O deslocamento recorrente da patela (RDP) é uma lesão clínica relativamente comum do joelho que afecta gravemente a capacidade da criança de praticar desporto e a sua vida quotidiana. A cirurgia é o tratamento recomendado para a maioria dos casos. Existem muitos procedimentos cirúrgicos utilizados para tratar o PDR, todos eles com o objectivo de controlar a instabilidade patelar e restaurar a patela à sua trajectória normal de movimento. O objectivo da reconstrução da MPFL é restaurar a estabilidade do ligamento patelofemoral medial (MPFL) na patela e limitar a sua deslocação lateral. limitando o seu deslocamento ao lado lateral. Uma variedade de abordagens cirúrgicas para reconstruir o MPFL foi relatada na literatura. A principal diferença entre as diferentes técnicas cirúrgicas é o método de enxertia e fixação utilizado. Para a reconstrução de MPFL em adultos, a maioria dos autores opta por uma fixação do tracto medular + parafuso de aperto no lado femoral, uma vez que não há necessidade de considerar danos na epífise. A tuberosidade medial é anatomicamente posicionada junto à paragem MPFL, que imita ao máximo o lado femoral da paragem MPFL sem danificar a epífise femoral distal, preparando um tracto medular femoral lateral. Além disso, o tendão autógeno é mais adequado do que o tendão do aloenxerto em termos de tipo e hábito corporal. De Janeiro de 2008 a Julho de 2010, um total de 6 casos (7 joelhos) de PDR foram tratados com transposição e reconstrução artroscópica do tendão do retractor principal do MPFL, com bons resultados clínicos, que são relatados abaixo. Dados clínicos I. Informação geral Neste grupo, houve 6 casos de PDR (um deles era um joelho duplo), 2 homens e 4 mulheres; a idade variou entre os 10 e os 14 anos, com uma média de 12 anos de idade. O tempo médio entre a lesão e a cirurgia foi de 13 meses (1-25 meses). Critérios de inclusão: Todos os pacientes queixaram-se de um historial de duas ou mais deslocações laterais da patela, pelo menos uma das quais foi vista no hospital. Todos relataram instabilidade pré-operatória, sensibilidade ou uma sensação de pisar o joelho, que se manifestava ao subir e descer escadas, e eram incapazes de se envolverem em actividades físicas extenuantes tais como correr e saltar rápido. O deslocamento da patela era reprodutível ao exame clínico ou sob anestesia, e em três casos a extrapolação da patela e os testes de medo da extrapolação foram positivos. Excepções: luxação patelar habitual e luxação patelar fixa, luxação patelar devida a outro tratamento cirúrgico, luxação patelar devida a paralisia cerebral ou outra patologia neuromuscular, combinada com outras lesões ligamentares que requerem tratamento cirúrgico. A avaliação pré-operatória inclui um historial detalhado da luxação patelar e instabilidade patelar e uma pontuação de Lysholm, exame clínico para registar a mobilidade do joelho, medição das linhas de força dos membros inferiores e do ângulo Q, e investigações especiais incluindo teste de inclinação patelar, extrapolação patelar e teste de medo de extrapolação. Todos os pacientes foram submetidos a radiografias patelares laterais e axiais pré-operatórias e a TAC e RM do joelho para determinar o ângulo patelofemoral lateral (LPFA), ângulo de inclinação patelar (PTA) e distância de planeio tuberosidade-femoral tibial (TG-TMG). A distância de planeio tibial tuberosidade-femoral (TT-TG) é utilizada para compreender o desenvolvimento da articulação patelofemoral e côndilos femorais. Após a anestesia técnica ter entrado em vigor, a mobilidade da patela é avaliada. Fithian et al. sugeriram que o diagnóstico de instabilidade patelar deveria basear-se na percepção de um ponto final “suave” ou ausente quando a patela é deslocada lateralmente na 30º totalmente estendida ou flexionada; posição; e, na 30º flexionada; posição. Na posição 30º a patela pode ser empurrada mais de 10 mm lateralmente (a partir do centro). 