A espondilite anquilosante é uma doença inflamatória crónica que afecta o esqueleto medial, causando dor e rigidez progressiva, e está associada ao antigénio de histocompatibilidade HLA-B27, que se demonstrou ser detectado em 88-96% dos doentes com espondilite anquilosante. Inclui frequentemente as articulações da anca e do ombro. Raramente, as articulações periféricas são afectadas, e ocasionalmente os doentes desenvolvem lesões oculares e cardíacas. As articulações móveis e periféricas da coluna mostram uma sinovite semelhante à da artrite reumatóide, com a formação de opacidades vasculares que provocam a destruição das cartilagens e a erosão óssea. Estas alterações acabam por desencadear o processo de resposta de reparação do corpo, levando a uma anquilose fibrosa ou óssea das articulações. Yang Cao, Departamento de Ortopedia, Hospital Wuhan Union
O início da espondilite anquilosante é entre os 15 e 20 anos de idade. Começa frequentemente como dor lombar, que pode envolver as nádegas ou a parte de trás das coxas, e é episódica por natureza, muitas vezes acompanhada de rigidez. Os sintomas progridem pela coluna vertebral até às articulações torácica e do ombro. A maioria dos sintomas já se resolveu quando o processo da doença parece restringir o movimento espinhal, e a inflamação cessou com a idade de 40 a 50 anos. Os doentes com espondilite anquilosante avançada têm aumentado a lordose torácica e diminuído a lordose lombar normal quando estão de pé. À medida que a doença progride, o paciente perde a curva normal na posição sagital e a coluna vertebral torna-se retroconvexa.
As alterações radiográficas são diagnóstico de espondilite anquilosante típica e são vistas pela primeira vez na articulação sacroilíaca e dividem-se em três fases: (1) redução do osso subcondral e periarticular; (2) perda da cavidade articular devido à erosão à medida que a inflamação progride; e (3) esclerose do osso subcondral e formação de novas pontes ósseas até ao desaparecimento da cavidade articular, indicando uma fase de cicatrização da inflamação. Os primeiros raios X da coluna vertebral mostram um ângulo anterior quadrado do corpo vertebral toracolombar. A osteoporose vertebral é frequentemente acompanhada por uma redução da concavidade das placas terminais vertebrais. A ossificação paravertebral manifesta-se através da formação de osteófitos ligamentares. Esta ossificação forma-se no anel fibroso, com pontes ósseas formando pontes entre as vértebras afectadas. Nas fases iniciais o osteóide ligamentar é esguio e bem demarcado e nas fases finais forma alterações semelhantes às do bambu na coluna vertebral. As estruturas posteriores da coluna incluindo a cápsula articular intervertebral, o ligamento interespinhoso, o ligamento supraespinhoso e o sabor ligamentar são também invadidos e as alterações tardias nestas estruturas resultam num aspecto semelhante a um eléctrico da coluna vertebral na radiografia. As articulações periféricas mostram uma redução da massa óssea à medida que o processo inflamatório progride, erosão e ossificação das articulações, e mais tarde, a cura da inflamação comum das articulações no início da doença. Das articulações periféricas, a anca é mais susceptível que outras a danos por inflamação, com alterações erosivas graves e ossificação resultando numa anquilose completa da articulação da anca.
(i) Indicações para cirurgia
A maioria dos doentes com espondilite anquilosante não necessita de tratamento cirúrgico e os medicamentos não esteróides são a base do tratamento. A espondilite anquilosante com deformidades fixas da coluna vertebral em flexão pode ser considerada para cirurgia se houver dor e défice neurológico. A dor é uma queixa comum e pode ser causada pela curvatura compensatória da coluna vertebral, especialmente se o paciente tiver alguma mobilidade cervical com excessiva convexidade cervical anterior, enquanto que os défices neurológicos raramente estão presentes. A cifose limita a capacidade do paciente de realizar algumas actividades da vida diária e a principal queixa da maioria dos pacientes é que não conseguem ver directamente à frente. Uma cifose grave pode resultar em complicações abdominais devido à compressão dos órgãos abdominais. Ao mesmo tempo, a cifose grave pode restringir o movimento diafragmático e restringir a função pulmonar devido à anquilose das articulações peitorais. A indicação para cirurgia em espondilite anquilosante está portanto relacionada com a extensão da deformidade e o grau de limitação funcional.
