A articulação acromioclavicular é um eixo importante entre a cintura do ombro e o tronco, e as tensões que actuam no membro superior são transmitidas através da articulação acromioclavicular. O deslocamento da articulação acromioclavicular é mais frequentemente causado por violência directa e é responsável por aproximadamente 12% das lesões no ombro. É 5-10 vezes mais comum nos homens do que nas mulheres. As lesões incompletas da articulação acromioclavicular são aproximadamente duas vezes mais comuns do que as lesões completas. A idade inferior a 30 anos representa a maioria dos casos, a maioria dos quais são lesões leves e subluxações. Nos Estados Unidos, estes casos são predominantemente de lesões desportivas, sendo os jogadores de futebol americanos extremamente comuns.
Em outros países desenvolvidos são comuns no rugby, futebol, etc. Na China, as quedas em motocicletas e bicicletas são mais comuns. As lesões na articulação acromioclavicular podem causar uma deficiência funcional de todo o membro superior e podem ter um sério impacto na qualidade de vida do paciente. No entanto, a escolha de tratamento para lesões acromioclaviculares das articulações é ainda muito controversa. Quer seja utilizado tratamento cirúrgico ou conservador, a articulação acromioclavicular permanece disfuncional em graus variáveis. Portanto, a escolha do tratamento e a reabilitação apropriada são essenciais para a recuperação da articulação acromioclavicular.
I. Panorâmica anatómica da articulação acromioclavicular
A articulação acromioclavicular é uma articulação constituída pela borda medial do acrômio e a extremidade externa da clavícula, e a sua estabilidade articular é mantida por três componentes.
(i) o ligamento acromioclavicular, formado pela cápsula articular e a sua porção engrossada;
(ii) as ligações tendinosas dos músculos deltóide e trapézio;
(iii) o ligamento rostral-clavicular (rombóide e ligamentos cónicos), que vai desde o processo rostral até à clavícula. A distância média entre a clavícula e o processo rostral é de 1,2 cm (1,1 a 1,3 cm).
O ligamento acromioclavicular mantém principalmente estabilidade no sentido horizontal; o ligamento rostral mantém principalmente estabilidade no sentido vertical. O ligamento rostral é mais importante para a função da articulação acromioclavicular. O ligamento rostral é constituído por duas partes, o ligamento cónico medial e o ligamento lateral do rombóide (também conhecido como o ligamento deltóide). O ligamento cônico começa no aspecto medial do processo rostral e termina verticalmente para cima na superfície inferior da clavícula; o ligamento rombóide começa acima do processo rostral e termina obliquamente para fora na superfície inferior da clavícula.
Em segundo lugar, o subtipo de luxação acromioclavicular.
O subtipo de deslocamento acromioclavicular mais comummente utilizado é o subtipo Rockwood. O Tipo I é uma contusão ou ruptura parcial do ligamento acromioclavicular sem instabilidade significativa da articulação acromioclavicular e sem alargamento visível do espaço articular; o Tipo II é uma ruptura completa do ligamento acromioclavicular e uma contusão do ligamento rostral, mas com um perfil intacto, onde existe apenas um alargamento do espaço articular rostral e sem deslocamento para cima da clavícula distal; o Tipo III é uma ruptura completa do ligamento rostral com a articulação acromioclavicular em posição vertical. Tipo III é uma ruptura completa do ligamento rostral-clavicular e perda da estabilidade vertical da articulação acromioclavicular, com deslocamento para cima da clavícula distal de 25% a 100% da espessura da clavícula.
No tipo IV, a clavícula é deslocada posteriormente para o músculo trapézio; no tipo V, a clavícula é deslocada para cima até 100-300% da espessura da clavícula; e no tipo VI, a clavícula é deslocada de forma inferior ao processo rostral. As lesões do tipo I, tipo II e tipo III são comuns. Existe também uma variante do tipo III, a lesão de Salter-Harris, que inclui uma lesão da epífise clavicular distal, uma fractura do processo rostral e um deslocamento da articulação acromioclavicular. Esta lesão também pode ocorrer em jovens devido ao encerramento tardio da epífise clavicular distal (18-22 anos).
