A endarterectomia da carótida (CEA) e a endoprótese da artéria carótida (CAS) são ambos tratamentos eficazes para a estenose da artéria carótida. Contudo, a doença aterosclerótica é uma doença crónica progressiva multivesselente que afecta a maioria das artérias médias e grandes do corpo. As artérias carótidas e as artérias coronárias são ambas artérias mioelásticas médias do sistema circulatório, e não há consenso sobre quando e como a estenose aterosclerótica das artérias carótidas deve ser tratada quando as artérias coronárias estão envolvidas. Neste artigo, revemos as opções de tratamento disponíveis para a artéria carótida combinada com estenose arterial coronária, tendo em conta a literatura relevante dos últimos anos, com vista a fornecer algum valor de referência para a gestão desta doença combinada.
I. Prevalência e problemas actuais
A incidência da doença combinada das carótidas e das artérias coronárias está a aumentar, com mudanças no estilo de vida e uma proporção crescente da população envelhecida. A prevalência de lesões simultâneas em ambos os vasos é estimada em 1,7-12% [1], enquanto HuhJ.etal. afirma que cerca de 8% dos pacientes que requerem cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) têm >70% de estenose carotídea combinada [2]. Por outro lado, até 66%-77% dos pacientes com estenose carotídea também têm doença arterial coronária [3,4]. Embora a prevalência de artéria carótida combinada com estenose coronária varie ao longo da literatura, é certo que o grau de estenose coronária está positivamente correlacionado com o espessamento da íntima-média carotídea, taxa de detecção da placa e natureza da lesão, com um aumento significativo da taxa de detecção da placa ateromatosa carotídea à medida que o grau de estenose coronária aumenta [5], sugerindo que as lesões ateroscleróticas carotídeas coincidem com o desenvolvimento de lesões ateroscleróticas coronárias.
As doenças cardiovasculares são uma doença comum que afecta seriamente a saúde humana e a qualidade de vida. A questão de como intervir no tratamento de pacientes com estenose carotídea em combinação com a doença arterial coronária sempre foi um desafio para os clínicos. Se a estenose carotídea for gerida directamente, os pacientes correm um risco significativamente maior de enfarte do miocárdio pós-operatório; contudo, o grau de estenose carotídea está também positivamente associado ao risco de AVC após a revascularização do miocárdio. Na presença de estenose carotídea (<50%), o risco de AVC após CRM é de aproximadamente 2%; quando a estenose carotídea unilateral é ≥50%, o risco aumenta duas vezes; no caso de estenose carotídea bilateral, o risco aumenta três vezes; e no caso de obstrução de uma artéria carótida, a incidência de AVC aumenta mesmo para 12% [6]. Por conseguinte, é particularmente importante clarificar a estratégia de tratamento das lesões carótidas e coronárias combinadas, a fim de reduzir as complicações pós-operatórias nos doentes.
II. opções de tratamento e factores influenciadores
As principais complicações perioperatórias incluem AVC isquémico, ataque isquémico transitório, enfarte do miocárdio e morte. Independentemente das opções de tratamento, o objectivo principal é reduzir a incidência de complicações perioperatórias e prolongar a sobrevivência do paciente e melhorar a qualidade de vida tanto quanto possível. A maioria concorda que o risco de complicações é significativamente maior na gestão conjunta da estenose carotídea e da doença arterial coronária do que no tratamento de qualquer doença isolada. As opções de tratamento actuais incluem a gestão simultânea ou faseada da estenose carotídea e estenose coronária, que se subdividem em CEA-CABG, CABG-CEA e CAS-CABG concomitantes ou faseadas, para além da CABG não extracorpórea, que também é considerada uma técnica segura e eficaz. No entanto, as actuais directrizes sobre CABG, CEA, e CAS não dão a estratégia de tratamento mais óptima [7-10].
