A espondilite anquilosante é uma doença inflamatória crónica e progressiva que afecta principalmente os ossos mediais, incluindo a coluna vertebral, as articulações sacroilíacas e da anca, causando dor localizada e rigidez progressiva das articulações, levando à anquilose óssea e à deformidade das articulações.
A patologia do AS predispõe os doentes com AS a fracturas da coluna vertebral, e quando estas ocorrem, têm frequentemente consequências graves.
As fracturas da coluna vertebral associadas ao AS têm as suas próprias características em termos de mecanismo de lesão p incidência p prevalência p localização p imagens de diagnóstico tratamento e comorbilidade, que são um pouco diferentes das habituais fracturas da coluna vertebral. Como resultado, é frequentemente reportado um subdiagnóstico p ou uma gestão inadequada.
I. Mecanismos de fractura da coluna vertebral no AS
Os discos e ligamentos intervertebrais normais são flexíveis, permitindo que a coluna vertebral se mova em todas as direcções, e têm o efeito de reduzir as forças de choque. Nos pacientes AS com discos e ligamentos ossificados, a elasticidade e mobilidade dos discos e ligamentos são significativamente reduzidas, e a textura destes ligamentos ossificados é muitas vezes frágil, tornando fácil a ruptura dos ligamentos ossificados quando a coluna vertebral é esticada para trás. Além disso, o AS causa frequentemente osteoporose do corpo vertebral, o que reduz significativamente a capacidade do corpo vertebral de resistir à compressão e à tensão. Estas alterações aumentam o risco de fractura da coluna vertebral em doentes com AS, e traumas menores ou tensão crónica podem causar fracturas transversais do corpo vertebral ou ruptura dos discos e ligamentos ossificados.
Porque o ligamento longitudinal anterior, disco intervertebral, ligamento longitudinal posterior, ligamento interespinhoso e ligamento da cápsula articular da coluna vertebral podem ossificar, fazendo com que a coluna tónica se torne um osso longo, uma fractura num paciente com AS envolve frequentemente as colunas anterior, média e posterior da coluna vertebral ao mesmo tempo, tornando a fractura muito instável. Também, porque o AS
A forte força de alavanca está concentrada na linha de fractura, tornando a fractura propensa à luxação e à formação de pseudo-juntas.
II. características das fracturas vertebrais do AS
A incidência da doença tem sido notificada em vários graus, variando entre 1,5% e 23%. Embora a incidência global não seja demasiado elevada, a incidência de fracturas da coluna vertebral no AS é 3,5 vezes maior do que na população normal.
A incidência é 3,5 vezes maior do que o normal.
O facto de a doença ser mais provável de ocorrer na coluna cervical inferior e na junção cervicotorácica pode estar relacionado com as características anatómicas desta área, onde a junção cervicotorácica inferior e o segmento toracolombar são a junção da coluna torácica relativamente fixa e a coluna cervicotorácica mais móvel, com uma relativa concentração de stress.
As lesões traumáticas que resultam em fracturas da coluna vertebral AS tendem a ser leves. O mecanismo da lesão é principalmente a lesão por hiperextensão. A maioria das fracturas são fracturas de três colunas e são propensas à subluxação.
É mais provável que as fracturas da coluna vertebral estejam associadas a lesão medular (nervo), particularmente as fracturas da coluna vertebral cervical com lesão da coluna vertebral cervical. Isto pode dever-se ao facto de as fracturas do AS envolverem frequentemente as colunas anterior, média e posterior ao mesmo tempo, pelo que as fracturas são frequentemente relativamente instáveis e o forte efeito de alavanca da coluna ossificada, que se assemelha a um osso comprido, facilita a ocorrência de deslocamentos. Além disso, os doentes com espondilite anquilosante têm vértebras osteoporóticas, que sangram mais do osso esponjoso após a fractura e são propensos a hematomas epidurais, o que também pode contribuir para a sua vulnerabilidade a lesões neurológicas após a fractura. A incidência de fracturas toracolombares com lesão nervosa é menos comum no AS em comparação com a coluna cervical.
AS fracturas da coluna vertebral têm uma elevada taxa de mortalidade. As principais causas de morte são insuficiência pulmonar e acidentes cerebrovasculares.
A maioria das fracturas da coluna vertebral AS são transversais ao espaço intervertebral, que é o ponto mais fraco da coluna vertebral anquilosada.