1. artroscopia Uma abordagem artroscópica padrão é estabelecida para a artroscopia diagnóstica. A trajectória patelar e a mobilidade patelar são examinadas. Os danos da cartilagem articular que a acompanham são examinados em pormenor e documentados. Se estiverem presentes fragmentos instáveis de cartilagem, estes têm de ser removidos e outras lesões tratadas de forma sintomática. Para os casos em que a banda lateral de suporte da patela é demasiado apertada, a patela é obviamente inclinada para fora e o centro da tróclea femoral não pode ser alcançado por impulso interno, a electro-faca artroscópica é utilizada para libertar a patela. 3. uma incisão longitudinal da pele é feita no epicôndilo medial do fémur, medindo aproximadamente 3 cm de comprimento, na tuberosidade do músculo retractor para encontrar a paragem do maior tendão retractor, separando-o proximalmente da junção ventral do tendão e cortando-o, tendo o cuidado de proteger a femoral/artéria que atravessa a fissura do tendão retractor. A extremidade livre do enxerto é fechada com uma sutura de bloqueio utilizando uma sutura não absorvível Ethibond nº 2, cuja extremidade é utilizada como linha de tracção. 4. para a selecção da paragem da patela MPFL, preparar o túnel patelar fazendo uma incisão longitudinal na borda medial da patela, com cerca de 3 cm de comprimento, separando sem rodeios o tecido subcutâneo com os dedos através da incisão e sondando o pólo superior da patela e a borda medial da patela. O terço médio e superior da fronteira patelar medial é escolhido como centro do túnel patelar e uma broca de 4,5mm é utilizada para criar o túnel ósseo. A saída do túnel pode ser localizada no bordo exterior da patela (túnel através da patela) ou na superfície anterior da patela ( túnel em forma de “L”, Fig. 7). O túnel pode ser feito usando uma guia ACL para colocar um pino guia e depois perfurar ao longo do pino para evitar danos na cartilagem articular da patela por entrada inadvertida da broca. Se o enxerto for grande, o túnel pode ser aumentado. É importante notar que ao utilizar um túnel em forma de “L”, o comprimento do túnel deve ser superior a 2cm para evitar que a ponte óssea se quebre. 5. avaliar a isometricidade passando o maior tendão retractor através do canal medial do tecido mole da rótula, fixando-o ao batente da patela e tensionando-o. O joelho é flexionado e estendido em toda a extensão e o enxerto é examinado quanto à alteração do comprimento durante a flexão e extensão, exigindo que o enxerto seja essencialmente isométrico (alteração de 5 mm de comprimento) durante a flexão e extensão do joelho. O MPFL reconstruído deve ser capaz de actuar como “rédeas” para permitir que a patela entre suavemente na carruagem femoral durante a flexão precoce do joelho e para assegurar que o enxerto não embata ou esfregue contra o côndilo femoral. Ao fixar o lado patelar do enxerto, o joelho deve ser mantido em flexão a 60º~90ºe a patela deve ser colocada no centro do túnel de planeio femoral, usando ajustadores isométricos (Synthes, Paoli, Penn) para manter uma tensão inicial de aproximadamente 5 Newtons no enxerto. Após o enxerto ser passado pelo túnel patelar, um ponto é fechado para fixação temporária. A patela é então verificada novamente quanto à mobilidade na posição flexionada 30º ou estendida, altura em que um ponto final muito firme deve ser sentido; o joelho é então flexionado e estendido e o alcance da flexão e extensão do joelho não deve ser afectado; e, empurrando a patela lateralmente na posição flexionada 30º posição, a patela é deslocada para fora num alcance de 7-9 mm. Depois de confirmar que a tensão do enxerto é apropriada, o enxerto é reflectido e suturado a si mesmo, ou a estruturas de tecido mole, como o periósteo anterior da patela e a banda lateral de suporte da patela. Após a fixação, o excesso de tendão é removido e a banda medial de suporte da patela e a incisão é fechada. A artroscopia é novamente utilizada para verificar se a trajectória patelar regressou ao normal durante toda a gama de flexão e extensão do joelho. Em particular, no início da flexão do joelho, assegurar que a rótula possa entrar suavemente no planeio femoral sem qualquer impacto ou obstrução. 