Não há contra-indicações absolutas à cirurgia ortopédica para deformidades de flexão fixa. A idade avançada e a saúde geral deficiente são contra-indicações relativas, e o paciente deve ser fisicamente capaz de tolerar o choque de uma grande cirurgia à coluna, bem como a travagem pós-operatória e a reabilitação e reconstrução funcional. Os pacientes com cicatrizes abdominais significativas e aterosclerose dos grandes vasos não devem ser submetidos a osteotomia de extensão da coluna lombar.
(ii) Preparação pré-operatória
O estado geral do doente e as condições específicas associadas à espondilite anquilosante devem ser avaliados pré-operatoriamente. Testes pré-operatórios da função pulmonar e análise dos gases do sangue arterial devem ser realizados devido à expansão torácica restrita e movimentos diafragmáticos restritos, função respiratória prejudicada, convexidade cervical anterior com o queixo próximo da parede torácica e anquilose da articulação temporomandibular que restringe o acesso às vias aéreas superiores. Os defeitos cardíacos associados à espondilite anquilosante incluem insuficiência aórtica, defeitos de condução e aterosclerose devem também ser avaliados pré-operatoriamente. Devido à amiloidose renal, deve ser realizada uma avaliação especial da função renal. A espondilite anquilosante com colite, uma deformidade causadora de pressão no abdómen que suprime o apetite, deve ser verificada pré-operatoriamente e o estado nutricional do paciente deve ser gerido e corrigido se houver um distúrbio nutricional. Os pacientes com espondilite anquilosante têm osteoporose generalizada e a densitometria óssea pré-operatória pode fornecer uma referência para a qualidade e viabilidade da fixação óssea. A estabilidade da coluna cervical e da coluna vertebral inteira deve ser considerada antes da intubação traqueal e do posicionamento do paciente para anestesia geral. As radiografias da coluna vertebral em pé pré-operatórias, anteroposteriores e laterais completas, devem ser tomadas para avaliar a deformidade geral e o equilíbrio espinal, e a TC pode ajudar a visualizar a junção cervicotorácica. As radiografias do ponto X podem confirmar o nível de anquilose incompleta ou “suave” e ajudar a determinar a posição ideal para a osteotomia. A imagem do canal espinal pode revelar cistos aracnóides associados à síndrome de cauda equina, e a ressonância magnética é muito útil neste caso.
A cifose está frequentemente associada a uma deformidade de flexão fixa da articulação da anca. A anquilose da anca deve ser abordada antes da realização de ortopedia espinal. Por vezes a deformidade é corrigida por artroplastia e a articulação da anca será suficientemente móvel para compensar a deformidade residual do tronco. A localização primária da deformidade deve ser determinada pré-operativamente, e a osteotomia neste plano dará a maior correcção com o menor risco.