Neste caso, a articulação acromioclavicular está intacta, o ligamento rostral está ligado à bainha periosteal intacta, e a epífise e o cadáver da clavícula são deslocados para cima através da ruptura músculo-cutânea.
Tipo I: ruptura incompleta do ligamento acromioclavicular, com o ligamento rostral intacto e um deslocamento ligeiro da clavícula nas radiografias; Tipo II: ruptura completa do ligamento acromioclavicular e tensão no ligamento rostral, com metade do diâmetro da extremidade externa da clavícula saliente para cima sobre o acrômio nas radiografias de tensão; Tipo III: ruptura completa do ligamento acromioclavicular e do ligamento rostral, com um sinal semelhante ao piano-nas radiografias. O sinal pode ser parecido com um piano.
Estratégias de tratamento da luxação acromioclavicular da articulação
As lesões do tipo I e do tipo II são tratadas principalmente de forma conservadora. As lesões do tipo I podem geralmente retomar as actividades normais em 1-3 semanas, enquanto as do tipo II geralmente retomam as actividades normais em 2-12 semanas (geralmente 3-5 semanas). Contudo, Martin Mikek, um académico estrangeiro, seguiu 23 luxações acromioclaviculares de tipo I e tipo II tratadas de forma conservadora durante 10,2 anos e, no último seguimento, cerca de metade dos pacientes apresentava uma deficiência funcional da articulação acromioclavicular. O resultado a longo prazo das deslocações acromioclaviculares de Tipo I e Tipo II é, portanto, muito incerto.
2. lesões de tipo III: são altamente controversas em termos de tratamento. São consideradas as indicações actuais para lesões de Tipo III que requerem cirurgia de uma fase.
(1) Elevadas exigências estéticas ou pele fina do ombro.
(2) Trabalho que envolve o levantamento repetitivo de objectos pesados.
(3) flexão anterior prolongada da articulação do ombro >90o no trabalho.
3. para os tipos IV, V e VI, porque os músculos estão entrelaçados com a extremidade distal da clavícula, a maioria deles não pode ser fechada e reposta, pelo que a cirurgia é o melhor tratamento.
Os seguintes princípios devem ser considerados para a cirurgia de luxação da articulação da fechadura do ombro.
1. Reposicionamento preciso da articulação acromioclavicular e restauração da estabilidade vertical e horizontal da superfície da articulação na extremidade lateral da clavícula;
2) Reparar ou substituir o ligamento avulso por um ligamento autólogo (local ou distante) / aloenxerto para alcançar a forma biomecânica original, tanto quanto possível;
3. o ligamento reparado ou reconstruído deve ser suficientemente estável para evitar a sua recolocação até que o ligamento lesado tenha sarado firmemente; 4. uma vez que o ligamento reparado ou reconstruído tenha sarado firmemente, o forte endófito ou dispositivo de estabilização temporária deve ser removido imediatamente, caso contrário pode partir-se, soltar-se ou produzir rigidez na articulação do ombro.
IV. Métodos de tratamento
(i) Tratamento conservador.
O tratamento principal é a suspensão e imobilização numa funda (funda Kenny Howard). Alívio da dor com analgésicos e fisioterapia. Realizar exercícios funcionais até se conseguir um movimento de amplitude total.
1. artrite pós-traumática: Muitos estudiosos relatam que a degeneração articular pode ocorrer após lesões de Tossy I e II, com alterações radiográficas até 75% e uma probabilidade de 48% de desenvolver sintomas. No entanto, não existe uma relação clara entre o aparecimento dos sintomas e os resultados radiográficos. Se o tratamento conservador falhar, a ressecção da clavícula distal pode ser considerada. Nas lesões de Tipo III, se a clavícula distal for removida sozinha, pode ocorrer instabilidade da articulação acromioclavicular, pelo que a estabilização da articulação acromioclavicular (por exemplo, reconstrução do ligamento rostral) deve ser realizada ao mesmo tempo.