Imagem de fracturas da coluna vertebral AS
AS fracturas da coluna vertebral podem ser imitadas em três categorias: fracturas e/ou deslocamentos frescos, também conhecidos como fracturas de cisalhamento; pseudartrose, ou fracturas de stress; e fracturas de compressão vertebral.
1. fracturas frescas e suas características radiográficas
Estas fracturas tendem a ocorrer na coluna cervical, muitas vezes com uma história clara de traumatismos menores, e o mecanismo da lesão é na sua maioria hiperextensão. Estão frequentemente associados a uma história de trauma ligeiro e o mecanismo da lesão é geralmente hiperextensão. Estão associados a dor localizada e restrição de movimento e estão frequentemente associados a danos nos nervos (medula espinal).
As linhas de fractura podem ser vistas nas radiografias em fracturas frescas, que normalmente envolvem as três colunas. Quando as fracturas das colunas anterior e intermédia passam através do corpo vertebral, podem ser vistas linhas de fractura transversais ou diagonais no corpo vertebral. Quando a fractura passa pelo espaço intervertebral, a linha de fractura é muitas vezes difícil de ver dentro do disco intervertebral, mas pode ser observada uma rotura ossificada do ligamento longitudinal anterior. As fracturas da coluna posterior apresentam-se frequentemente como uma fractura da placa vertebral no mesmo segmento, uma fractura do processo articular no mesmo segmento ou em segmentos adjacentes, ou como uma ruptura da continuidade dos ligamentos interespinhosos com ossificação e fusão. Devido às propriedades biomecânicas alteradas da coluna vertebral, as fracturas estão frequentemente associadas ao deslocamento, incluindo a separação anterior do espaço intervertebral e o deslocamento angular posterior, ou em casos graves, subluxação ou subluxação, embora o grau de deslocamento e subluxação seja frequentemente suave.
2. fracturas por stress (ou pseudartrose) e as suas manifestações radiográficas
Este tipo de lesão ocorre frequentemente na coluna torácica e lombar, particularmente no segmento toracolombar. Muitas vezes não há uma história clara de trauma. Encontra-se frequentemente em radiografias para dores lombares ou outras condições. Os danos nos nervos são incomuns e, se presentes, são frequentemente suaves.
A alteração característica nas radiografias das fracturas por stress é a presença de uma lesão destrutiva do disco no plano da fractura, que se caracteriza por uma extensa destruição subcondral do osso nas placas terminais das duas vértebras adjacentes, com margens irregulares e osteosclerose circundante. O espaço do disco intervertebral pode ser alargado de forma irregular.
IV. Diagnóstico de fracturas da coluna vertebral AS
Embora as fracturas da coluna vertebral AS não sejam difíceis de diagnosticar. No entanto, como o trauma que causa a fractura é frequentemente ligeiro ou mesmo não óbvio, pode ser facilmente perdido ou mal diagnosticado, especialmente se o doente não tiver desenvolvido paraplegia após a lesão. Uma vez falhada ou mal diagnosticada, pode muitas vezes levar a consequências graves. Houve relatos de pseudartrose a ser mal diagnosticada como tuberculose vertebral e tumores vertebrais, e também houve relatos de fracturas cervicais inferiores a serem mal diagnosticadas como fracturas da clavícula.
As principais razões para o diagnóstico tardio são as seguintes: ( 1 ) a violência que causa a fractura é frequentemente pequena, a maior parte das vezes cai durante a marcha e, em alguns casos, não há história óbvia de trauma, o que não atrai a atenção do paciente e do médico; ( 2 ) a dor crónica da espondilite anquilosante aumenta a tolerância do paciente à dor, e a dor causada pela fractura ou é mascarada pela dor do próprio AS, ou confundida pelo paciente e pelo médico como uma espondilite anquilosante “( 3 ) Estas fracturas tendem a ocorrer na coluna cervical inferior e na junção cervicotorácica, onde a obstrução do ombro torna frequentemente difícil detectar a fractura a tempo nas radiografias simples; ( 4 ) A calcificação dos ligamentos e a osteoporose na própria coluna anquilosante podem por vezes tornar a linha de fractura difícil de identificar. ( 5 ) A necrose isquémica no final da fractura e a osteosclerose traumática são facilmente mal diagnosticadas como inflamação bacteriana crónica do corpo vertebral; ( 6 ) Alguns médicos não têm um conhecimento adequado da fractura.
