A embolia pulmonar é uma doença da circulação pulmonar causada pelo bloqueio da artéria pulmonar ou dos seus ramos por material embólico, incluindo tromboembolismo, embolia gorda, embolia de líquido amniótico, embolia aérea, etc. A embolia pulmonar aqui discutida é o tromboembolismo mais comum.
Níveis aumentados de factores de coagulação, níveis relativamente diminuídos de factores de anticoagulação, e uma reduzida actividade fibrinolítica durante a gravidez colocam o sistema sanguíneo num estado hipercoagulável. O aspecto positivo desta alteração fisiológica é que reduz o risco de hemorragia durante o parto, mas também aumenta o risco de trombose. A embolia pulmonar é uma complicação grave da gravidez que põe em perigo a vida da mãe e do feto, com uma incidência de 0,09‰ a 0,70‰. É a principal causa de morte materna nos países desenvolvidos e uma importante causa de morte materna devido a factores não obstétricos na China.
I. Factores de alto risco e patogénese da embolia pulmonar durante a gravidez
A embolia pulmonar é uma complicação grave do tromboembolismo venoso (VTE). A embolia pulmonar na gravidez é causada principalmente pelo deslocamento de trombos formados nas veias pélvicas e dos membros inferiores e pelo bloqueio da artéria pulmonar. Os factores de alto risco para o TEV na gravidez incluem o seguinte.
(I) Gravidez
A gravidez em si é um factor de alto risco para o embolismo pulmonar. O risco tanto de embolia arterial como de embolia venosa aumenta durante a gravidez, mas a embolia venosa é predominante, sendo responsável por cerca de 80% dos casos, e a maior parte dos extremos inferiores (o extremo inferior esquerdo é mais comum) e a embolia das veias pélvicas. Para além do factor fisiológico de que o sangue materno é hipercoagulável, a presença de vários factores como o aumento do volume de sangue venoso durante a gravidez, o lento fluxo de sangue venoso, a compressão das veias pélvicas pelo útero grávido, e a redução da actividade das mulheres grávidas aumenta o risco de TEV durante a gravidez em 7-10 vezes em comparação com as mulheres não grávidas da mesma idade.
(II) Desordem de embolia adquirida
A embolia adquirida inclui doenças auto-imunes, tais como a síndrome antifosfolipídica e o lúpus eritematoso sistémico; doenças hematológicas, tais como a eritrocitose e a trombocitose; doenças endócrinas, tais como a diabetes mellitus e a síndrome de Cushing; e a síndrome nefrótica, a doença hepática e a malignidade. As mulheres grávidas com síndrome antifosfolipídica e lúpus eritematoso sistémico são propensas a abortos recorrentes, e uma vez alcançada uma gravidez bem sucedida, tornam-se também um grupo de alto risco para doenças embólicas durante a gravidez.
(C) Doenças embólicas hereditárias
Existem diferenças raciais óbvias em doenças hereditárias, tais como a mutação Leiden do gene do factor de coagulação V, a mutação do gene MTHFR, e a mutação do gene da protrombina, que são altamente prevalecentes em caucasianos, especialmente caucasianos, e muito raras em chineses; e os defeitos das proteínas hereditárias C e proteína S são factores de risco importantes para a trombose venosa em chinês. Estas alterações hereditárias aumentam a coagulação e enfraquecem a fibrinólise, desequilibram o sistema de coagulação-fibrinólise, e trombose intravascular, causando assim uma série de complicações durante a gravidez.
(iv) Outros factores
Outros factores de alto risco de embolia pulmonar durante a gravidez incluem.
(1) História de trombose venosa ou embolia pulmonar: é o factor de risco mais importante para a embolia pulmonar ou (trombose venosa profunda, TVP) na gravidez, e o risco de a desenvolver noutra gravidez é significativamente aumentado, e cerca de 1/3 das mulheres grávidas que desenvolvem embolia venosa na gravidez têm uma história prévia de embolia.
(2) Obesidade: o risco de TEV aumenta duas a três vezes quando o índice de massa corporal é >30, e o risco é maior naqueles com obesidade grave (índice de massa corporal >40).
(3) Travagem ou sedentarismo: Um estudo descobriu um risco 2 vezes maior de embolia venosa nas semanas seguintes a uma longa viagem (mais de 4 h de transporte contínuo).
(4) Ingestão excessiva de carne vermelha ou carne processada, ingestão insuficiente de frutas e legumes, etc.
Os factores acima mencionados, especialmente a presença de vulnerabilidade hereditária ou adquirida ao embolismo, aumentam significativamente o risco de TEV durante a gravidez, e cerca de 50% dos pacientes com tromboembolismo durante a gravidez têm uma vulnerabilidade hereditária ou adquirida ao embolismo.
II. Prevenção da embolia pulmonar durante a gravidez
Considerando o elevado risco de embolia pulmonar durante a gravidez em mulheres com trombofilia e as graves sequelas causadas pela embolia pulmonar durante a gravidez à mãe e ao feto, a terapia anticoagulante preventiva é frequentemente administrada a algumas mulheres grávidas de alto risco. Tem sido relatado que o risco de recorrência de TEV ou embolia pulmonar durante a gravidez sem terapia de anticoagulação profiláctica varia de 2,4% a 12,2%, enquanto a taxa de recorrência de TEV pode ser reduzida para 0%-2% naquelas com terapia de anticoagulação profiláctica.
Devido à especificidade da gravidez, a anticoagulação profiláctica também pode ter efeitos adversos na mãe e no feto. Portanto, será que as mulheres com gravidezes propensas a embolia beneficiam da anticoagulação profiláctica? Quais são as indicações para a anticoagulação? Como deve ser desenvolvido o plano de tratamento? Quais são os efeitos secundários dos diferentes regimes de tratamento? As respostas a estas perguntas exigem provas adicionais de estudos controlados aleatórios de alta qualidade e em larga escala.
A maior parte da experiência actual no tratamento da embolia pulmonar na gravidez baseia-se nos resultados de estudos em pacientes não grávidas.
(i) Terapia anticoagulante
O momento do início da terapia de anticoagulação depende de vários aspectos: avaliação clínica da probabilidade diagnóstica da embolia pulmonar, quando os testes diagnósticos podem ser completados, da gravidade da condição, e do risco de hemorragia. Os clínicos devem fazer uma avaliação atempada da probabilidade de embolia pulmonar antes de os resultados de imagem estarem completos.
(ii) Terapia de trombólise e embolização
No caso de uma grande embolia pulmonar, as mulheres grávidas tendem a tornar-se hemodinamicamente instáveis muito rapidamente, quando uma única terapia anticoagulante é geralmente ineficaz. Em pacientes não grávidas, a abordagem mais rápida e eficaz é a terapia trombolítica. Os medicamentos trombolíticos incluem estreptoquinase, uroquinase, e activador do fibrinogénio tipo tecido. A estreptoquinase não atravessa a placenta e é o agente trombolítico comummente utilizado. Devido à natureza única da gravidez, os efeitos potencialmente fatais da hemorragia materno-fetal grave devido à trombólise precisam de ser pesados antes de se decidir pela terapia trombolítica. A hipótese de sangramento em pacientes que recebem terapia trombolítica para embolia pulmonar na gravidez é de aproximadamente 8%, sendo a grande maioria hemorragia do tracto genital. Por conseguinte, a decisão de trombolizar só deve ser tomada se os benefícios esperados ultrapassarem os riscos previstos.