esta incisão minimamente invasiva não é recomendada para defeitos atrioventriculares simples combinados com outras malformações intracardíacas, tais como defeitos atrioventriculares combinados com drenagem venosa pulmonar ectópica, defeitos ventriculares combinados com persistência do canal arterial e graus variáveis de estenose da valva pulmonar ou estenose da via de saída do ventrículo direito, que requerem exploração e manipulação mais extensa, pelo que esta incisão não é recomendada para qualquer doença precordial complexa.
Se estiver a considerar uma pequena incisão axilar direita, por favor procure o conselho do seu cirurgião para obter detalhes. A utilização desta incisão exige que o cirurgião seja experiente e capaz de lidar com os acidentes, caso estes ocorram. Além disso, se houver um acidente intra-operatório ou se a condição for considerada mais grave e se houver um desvio do julgamento pré-operatório, poderá ser possível mudar para uma incisão mediana. Se isto acontecer, é importante que a família compreenda que isto é necessário para salvar o paciente.
A imagem acima mostra a pequena incisão axilar direita
“Dr. Li, muito obrigado, compreendo tudo depois de o ter ouvido. complicações”. Olhando para a cara triste do pai da Sininho, eu disse com alívio: “Sim, é verdade”.
“Dr Li, depois Doudou na cama seguinte, ela tem um caso simples, é possível fazer uma pequena incisão axilar”?
O caso de Doudou é um defeito do septo ventricular (tipo sub-seco), embora o seu caso seja apenas uma simples malformação, este tipo de defeito do septo ventricular sub-seco ainda é bastante especial e não pode ser minimamente invasivo porque existe uma válvula aórtica por baixo, se a intervenção for feita, o bloqueador irá desgastar o folheto da válvula aórtica, uma vez que o folheto da válvula aórtica é danificado, terá de ser feita uma substituição da válvula aórtica, as consequências são muito más, por isso a melhor maneira é abrir o tórax, que é É seguro e menos susceptível de ferir o folheto da aorta. Uma pequena incisão axilar direita é boa, mas não é adequada para um defeito do septo ventricular sub-superior, que está demasiado longe e demasiado profundo para ser tratado se algo acontecer. Assim, no caso de Doudou, o melhor foi fazer uma cirurgia de coração aberto.
“Oh, então é assim, eu só sabia uma coisa antes, mas agora compreendo, você fez uma boa observação, muito obrigado!
Os pacientes e as suas famílias podem ter a certeza de que o cirurgião deve seguir todos os princípios que são benéficos para o paciente ao fazer a cirurgia, tudo quando a premissa da perfeita reparação da deformidade intracardíaca, segurança e resultados a longo prazo são os mais importantes, sob esta premissa e depois ter em conta a estética, em vez da chamada incisão cosmética em primeiro lugar, e reduzir a segurança e resultados da cirurgia, o médico escolherá a melhor solução após um julgamento abrangente. Só quando as indicações para as várias incisões cirúrgicas são estritamente controladas é que podemos equilibrar a segurança, os resultados a longo prazo e a estética. Vamos desenvolver um plano cirúrgico personalizado para cada criança (paciente), de modo a que a incisão mais apropriada possa ser utilizada para corrigir perfeitamente a malformação intracardíaca.
Na última década, houve uma série de tratamentos novos e minimamente invasivos para a doença pré-cardíaca simples, tais como o fechamento de defeito do septo atrial percutâneo e o fechamento de defeito do septo transtorácico de pequena incisão atrial. Como resultado, o tamanho do trauma, a escolha da incisão e a presença de corpos estranhos no corpo são agora grandes preocupações para as famílias de crianças com doença pré-cardíaca simples.
Em resumo, diferentes opções de tratamento têm as suas vantagens e desvantagens inerentes e os pais devem considerar e escolher de acordo com a condição do seu filho e as suas próprias exigências em todos os aspectos, após uma comunicação completa com o cirurgião. Esperamos que as informações acima mencionadas o ajudem na escolha das opções cirúrgicas. Pode também consultar-me se não estiver seguro sobre o estado do seu filho.
Desejo à(s) criança(s) uma rápida recuperação!
Este artigo é publicado com a autorização do Dr. Lee Top Yuen.