Por conseguinte, a possibilidade de uma fractura vertebral associada deve ser altamente suspeita num paciente com histórico de AS que tenha desenvolvido recentemente ou agravado uma dor torácica ou lombar que não se resolve significativamente com repouso na cama e um histórico de trauma ligeiro ou grave (muitas vezes mais ligeiro). A possibilidade de uma fractura vertebral também deve ser considerada nos casos acima referidos sem um histórico claro de trauma. Uma vez que se suspeite clinicamente de uma fractura da coluna vertebral, deve ser feito rotineiramente um exame clínico cuidadoso para identificar a presença e localização da fractura e para evitar a ausência de fracturas menos sintomáticas ou assintomáticas. Se houver uma elevada suspeita clínica de fractura e as radiografias simples não fornecerem provas de fractura, deve ser realizada tomografia adicional ou TAC (incluindo reconstrução 3D). Se o tomograma e a TAC permanecerem normais e o quadro clínico não excluir completamente a fractura, uma digitalização óssea pode ser útil para esclarecer ou excluir o diagnóstico. A RM é também um adjunto valioso em doentes com lesões nervosas associadas, ou em casos de pseudartrose, e naqueles com suspeita clínica de um hematoma epidural.
V. Tratamento de fracturas da coluna vertebral no AS
Uma vez que a maioria das fracturas da coluna vertebral associadas à espondilite anquilosante são instáveis, uma vez estabelecido o diagnóstico, deve prestar-se muita atenção à posição do doente e à fixação fiável da fractura durante a transferência e o transporte, uma vez que a sua não realização pode ter consequências graves. Ao contrário das fracturas espinais normais, a tracção pré-operatória para as fracturas espondilianas anquilosantes deve ser aplicada na mesma direcção que a deformidade original e não deve ter excesso de peso.
No que diz respeito ao tratamento das fracturas da coluna vertebral associadas à espondilite anquilosante, a literatura primitiva recomendava sobretudo um tratamento conservador. A principal razão para isto foi a crença de que a espondilite anquilosante é uma doença sistémica, frequentemente associada a danos a outros órgãos do corpo, particularmente aos órgãos respiratórios, e que a cirurgia está associada a muitas complicações, elevado risco cirúrgico e elevada mortalidade. Contudo, nos últimos anos, com os avanços das técnicas anestésicas e das capacidades cirúrgicas, tem havido um número crescente de defensores do tratamento cirúrgico. Estes autores acreditam que o tratamento cirúrgico proporciona uma melhor estabilização da coluna do que o tratamento conservador, bem como um alívio mais directo da compressão nervosa, e é mais eficaz para evitar as complicações associadas à tracção a longo prazo e à fixação externa. Por esta razão, é possível o tratamento cirúrgico de pacientes com espondilite anquilosante combinada com fracturas da coluna vertebral, desde que o paciente seja fisicamente capaz de o fazer.
O tratamento cirúrgico desta doença visa também a descompressão e a estabilização da fusão. A escolha da descompressão não é muito diferente da de uma fractura normal da coluna vertebral, dependendo da origem da compressão, mas a maioria dos autores acredita que a simples descompressão por laminectomia é inaceitável em doentes com fracturas espondilianas anquilosantes da coluna vertebral.
Como as fracturas tendem a envolver as três colunas e têm pouca estabilidade, as fracturas de espondilite anquilosante da coluna requerem mais fusão e estabilidade do que as fracturas normais da coluna. A maioria dos autores defende uma fusão de 360 graus em casos de fracturas de três colunas e formação de pseudoartrose. A fixação interna é também necessária para pacientes com fraturas espondilolistese anquilosante da coluna vertebral. A fim de reduzir o stress na fixação interna e evitar o afrouxamento da fixação devido à osteoporose, foi sugerido que em casos de fixação posterior, a fixação não se deveria limitar ao intervalo da fractura, mas deveria estender 1-2 segmentos para cima e para baixo.
Como a coluna cervical está sob relativamente pouco stress, a simples fusão anterior do intercorpo com fixação de placas também pode ser suficiente para estabilizar a fractura localmente e assim promover a cura.
Como a espondilite anquilosante é uma doença sistémica, a incidência de complicações pulmonares e cardiovasculares após uma fractura é maior do que a de uma fractura típica da coluna vertebral, e a taxa de mortalidade é muito maior do que a de uma fractura típica da coluna vertebral. Além disso, a osteoporose do corpo vertebral torna a hemorragia intra-operatória mais frequente e a ossificação dos ligamentos torna a estrutura óssea normal ilegível, o que torna o procedimento mais arriscado. Por conseguinte, deve ter-se o cuidado de evitar tais complicações.