O que é o manguito rotador?
O manguito rotador é um termo geral para o tecido tendinoso que cobre o subescapularis, supraspinatus, infraspinatus e músculos teres menores na frente, topo e costas da articulação do ombro. Está localizada abaixo do acrómio e do deltóide e está intimamente ligada à cápsula articular. A função do manguito rotador é aproximar a cabeça umeral da glenóide durante o rapto do braço e manter uma articulação de fulcro normal entre a cabeça umeral e a glenóide. As lesões no manguito rotador irão diminuir ou mesmo eliminar esta função, afectando gravemente o rapto do membro superior. Ocorre frequentemente durante desportos repetitivos que requerem o rapto extremo da articulação do ombro (por exemplo, basebol, estilo livre, nado de costas e borboleta, levantamento de peso, desportos de raquete).
O tratamento conservador inclui fisioterapia e alterações nos padrões de actividade. Se o tratamento conservador falhar, é necessário um tratamento cirúrgico. As estatísticas mostram que a incidência de rasgões do manguito rotador aumentou de 23,5 por 100.000 em 1995 para 83,1 por 100.000 em 2009. É por isso que a reparação do manguito rotador se tornou a cirurgia do ombro mais comum e, por conseguinte, a sua reabilitação pós-operatória é comum na prática clínica.
A abordagem cirúrgica da RCR também tem vindo a melhorar, evoluindo da cirurgia aberta para a cirurgia de pequena incisão e depois para a cirurgia artroscópica. A reparação artroscópica tornou-se o padrão de ouro no tratamento de rasgões do manguito rotador. Estas mudanças na abordagem cirúrgica também geraram interesse entre os clínicos para explorar estratégias de tratamento de reabilitação pós-operatória segura.
Apesar dos actuais avanços nas abordagens cirúrgicas, a incidência de rigidez articular e não cicatrização após a RCR permanece elevada. A rigidez articular é a complicação pós-operatória mais comum, com taxas reportadas que variam entre 4,9% e 32,7%. As taxas não sindicais pós-operatórias variam de 20 a 94%. Os factores que afectam a cicatrização dos tendões incluem: idade superior a 65 anos, diabetes, osteoporose, doenças cardiovasculares, tabagismo, extensão da laceração e a natureza a longo prazo da laceração. Um programa de reabilitação pós-operatória bem sucedido deve ter em conta estes factores, para além do compromisso entre o risco de complicar a rigidez das articulações e o risco de falha de reparação.
O debate sobre a reabilitação pós-operacional continua. As principais questões debatidas na literatura são a restrição precoce do movimento articular ou movimento articular activo precoce, a utilização de uma funda, o melhor momento para iniciar a fisioterapia e a quantidade apropriada de actividade diária.
Existe uma opinião predominante de que o início da actividade conjunta deve ser adiado a fim de aumentar a taxa de cura. O atraso do movimento articular não afecta a satisfação do paciente e pode melhorar ligeiramente a taxa de cicatrização após a cirurgia de RCR. Seis semanas de inactividade não conduz a rigidez articular a longo prazo e pode melhorar as taxas de cicatrização dos tendões. Pensa-se que a actividade pós-operatória precoce e activa das articulações pode aumentar o risco de voltar a usar o manguito rotador após os pacientes terem estado activos e restringidos. Embora não se tenha provado estatisticamente que a actividade articular precoce aumenta a taxa de re-injúrias do manguito rotador.
No entanto, vários estudos recentes destacaram os benefícios da actividade conjunta pós-operatória precoce em doentes. Acredita-se que o movimento articular precoce melhora a função articular e não faz uma diferença significativa em termos de cura, e também foi confirmado que o movimento articular precoce não tem um efeito prejudicial na cura dos tendões.
Dados os muitos benefícios conhecidos do movimento articular, a reabilitação pós-operatória permite uma gama precoce de movimentos articulares sem dor. Limitar o movimento precoce das articulações após a cirurgia serve claramente para proteger a reparação dos tendões. Por exemplo, de 0 a 3 semanas após a cirurgia, o intervalo de flexão para a frente: 0 a 120 graus e o intervalo de rotação interna/externa: 0 a 45 graus. A prescrição do médico é o método mais importante para orientar o tratamento do paciente e as directrizes para melhorar o estado pós-operatório do paciente devem basear-se no facto de o paciente satisfazer determinadas condições, em vez de um programa baseado no tempo.
