A doença do manguito rotador é uma das doenças musculoesqueléticas comuns e estudos cadavéricos e epidemiológicos anteriores descobriram que a incidência de lesões do manguito rotador é superior a 50% em pessoas com mais de 65 anos de idade e, nos últimos anos, cerca de 600.000 pessoas foram submetidas a cirurgia relacionada com a doença do manguito rotador todos os anos nos Estados Unidos. À medida que a população continua a envelhecer, a doença do manguito rotador tornar-se-á cada vez mais uma questão de saúde social significativa no futuro.
Durante a última década, um grande corpo de investigação clínica e básica reconheceu a amplitude e a importância da doença do manguito rotador e tentou abordar uma série de questões importantes e ainda pouco claras relativas ao tratamento do manguito rotador, incluindo: 1) o momento e o papel dos tratamentos não cirúrgicos, tais como o encerramento e a fisioterapia; 2) indicações para a reparação de lesões crónicas do manguito rotador; 3) indicações para a cirurgia de lesões traumáticas agudas; 4) o impacto de múltiplos factores de confusão, tais como a idade, a diabetes ou o tabagismo, na cirurgia 5. a estratégia cirúrgica mais eficaz ou apropriada, tal como o desbridamento ou reparação do manguito rotador; e 6. o programa de reabilitação pós-operatória mais eficaz.
Tal como com outros problemas ortopédicos, os pacientes que sofrem de doença do manguito rotador são confrontados com muitas opções de tratamento diferentes. No entanto, muitas destas opções ainda são controversas. As preferências dos cirurgiões ortopédicos para o tratamento de lesões do manguito rotador variam muito.
Ajudar os cirurgiões ortopédicos a determinar o melhor tratamento.
O Grupo de Trabalho de CPG identificou seis questões de prática clínica que abrangem tratamento não cirúrgico, indicações para cirurgia e gestão pós-operatória, como se segue.
1. decisões de tratamento para doentes assintomáticos com lágrimas laminares totais
2. indicações para o tratamento não cirúrgico em doentes sintomáticos
3. o papel da fisioterapia, selantes, anti-inflamatórios e outros tratamentos não cirúrgicos
4. Indicações para a cirurgia de reparação do manguito rotador
5. o papel dos factores que afectam o prognóstico
6. princípios de uma reabilitação óptima
O grupo de trabalho CPG foi composto por vários peritos que se voluntariaram para rever mais de 4.000 publicações e realizar uma avaliação sistemática, mas infelizmente descobriram que muito poucos deles preenchiam os critérios de prova da AAOS. Como resultado, nenhum deles conseguiu atingir o nível de uma forte recomendação nas directrizes. O grupo de trabalho produziu primeiro um projecto de orientação, que foi depois discutido pelo comité de peritos da AAOS, revisto e consultado online, resultando num total de 31 recomendações, das quais 4 foram geralmente recomendadas, 6 raramente foram recomendadas, 19 foram inconclusivas, e 2 não foram documentadas de forma fiável, mas foram pesadas por consenso de peritos. As directrizes foram publicadas durante um período de 2 anos desde a formação do grupo de trabalho até 4 de Dezembro de 2010.
Devido à grande controvérsia em torno do tratamento da doença do manguito rotador, o grupo de trabalho recomenda vivamente que os cirurgiões ortopédicos consultem as directrizes completas e os relatórios baseados em provas, mas também escolham opções de tratamento com base nas circunstâncias individuais do paciente e na comunicação médico-paciente.
O processo e os resultados da investigação baseada nas directrizes sugerem que existe uma escassez de provas fiáveis para a gestão clínica da doença do manguito rotador, e dada a importância clínica da doença do manguito rotador, a falta de boas provas representa uma grave lacuna de conhecimentos. O problema com estas provas não é de quantidade, mas de qualidade. Embora exista uma grande quantidade de literatura de investigação sobre o tratamento da doença do manguito rotador, a qualidade global é decepcionante pelos modernos padrões de evidência. Mais investigação de alto nível e de alta qualidade é importante para melhorar a confiança em opções de tratamento específicas e para melhor padronizar o tratamento, bem como para ser uma prioridade imediata, particularmente nas seguintes áreas que precisam de ser tratadas com urgência
1. exploração dos factores de risco para a progressão da doença do manguito rotador. Algumas lesões do manguito rotador, incluindo lesões parciais e totais, podem romper-se e aumentar ou degenerar com o tempo. O tratamento precoce é importante nestes casos, pelo que é importante explorar os factores de risco envolvidos a fim de construir indicações de tratamento.
2. determinar o prognóstico a longo prazo dos tratamentos não cirúrgicos normalmente utilizados, tais como o encerramento ou os anti-inflamatórios na gestão conservadora das lesões do manguito rotador.
3. para determinar a importância da cura do manguito rotador e a população que beneficia. A reparação e cura do manguito rotador é o objectivo do tratamento cirúrgico. No entanto, há pacientes que têm bons resultados clínicos mesmo que a laceração não cicatrize. É importante identificar aqueles que necessitam de cura e aqueles que não decidem sobre o tipo de cirurgia.
4. determinar o melhor plano de reabilitação após a reparação do manguito rotador. Há debate sobre o calendário de início das actividades (cedo ou tarde) e do exercício de resistência, e o plano de reabilitação correcto é também crucial para o prognóstico do paciente.
5. determinar a estratégia de reparação cirúrgica preferida. Muitas abordagens cirúrgicas, tais como reparação em fila dupla ou única, ainda são controversas. São ainda necessárias provas definitivas para uma melhor padronização das abordagens de tratamento.
6. sensibilizar para o papel das co-morbilidades como a idade, diabetes e história do tabagismo no prognóstico da reparação do manguito rotador. Estes factores podem influenciar a escolha do procedimento cirúrgico e a construção das indicações cirúrgicas.
7. determinar a melhor abordagem cirúrgica para rasgões crónicos grandes ou maciços do manguito rotador que são difíceis de sarar após reparação. Se estes pacientes podem requerer apenas um procedimento de limpeza ou um procedimento reconstrutivo maior, como a transposição dos tendões, ou a aplicação de produtos biológicos ainda precisa de mais confirmação.
As questões acima levantadas também fornecem aos clínicos ideias de investigação, e esperamos que os nossos colegas na China participem activamente com um elevado nível de investigação de qualidade e contribuam para melhorar o diagnóstico e a gestão da doença do manguito rotador em todo o mundo.