2.1 Endarterectomia da carótida com revascularização do miocárdio
CEA e CABG podem ser executados simultaneamente ou em duas etapas, com CEA seguido de CABG, ou vice-versa. Em comparação com a CRM apenas, o risco de complicações é significativamente maior com a CEA-CABG simultânea [11], mas as directrizes cirúrgicas actuais ainda recomendam a CEA encenada ou simultânea para reduzir a taxa de complicações perioperatórias (IIa/C) em pessoas com estenose carotídea sintomática ou estenose carotídea assintomática R80% que também necessitam de CRM [7]. No entanto, é importante notar que a estratégia de revascularização deve ser individualizada [8].
Numa Meta-análise recente, os autores contaram um total de 41.901 pacientes tratados com intervenções carotídeas e coronárias em 53 publicações (2000-2009), sendo a CEA-CABG concomitante e faseada a estratégia de tratamento mais utilizada, com um total de 40.681 casos, incluindo 34.555 casos de CEA-CABG concomitante e 6126 casos. Nesta análise, as taxas de mortalidade para CEA-CABG simultâneas ou encenadas foram de 5,1% e 6% respectivamente, as quais não foram estatisticamente significativas; contudo, a taxa de AVC foi significativamente mais elevada na primeira do que na segunda (3,8% vs. 0,2%) [12]. Outro estudo mostrou que quando a CEA e a CRM eram realizadas simultaneamente, os pacientes tinham a taxa de mortalidade mais elevada de 4,6%, enquanto que se a CEA e a CRM fossem completadas por fases, poderiam desencadear uma elevada incidência de enfarte do miocárdio (6,5%), embora a incidência de AVC e morte fosse mais baixa (6,1%) [13]. Em contraste, GiulioIlluminatietal [14] concluiu que na estenose carotídea unilateral assintomática combinada com estenose arterial coronária, a CEA realizada antes ou ao mesmo tempo que a RM é eficaz na prevenção do AVC pós-operatório. Eles randomizaram 185 pacientes com características subjacentes semelhantes e estenose carotídea unilateral >70% sem sintomas de isquemia cerebral em dois grupos. 94 pacientes do grupo A foram submetidos a cirurgia CEA-CABG simultânea ou por fases e o grupo B foi submetido a cirurgia por fases invertidas. um paciente do grupo A morreu de insuficiência cardíaca pós-operatória e nenhum acidente vascular cerebral ocorreu no prazo de 90 dias após a cirurgia. A incidência de AVC, enfarte do miocárdio e morte aos 30 dias de pós-operatório foi de aproximadamente 10,2-11,5%, tanto para procedimentos encenados como simultâneos [13]. Por conseguinte, a CEA-CABG simultânea ou faseada é uma estratégia de tratamento segura e eficaz, e as diferentes taxas de complicações podem ser atribuídas aos diferentes critérios utilizados para seleccionar os pacientes.
Outra estratégia é a abordagem de “estadiamento inverso”, em que a cirurgia de revascularização do miocárdio é feita primeiro, seguida de endarterectomia carotídea. Esta abordagem reduz significativamente a incidência de enfarte do miocárdio perioperatório (0,9%), mas aumenta inevitavelmente a incidência de AVC perioperatório (5,8%) [13]. Embora alguns estudos tenham demonstrado que este regime também pode funcionar bem, a maioria dos estudiosos não o apoia, uma vez que a CEA atrasada está positivamente associada à incidência de AVC pós-operatório nos doentes [14]. No estudo randomizado controlado de GiulioIlluminatietal, 91 pacientes foram submetidos a CEA-CABG em fase reversa, com um intervalo entre os dois procedimentos variando entre 1-3 meses, embora tenha havido uma morte pós-operatória, no entanto, um total de sete AVC isquémicos ipsilateral ocorreu 90 dias após a CRM, três dos quais imediatamente após a CRM, pelo que podemos concluir que a CEA em fase reversa… A CABG não é uma estratégia segura e eficaz.