Existem duas categorias principais de cifose toracolombar. O primeiro grupo tem uma cifose torácica significativa mas convexidade cervical e lombar anterior normal. Nestes pacientes, são necessárias osteotomias múltiplas para corrigir a principal deformidade torácica. Na segunda categoria, toda a coluna toracolombar é cifótica e a convexidade lombar anterior está ausente. Nestes pacientes, a deformidade da coluna vertebral pode ser corrigida por osteotomia de extensão da coluna lombar. Um dos principais problemas com a cifose é que a curvatura do tronco faz com que a visão do paciente mude da horizontal para a inclinada para baixo. A postura cifótica é o resultado da cifose lombar, torácica ou cervical, da contractura da flexão da anca (que é a cifose funcional) ou de uma combinação destes factores. Como a coluna proximal actua como uma alavanca longa, quanto mais próxima a deformidade estiver da extremidade distal, mais grave será o desequilíbrio sagital produzido por cada grau de cifose. O desequilíbrio é mais grave devido à contracção da flexão da articulação da anca. Em contraste, a obliquidade descendente da visão não depende do local da cifose, pelo que a cirurgia correctiva para restaurar a pronação deve ser realizada o mais caudalmente possível. A coluna lombar é geralmente o local ideal para a cirurgia correctiva para restaurar a pronação. No caso da própria coluna vertebral, a correcção da lordose lombar é ainda o primeiro procedimento a ser realizado, mesmo que o paciente tenha cifose excessiva da coluna torácica ou cifose da coluna cervical. A correcção lombar anterior é geralmente suficiente para corrigir a deformidade e só raramente é necessária uma osteotomia cervicotorácica. A correcção da cifose torácica não vale a pena devido à rigidez do tórax, que não permite uma melhoria significativa, e o risco de lesão nervosa é demasiado elevado.
Devido à falta de movimento cervical compensatório, a sobrecorrecção deve ser evitada independentemente do nível de osteotomia. Quando toda a deformidade é tão grave que é necessária mais do que uma osteotomia, a osteotomia cervical deve ser concluída em primeiro lugar, uma vez que a correcção da deformidade de flexão na junção cervicotorácica é muito mais limitada do que a correcção a um nível inferior. Após o nível cervical ter sido corrigido, um ajuste final fino da linha de rotação da força é realizado na osteotomia lombar. O principal objectivo da osteotomia é restaurar o eixo longitudinal fisiológico sagital da coluna vertebral.
(iii) Osteotomia lombar
Smith-Peterson et al. primeiro relataram o uso da osteotomia posterior em 1945 para corrigir deformidades fixas de flexão da coluna vertebral através da osteotipagem da coluna vertebral em forma de V a um ou mais níveis e, em seguida, o alargamento excessivo para juntar as superfícies da osteotomia. O local da osteotomia foi escolhido ao nível de menos ossificação anterior ao corpo vertebral no raio-x. Desde então, La Chappelle tem relatado uma abordagem em duas fases para corrigir a deformidade. Na primeira etapa, foi realizada uma laminectomia posterior sob anestesia local, seguida de uma osteotomia de cunha anterior e fusão duas semanas mais tarde. Zeilke recomendou a osteotomia posterior multi-segmentária e a fixação transforaminal, que considerou ser mais conducente a restaurar o plano sagital para uma curva fisiológica suave.
É feita uma incisão longitudinal da linha média na região lombar para expor a coluna lombar. O músculo paravertebral é despojado subperiosteal até à ponta do processo transverso. Normalmente é realizada uma única osteotomia horizontal entre as placas vertebrais lombares 3 e 4. Se houver evidência radiográfica de anquilose mole no plano lombar 2 a 3, a osteotomia também pode ser realizada neste plano. O topo do ângulo da osteotomia é posicionado posteriormente ao disco lombar 3-4. O plano da osteotomia requer geralmente a remoção de 2,5 a 3 cm das estruturas vertebrais posteriores e a amputação das estruturas vertebrais e posteriores dentro da intersecção das duas linhas laterais que formam o ângulo da osteotomia. Tal como nas osteotomias altas da tíbia, a extensão da osteotomia e o ângulo a ser corrigido são primeiro determinados. Uma única osteotomia horizontal resulta geralmente num grau de correcção de aproximadamente 60o.
Durante a osteotomia, toma-se o cuidado de separar a dura-máter de debaixo da placa vertebral. A dura-máter é normalmente aderente ao ligamentum flavum na fixação do arco posterior e pode ser facilmente rasgada. Normalmente o rasgão não é uma laceração, mas um defeito no saco dural. Se a sutura directa não for possível, a fáscia, músculo ou gordura pode ser utilizada como enxerto ou enchimento. Quando a superfície da osteotomia é fechada, a superfície da osteotomia da placa vertebral deve ser ocluída primeiro para evitar danos na cauda equina ao fechar. O arco também deve ser parcial ou completamente removido para evitar o impacto da raiz nervosa. Quando a osteotomia da cunha é fechada, o ápice da cunha está localizado centralmente no ligamento longitudinal anterior. O fecho da cunha posterior encurta a coluna vertebral posterior sem alongar a coluna anterior.