Osteólise da clavícula distal: Isto é principalmente doloroso (principalmente durante o rapto e flexão), mas tem tendência a ser auto-limitado. osteólise, osteoporose, redundância e acromegalia da clavícula distal podem ser vistas na radiografia [23].
3. lesão neurovascular: causada principalmente pela instabilidade da banda escapular causando tensão no nervo do plexo braquial; ou devido à compressão por uma banda de fixação externa que é demasiado apertada. Se a síndrome da saída torácica for causada, então ocorrerão sintomas vasculares. Os sintomas podem normalmente ser melhorados pela estabilização da articulação escapuloclavicular sem a necessidade de libertar o nervo.
4. osteólise do espaço rostral-clavicular: A osteólise do espaço rostral-clavicular pode ocorrer com tratamento conservador ou cirúrgico. Pode ocorrer calcificação ectópica em redor da área lesada, ou pode formar-se uma ponte entre o processo rostral e a clavícula. A ossificação do espaço rostral-clavicular não tem um grande impacto na função.
5. perda pós-operatória de reposicionamento e re-localização: A taxa de reposicionamento/ ou deslocação parcial é elevada, mas a maioria dos pacientes com perda progressiva de reposicionamento não apresenta sintomas significativos e a maioria não necessita de reoperação. Apenas recolocações agudas, especialmente aquelas com fracturas ou fixações internas partidas, requerem reoperação
(ii) Tratamento cirúrgico.
(1) Aplicar fixação da placa de gancho de K-wire ou clavícula.
Pontos cirúrgicos: O disco articular rasgado precisa de ser excisado. Reparação dos ligamentos acromioclavicular e rostral, reparação do deltóide rasgado e da fáscia do trapézio. Actualmente, é cada vez menos utilizado no meio académico.
(2) Procedimento Weaver-Dunn: reconstrução do ligamento rostral usando a transposição do ligamento rostral do ombro ou reconstrução do ligamento rostral usando tendões autólogos ou alogénicos. Também é fixado entre a eminência rostral e a clavícula usando fios ou cabos de contorno.
(3) A reconstrução dinâmica é um procedimento cirúrgico em que a cabeça curta do músculo rostro-humeral e bíceps é cinzelada para baixo no ponto de fixação do processo rostral juntamente com parte do osso e fixada superiormente à clavícula. Este método é mais adequado para jovens adultos, que têm músculos mais desenvolvidos e podem reposicionar a articulação acromioclavicular em tracção com o movimento do antebraço. Este método tem uma baixa taxa de recorrência de re-localização, mas é mais prejudicial, pois o membro afectado tende a esfregar e colidir com as extremidades das superfícies articulares quando levantado, o que pode levar a uma degeneração acelerada da articulação acromioclavicular e ao desenvolvimento de artrite acromioclavicular. Por conseguinte, a extremidade distal da clavícula foi ressecada em 0,5-1 cm com base nesta operação para reduzir a incidência de artrite acromioclavicular.
(4) Os princípios a seguir na cirurgia de luxação acromioclavicular são
(1) Remover tecido cicatricial e coágulos sanguíneos do deslocamento para conseguir um reposicionamento anatómico;
(2) Reparação e reconstrução dos ligamentos correspondentes e da cápsula articular para manter o equilíbrio muscular da articulação do ombro;
(iii) Fixação de confiança para uma eventual cura firme dos ligamentos;
(iv) exercícios funcionais precoces e indolores para prevenir o desenvolvimento da histopatía periarticular.
O tratamento cirúrgico também pode ter complicações tais como infecção incisional, lesão dos nervos vasculares e subluxação pós-operatória. Embora a tecnologia esteja agora madura e as hipóteses de complicações do tratamento cirúrgico sejam baixas, ainda não podem ser completamente descartadas.