2.2. stenting de carótida com revascularização do miocárdio
Nos últimos anos, a endoprótese da artéria carótida (CAS) também tem sido amplamente utilizada no tratamento da artéria carótida combinada com a estenose coronária porque é segura, eficaz e menos invasiva, especialmente em pacientes com elevado risco de cirurgia, tais como diabetes, hipertensão, angina instável, doença vascular periférica, tabagismo e idade avançada, e é mesmo superior à CEA-CABG encenada ou concorrente [15]. Actualmente, o regime mais utilizado é o CAS seguido de um período de “dupla terapia antiplaquetária”, seguido de intervenção coronária. No entanto, o intervalo entre CAS e CABG varia de uma semana a dois meses, e em Ziada,
K.M.etat. num estudo comparativo sobre CAS-CABG encenado versus CEA-CABG combinado, o intervalo médio entre CAS e CABG foi de 39 dias (±22 dias) [16], enquanto que em VanderHeyden,J.etal. na análise de CAS-CABG encenado, o intervalo médio foi de 22 dias [17]; também, para “Em ambos os estudos, aspirina oral e clopidogrel foram administrados a todos os pacientes antes do CAS, enquanto em Ziada,K.M., a escolha da “dupla terapia antiplaquetária” foi controversa. Por outro lado, Ziada, K.M. sugere que a terapia ‘dual anti’ deve ser continuada durante 2 – 3 semanas após CAS e clopidogrel deve ser parada apenas antes da revascularização do miocárdio, enquanto VanderHeyden, J. sugere que todos os agentes antiplaquetários devem ser parados antes da revascularização do miocárdio. A terapia antiplaquetária desempenha um papel insubstituível neste regime, uma vez que não só aumenta o risco de hemorragia perioperatória, mas também leva a um enfarte grave do miocárdio (3%) [12]. I. Velissaris [15] analisou retrospectivamente um total de 70 pacientes com estenose carotídea sintomática R60% e estenose carotídea assintomática R70% de 2003 a 2008, todos eles adequados e recebidos Os resultados mostraram apenas um pequeno enfarte contralateral e nenhuma morte ou enfarte do miocárdio 30 dias após o procedimento, fornecendo fortes evidências de que o CAS-CABG também pode ser utilizado para estenose da artéria carótida combinada com estenose da artéria coronária.
O tratamento da estenose carotídea bilateral combinada com a doença arterial coronária é um problema complexo que precisa de ser resolvido. O CAS é primeiro realizado de um lado da artéria carótida, seguido de CEA e CABG no lado oposto numa fase posterior. Segundo ShichinoheHetal[18], em dois pacientes que foram submetidos a CEA e CAS por estenose grave de ambos os lados da artéria carótida, nenhum dos pacientes teve complicações perioperatórias. Portanto, a combinação orgânica de CEA, CAS e CABG é uma opção valiosa para artéria carótida complexa combinada com doença arterial coronária.
A fim de reduzir os efeitos adversos do CAS, dois pontos importantes merecem a nossa atenção: primeiro, o CAS não é indicado para todas as estenoses carotídeas graves. Em segundo lugar, a utilização de dispositivos de protecção cerebral pode reduzir eficazmente a incidência de enfarte cerebrovascular devido a embolias deslocadas. Além disso, o impacto do procedimento CAS sobre a função cardíaca do paciente deve ser plenamente considerado, uma vez que o stent pós-dilatação e pós-dilatação da carótida pode causar irritação do seio carotídeo, o que pode levar a uma hipotensão persistente, resultando num fornecimento inadequado de sangue coronário e induzindo trombose dentro do stent coronário. Por conseguinte, os clínicos devem considerar plenamente a escolha do stent CAS, o grau de pós-dilatação e a gestão da hipotensão pós-operatória.