Antes da osteotomia estar concluída, os pedículos acima e abaixo do plano da osteotomia devem ser preparados e os parafusos para fixação interna devem ser aplicados. A fixação do gancho também pode ser utilizada, desde que haja ganchos de pedículo transversal e ganchos de pinça de lâmina proximal e distalmente. Os dispositivos de compressão Harrington também podem ser utilizados, mas sem fixação dos ganchos das garras e das fixações laterais; os dispositivos Luque não têm compressão e são mais perigosos de enfiar sob as laminas devido ao elevado número de aderências epidurais. Na coluna lombar é fixada com um prego de pedículo, enquanto na coluna torácica pode ser fixada com vários ganchos. A fixação do gancho deve ser considerada se houver osteoporose, alargamento do canal medular no pedículo e atrofia cortical. Por vezes a fixação pode ser estendida à coluna torácica superior a fim de evitar o agravamento progressivo da cifose acima dos instrumentos de fixação interna. Finalmente, o osso ilíaco autólogo é retirado e implantado na coluna lombar decorticada para fusão, que pode ser suplementada por enxerto ósseo alogénico esponjoso se o osso autólogo for insuficiente.
Após a cirurgia, a coluna vertebral é fixada com uma cinta ortopédica toracolombossacral, que é usada durante 6-7 meses até que a coluna vertebral seja firmemente fundida.
(iv) Osteotomia torácica da coluna vertebral
A cifose torácica primária pode ser dividida em duas categorias: uma em que a cifose ainda tem alguma ternura, possivelmente devido à ossificação anterior ou tonicidade suave. A outra categoria inclui a deformidade primária rígida da cifose torácica do paciente. A correcção do segmento torácico das deformidades não deve ser a norma devido à estrutura torácica rígida, à correcção restrita e ao maior risco de lesão da medula espinal no plano da osteotomia. A principal indicação para osteotomia torácica é um paciente com um aumento progressivo de cifose torácica rígida e convexidade lombar anterior normal.
Em doentes com uma cifose torácica primária relativamente mole, esta pode ser corrigida por tracção do anel cefálico. Quando a tracção foi alcançada para uma linha de força espinal satisfatória, a fixação posterior e fusão com instrumentação de compressão é realizada. As osteotomias multi-segmentais para encurtar a coluna vertebral posterior e aumentar o grau de correcção são possíveis, se necessário. Devido à extensão da deformidade primária, à suavidade da coluna vertebral e ao defeito da coluna anterior, a cirurgia posterior por si só não é suficiente e é realizado um enxerto de suporte anterior embutido para reforçar a coluna anterior.
Na cifose torácica rígida primária, a tracção do anel da cabeça é praticamente inútil. O primeiro passo no plano de tratamento para estes pacientes é uma osteotomia anterior multinível da coluna vertebral extensamente cifótica, com discectomia e fusão intervertebral dos implantes. Devido à extensa anquilose posterior, a fixação interna anterior instrumentada não é útil para fins ortopédicos. O objectivo da segunda fase do procedimento é uma osteotomia posterior multinível com fixação do enxerto ósseo autógeno. a instrumentação de CD é capaz de ortopediar e manter a forma. Devido à fragilidade do osso devido à combinação de espondilite anquilosante e osteoporose, uma órtese excessiva resultará em fractura na interface entre a construção e o osso e falha cirúrgica.
Um nível de correcção não é defendido para a cifose torácica. O canal espinal torácico é relativamente pequeno e a medula espinal é mal tolerada. Devido às fortes articulações transversais do berço e ao movimento limitado entre as superfícies da osteotomia, a órtese de um nível não é facilmente bem sucedida, enquanto que múltiplos níveis de osteotomia, com a acumulação de planos, podem resultar em órteses satisfatórias.