7. Deslocamento lateral semi-internal do batente do tendão patelar Nos casos em que o TT-TG medido por TC é superior a 20 mm e o ângulo Q é superior a 20 graus, utilizamos um deslocamento lateral semi-internal do batente do tendão patelar colocado sob o periósteo proximal da tíbia para rearranjo distal. 8. gestão pós-operatória e planeamento da reabilitação para reconstrução da MPFL Após a reconstrução da MPFL, os pacientes precisam de ser imobilizados num molde de pernas longas durante 4 semanas (especialmente em pacientes que tenham sofrido um deslocamento lateral semi-internal da paragem do tendão patelar). A contracção isométrica do músculo quadríceps foi iniciada no segundo dia de pós-operatório e os exercícios de flexão foram iniciados 4 semanas após a cirurgia. Após 3 meses de pós-operatório, os pacientes foram autorizados a iniciar jogging e actividade física ligeira. Ao começar a retomar as actividades desportivas, os pacientes podem usar joelheiras simples e aparelhos de estabilização patela para protecção. Se a flexão do joelho do paciente e a amplitude de movimento e extensão da força muscular do quadríceps voltarem ao normal, a actividade física completa pode começar, o que normalmente leva 6 meses. IV. Avaliação pós-operatória No pós-operatório, os sintomas do paciente e a função do joelho afectado são compreendidos, a presença ou ausência de deslocamento da patela e a sensação de instabilidade da patela é determinada e a pontuação de Lysholm é novamente realizada. A avaliação objectiva inclui a mobilidade do joelho, movimento anormal da patela, força muscular, extrapolação patelar e teste de medo de extrapolação. As películas axiais patelares axiais pós operatórias eram rotineiramente tomadas. Os resultados pré-operatórios e pós-operatórios de Lysholm foram analisados estatisticamente utilizando um teste t, com P < 0,01 definido como uma diferença estatisticamente significativa. Resultados Seis casos foram acompanhados pós-operatoriamente durante 12 a 36 meses, com uma média de 18 meses. Todos os pacientes voltaram à mobilidade normal do joelho no seguimento pós-operatório de 12 meses, nenhum teve qualquer deslocação patelar, nenhuma sensação de desalinhamento ou subluxação patelar, e a pontuação de Lysholm melhorou de 76,7±8,7 no pré-operatório para 95,6±5,7 no pós-operatório (p=0,000). teste de impulso externo e teste de medo de impulso externo foram negativos em 0 graus e 30 graus de flexão do joelho. Todos os pacientes foram capazes de apalpar estruturas tipo cordão no aspecto medial da patela. Não houve infecção, lesão neurovascular ou rotura do tendão enxertado. Os pacientes sentiam-se satisfeitos e estavam dispostos a submeter-se ao mesmo tipo de tratamento cirúrgico. Raios X pós-operatórios: bom reposicionamento da patela, sem deslocamento ou subluxação recorrente da patela. O PDR é mais comum em mulheres com idades compreendidas entre os 10 e os 17 anos e é principalmente o resultado de dois ou mais episódios de luxação lateral da patela, a maioria dos quais são auto-substituíveis, e pode ser causado pela cicatrização deficiente dos tecidos de suporte após uma ou mais luxações traumáticas. As causas da instabilidade patelar incluem: (1) relaxamento da banda de apoio patelar medial; (2) contractura da banda de apoio patelar lateral; (3) epicôndilo femoral hipoplástico; (4) pequena depressão intercondiliana do fémur; (5) deformidade valgus do joelho; (6) deformidade retroflexiva do joelho; (7) aumento da anteversão do fémur ou rotação interna do fémur; (8) rotação externa da tíbia; (9) desvio para fora da paragem do tendão patelar; e (10) patela alta. As estruturas estabilizadoras passivas do joelho que impedem o deslocamento lateral da patela consistem em duas partes: as estruturas estabilizadoras ósseas do talo femoral e as estruturas estabilizadoras do tecido mole do aspecto medial do joelho. As abordagens cirúrgicas para