2.3 Stenting carotídeo e coronário combinados
A possibilidade de intervenção percutânea e coronária (CAS-PCI) simultânea ou faseada só foi relatada em algumas publicações e a selecção dos pacientes foi muito cuidadosa e rigorosa. shawlFAetal[20] relatou pela primeira vez cinco pacientes que foram submetidos a intervenção combinada de carótida e coronária em 1996 e concluiu que em pacientes gravemente doentes e incapazes de cirurgia, esta opção pode ser considerada Esta opção precisa de ser mais investigada. Outras análises retrospectivas também demonstraram que o CAS-PCI é uma medida de tratamento segura e eficaz quando a condição do paciente é adequadamente avaliada [21-23]. Portanto, o CAS-PCI só deve ser considerado se o paciente estiver contra-indicado ou em grande risco para cirurgia, e a sua segurança e eficácia a longo prazo precisam de ser investigadas extensivamente.
2.4 Outros factores de influência
Cada vez mais, os especialistas começam a notar que, para além da presença de estenose carotídea, que aumenta a incidência de AVC perioperatório, a embolia aterosclerótica do arco aórtico é uma influência separada muito importante, e que a CEA, CAS ou CABG podem, elas próprias, contribuir para o desenvolvimento de AVC isquémico e síndromes coronárias. O facto de nenhuma estratégia cirúrgica única ser perfeita e não poder resolver todos os problemas requer ainda mais atenção aos detalhes. As consequências da deslocação de uma embolia de placa aterosclerótica devido à inexperiência ou falta de competência técnica do cirurgião são impensáveis; e a fibrilação atrial, por exemplo, causada por manipulação cirúrgica também deve ser evitada pelo clínico. Além disso, o estabelecimento da circulação extracorpórea pode causar alterações na hemodinâmica, coagulação do sangue e perturbações na auto-regulação do sistema cardiovascular, e quanto mais tempo durar, maior a probabilidade de complicações pós-operatórias [12,14,24]; portanto, se as condições o permitirem, a realização de RM não extracorpórea é a melhor opção. No caso de CEA-CABG simultânea, não extracorpórea, as hipóteses de AVC e morte eram de apenas 0,4% e 2,3% respectivamente [12]. Além disso, Ricotta, J.J. et al. salientaram que os factores intrínsecos do próprio paciente são também fundamentais para as complicações pós-operatórias [25]. Por exemplo, o grau de doença carotídea e coronária, a fracção de ejecção do coração, a história de enfarte do miocárdio, ataque isquémico transitório e AVC, a presença de doença pulmonar obstrutiva crónica, diabetes mellitus, insuficiência hepática e renal, e mesmo a idade, sexo e estado de tabagismo do paciente podem ter um impacto diferente no prognóstico do paciente. A sua comparação de 744 pacientes que receberam uma única CRM versus 744 que receberam CEA-CABG, respectivamente, excluindo diferenças nos factores de risco, indicou que a CEA não aumentou adicionalmente o risco dos pacientes de várias complicações pós-operatórias, com taxas de AVC, enfarte do miocárdio e morte de 5,0% versus 5,1%, 1,1% versus 0,54% e 3,9% versus 4,4%, respectivamente.
III. Conclusão
Em conclusão, nenhuma estratégia de tratamento é perfeita para a artéria carótida combinada com estenose coronária. CAS-CABG parece reduzir melhor as taxas de complicações, melhorar o prognóstico do paciente e pode ser uma alternativa ao CEA-CABG. Contudo, a CAS-CABG ainda não está amplamente disponível e não foram propostas indicações claras, pelo que não existem provas suficientes que sugiram que a CAS é superior à CEA, para não mencionar que o nível de especialização varia de um centro de estudo para outro, os critérios de entrada de doentes são diferentes, e não chegam exactamente às mesmas conclusões. Em tais circunstâncias, é difícil comparar as diferentes opções de tratamento, quanto mais prescrever directrizes definitivas, pelo que é essencial gerir esta condição complexa de forma a individualizar o tratamento do paciente, tendo em conta todos os factores e escolhendo a opção de tratamento mais benéfica para o paciente. Com o desenvolvimento da medicina e o advento de novas tecnologias, só um estudo controlado multicêntrico e randomizado com uma amostra maior permitirá fazer recomendações orientadoras convincentes sobre a estratégia de tratamento actual e resolver completamente o problema da elevada taxa de complicações perioperatórias que nos atormenta.