Encontrar os exercícios certos a fazer ao longo do processo de reabilitação pós-operatória pode ser bastante desafiante. O estudo analisou as actividades diárias que os pacientes realizam habitualmente após a cirurgia e avaliou 26 exercícios pós-operatórios comuns que os pacientes realizaram entre uma e quatro semanas após a descompressão subacromial. Concluíram da electromiografia que os seguintes exercícios activos não resultaram numa maior activação do supraespinal do que o estado de repouso, incluindo a rotação externa assistida por terapeuta e voluntária, a elevação assistida por terapeuta, a actividade de uniswing, a rotação interna isométrica e a retracção interna. O músculo infraspinatus foi mais fortemente activado em todos os exercícios activos do que no estado de repouso.
1. 0 a 3 semanas
Executado na posição supina no plano escapular
AROM distal ao cotovelo, articulações do pulso e dos dedos
Escápulas activas/estáveis do lado deitado
Puxar a omoplata em posição sentada
Contracção isométrica deltóide submaximal
Exercício Codman
As condições que se qualificam para o período de protecção da reabilitação incluem
Movimento escapulário normal
Gama completa de AROM da articulação distal do ombro
ROM pós-operatória de ombro em linha com os objectivos do cirurgião
Formação activa de mobilidade conjunta assistida, ER rotação externa, FF flexão frontal, IR rotação interna, PROM formação de mobilidade conjunta passiva
2. 3 a 7 semanas
Exercícios AAROM
Pequena gama de movimentos articulares e reeducação neuromuscular por fisioterapeuta
Movimento articular usando roldanas
Estabilização da omoplata
IR/ER isométrica submaximal em posição neutra modificada
Hidroterapia
Dinamómetro Airdyne
As condições que se qualificam para a fase inicial de reforço na reabilitação incluem
AAROM
Flexão anterior no plano escapular até 140 graus
Rapto a 110 graus
Rotação interna/externa a 60 graus
Capacidade de suportar o braço numa funda
Movimento sem dor dos músculos do manguito rotador e deltóides
AAROM formação activa de mobilidade assistida conjunta, ER rotação externa e IR rotação interna.
Formação activa de mobilidade assistida conjunta com roldanas para flexão anterior
Hidroterapia: elevação subaquática da escápula no plano
3. 7 a 13 semanas
Formação continuada de ROM supino
Actividades funcionais de rotação interna (toalha de passe, cinto de gravata)
Puxar o escapulário com elásticos
Rapto de articulação do ombro utilizando elásticos
Extensão anterior do escapulário supino contra o peso
Reforço dos músculos do manguito rotador (de um lado deitado a outro de pé com a ajuda de uma banda elástica)
Movimento activo da articulação no plano escapular
Actividades em cadeia fechada
Actividades de flexão
Actividades de aquecimento activo antes da formação
As condições que se qualificam para a fase de reforço tardio incluem
Dor/inflamação leve
Gama completa de PROM
Melhor resistência do manguito rotador e força da escápula
Ritmo escápulo-umeral normal durante a elevação dos ombros a 90 graus
IR rotação interna, PROM, movimento conjunto passivo
4. 14 semanas a 19 semanas
Treino isotónico dos músculos do punho peri-escapular e rotador
Estabilizar a omoplata
Se a força for adequada, começar abaixo do plano exercícios de fortalecimento
Manter a flexibilidade do manguito rotador posterior
Treino de força isotónica do plano escapular (IR/ER)
São elegíveis para a fase de regresso ao exercício
Ritmo escápulo-umeral normal em toda a gama de movimentos articulares
Força do músculo escapular e humeral no nível 5
ER movimento de rotação externa, IR,movimento de rotação interna.
Puxar a omoplata numa máquina de remo sentada
5. 20 a 24 semanas
Exercícios de aumento acima da posição horizontal
Treino isotónico dos músculos do manguito rotador
Treino isométrico e testes para rotação interna e externa (atletas que requerem movimentos aéreos)
Treino em bicicleta e treino intervalado para atletas que requerem movimentos aéreos
As condições de descarga incluem
85% de simetria de membros e uma relação ER/IR próxima de 66% do normal em testes isométricos
Força sustentada, flexibilidade e controlo neuromuscular a solo em casa ou no ginásio
ER rotação externa, IR rotação interna.
Em conclusão, a reabilitação deve ser individualizada de acordo com as necessidades do paciente. Dependendo do estado do paciente, as directrizes de reabilitação ainda são preferíveis a um programa baseado no tempo, e uma ROM agressiva na fase pós-operatória precoce não é conducente a uma cura segura dos tendões. A monitorização cuidadosa dos exercícios para evitar a dor e a educação do paciente sobre a vida diária são aspectos importantes da reabilitação pós-RCR. A realização de níveis de actividade mais elevados até que a dor seja eliminada e o reinício do exercício deve ser adaptado às necessidades do atleta.