o tratamento do PDR podem, portanto, ser divididas em 2 categorias principais: cirurgia de tecidos moles e cirurgia óssea. Em 1915, Albee introduziu o conceito de displasia trocantérica e propôs o método da osteotomia trocantérica para corrigir a displasia trocantérica e assim tratar a luxação patelar. Posteriormente, foi introduzida a gluloplastia, que também pode ser utilizada para corrigir a displasia glulopalatina. No entanto, ambos sofrem de elevada dificuldade cirúrgica, o facto de a articulação patelofemoral reconstruída ainda não encaixar e a possibilidade de danificar a cartilagem articular, com baixas taxas de sucesso cirúrgico. Portanto, independentemente da presença de displasia condilar femoral, a maioria dos autores deslocou o foco do tratamento para os tecidos moles mediais do joelho. As estruturas estabilizadoras de tecidos moles, por sua vez, são mais importantes no MPFL, que representa 53% a 80% do total da força de bloqueio medial. Sallay relatou que 94% dos pacientes com luxação patelar aguda tinham lágrimas de MPFL, e Cofield relatou que aproximadamente 44% dos pacientes com luxação patelar traumática acabaram por desenvolver um PDR; portanto, a maioria dos pacientes com PDR tem fracturas de MPFL e perda de função, e estes pacientes devem ser tratados primeiro com reconstrução de MPFL. Nomura et al. relataram resultados intermédios da reconstrução ligamentar artificial do MPFL para RDP, com uma excelente taxa de 96%. Utilizámos uma transposição do tendão coletor maior para reconstruir o MPFL. O nó do tendão coletor maior como paragem do tendão coletor maior é anatomicamente posicionado adjacente à paragem do MPFL, o que permite uma mímica máxima da paragem lateral do fémur do MPFL sem danificar a epífise distal do fémur, preparando o tracto lateral da medula femoral. Além disso, o tendão autógeno é mais adequado do que o tendão do aloenxerto em termos de tipo e hábito corporal. A observação dinâmica directa artroscópica intra-operatória do alinhamento e trajectória do movimento da articulação patelofemoral pode ser combinada com outras modalidades cirúrgicas para gerir a lesão intra-articular, ao mesmo tempo que clarifica a lesão, contribuindo para o alívio sintomático; o procedimento é minimamente invasivo e não afecta a estética, evitando os efeitos adversos do traumatismo tecidual elevado associado à incisão e ao reposicionamento, e o paciente pode ter alta mais cedo. Contudo, nem todos os RDPs requerem a libertação lateral da banda de suporte patelar, uma vez que a libertação lateral desnecessária da banda de suporte patelar pode causar um aumento da frouxidão patelar e a libertação excessiva pode causar uma subluxação medial da patela. Realizámos a libertação artroscópica da banda de suporte lateral para aqueles que fizeram um teste de lâmina patelar positivo e um teste de inclinação patelar negativo antes da cirurgia. Neste grupo, quatro pacientes foram submetidos à libertação da banda de apoio lateral. O valor normal do ângulo Q na extensão do joelho é de 10° a 20°, com uma média de 14°. Um aumento do ângulo Q pode aumentar a instabilidade patelofemoral, e em quatro casos (5 joelhos) neste grupo, o ângulo Q >20°, todos os quais foram submetidos a um rearranjo distal da patela (deslocamento lateral semi-internal da paragem do tendão patelar). O período médio de seguimento neste estudo foi de apenas 13 meses. É necessário um seguimento adicional para compreender os efeitos a longo prazo deste procedimento, se o ligamento transplantado pode adaptar-se ao crescimento da criança e se pode aumentar a pressão sobre a articulação patelofemoral e causar degeneração a longo prazo. Conclui-se que a reconstrução artroscopicamente assistida do MPFL com um grande enxerto de tendão retráctil é um procedimento cirúrgico eficaz para o tratamento do PDR em crianças, com resultados iniciais de seguimento satisfatórios. Devido ao curto período de seguimento, são necessários mais estudos para compreender os efeitos a longo prazo deste procedimento.