A adenomiose é uma doença ginecológica comum em que as glândulas endometriais e o mesênquima invadem o miométrio, formando uma lesão difusa ou confinada. As opções de tratamento para esta doença são numerosas e as decisões clínicas têm de ser individualizadas, tendo em conta os sintomas, a idade e os requisitos de fertilidade da doente, e são frequentemente combinadas com uma combinação de medicação e cirurgia. As características clínicas e o tratamento da adenomiose, especialmente a abordagem e as indicações cirúrgicas, são aqui resumidos para orientar a gestão clínica. Etiologia A adenomiose é causada pela invasão do endométrio basal no miométrio pela endometriose e está intimamente relacionada com gravidezes e partos múltiplos, abortos e endometrite crónica. Em segundo lugar, a associação da hiperestrogenemia com a miometriose é notória. Patologia O endométrio ectópico cresce difusamente no miométrio, envolvendo principalmente a parede posterior, de modo que o útero está uniformemente aumentado, com um aumento acentuado do diâmetro anterior e posterior e uma forma esférica, normalmente não excedendo o tamanho do útero às 12 semanas de gestação. Não está claramente demarcado do miométrio circundante e é difícil de remover cirurgicamente devido à proliferação de tecido fibroso à volta da lesão devido a hemorragia local recorrente. O exame microscópico caracteriza-se pela presença de glândulas endometriais ectópicas e estroma mesenquimal num padrão semelhante a uma ilha dentro do miométrio. Os principais sintomas são: 1. dismenorreia: mais de metade das doentes têm dismenorreia secundária; 2. menstruação anormal: menstruação excessiva, períodos prolongados ou hemorragias irregulares; 3. infertilidade; 4. aumento do útero: o útero está uniformemente aumentado ao exame ginecológico ou com elevação nodular limitada, duro e doloroso, com dor de pressão significativa durante a menstruação. Pode estar associada a miomas e endometriose. Diagnóstico O diagnóstico preliminar pode ser feito com base nos sintomas, no exame pélvico e nos seguintes exames complementares: 1. A ecografia mostra um útero aumentado de volume com uma camada muscular espessada, mais pronunciada na parede posterior, e um deslocamento anterior da linha endometrial. A lesão é isoecogénica ou com realce ecogénico, com hipoecogenicidade pontuada entre elas e sem limites claros entre a lesão e a área circundante. A RM mostra uma lesão mal definida com baixa intensidade de sinal no útero e uma imagem ponderada em T2 com uma lesão de elevada intensidade de sinal e uma ampla zona endométrio-miométrio com mais de 12 mm de largura. Os níveis séricos de CA125 estão maioritariamente elevados, com uma taxa de positividade de 80%. 4. o exame patológico é o “padrão de ouro” para o diagnóstico. Princípios gerais de tratamento: O tratamento deve ser individualizado em função da gravidade da mielopatia, da idade da doente e da necessidade de fertilidade. 1) Terapia expetante: para doentes assintomáticas sem necessidade de fertilidade. 2. medicação: pílulas contraceptivas orais ou LNG-IUS para doentes jovens que desejem manter o útero; para as doentes com aumento significativo do útero ou dor intensa, tratamento com GnRH-a durante 3-6 meses, seguido de pílulas contraceptivas orais ou LNG-IUS. Acompanhamento. 3) Tratamento cirúrgico: (1) Cirurgia radical: Indicações para histerectomia e escolha da via: A histerectomia é recomendada se a doente não tiver necessidades de fertilidade, se a lesão for extensa, se o tratamento conservador for ineficaz, se existir uma combinação de miomas ou se existirem factores de alto risco para o cancro do endométrio, tais como antecedentes familiares, obesidade, diabetes ou síndrome dos ovários poliquísticos. A histerectomia total é preferida e a histerectomia parcial não é geralmente defendida. Existem várias razões para tal: (i) adenomiose cervical residual; (ii) incapacidade de remover eficazmente a endometriose coexistente. Em mais de metade dos casos de adenomiose, existe também endometriose, que se localiza frequentemente atrás do colo do útero e no ligamento uterosacral. A histerectomia parcial, ao preservar o colo do útero, conduz a endometriose residual e à persistência de dor pós-operatória; (3) possibilidade de lesões cervicais. (2) Cirurgia conservadora: ① Excisão de lesões adenomióticas: para pacientes jovens e férteis. A ressonância magnética ou ultrassom deve ser realizada antes da cirurgia para identificar a lesão e sua extensão. O procedimento requer a remoção da maior quantidade possível de tecido, o que pode melhorar significativamente os sintomas e aumentar as hipóteses de gravidez. No entanto, a maior parte da adenomiose é difusa e mal definida, o que torna muito difícil a remoção completa da lesão. O alívio da dor provocado pela adenomiose, por si só, não é significativo. Em doentes com grandes volumes uterinos e anemia, a GnRH-a pré-operatória pode ser aplicada para reduzir o fluxo sanguíneo uterino, reduzir o volume e corrigir a anemia, o que pode ajudar na operação. Estudos relataram que a aplicação pré-operatória de GnRH-a durante 3 meses pode reduzir o volume uterino em 50,8%. Os pontos principais da cirurgia de ressecção da adenomiose são a remoção da maior quantidade de tecido possível e a avaliação da limpeza do tecido com base no seu aspeto, textura e fluxo sanguíneo. Como a incisão cirúrgica está normalmente sob maior tensão, não é fácil fechá-la. Por conseguinte, se a incisão for longa e a sutura laparoscópica for difícil, pode ser completada por cirurgia aberta. O alívio da dor no pós-operatório é reduzido e as taxas de recorrência são elevadas após a excisão isolada da lesão de adenomiose. Por conseguinte, devem ser procurados métodos cirúrgicos eficazes como adjuvantes. A cirurgia pode ser considerada em termos de redução do fluxo sanguíneo para o útero para diminuir a lesão ou de bloqueio das vias nervosas uterinas para reduzir a transmissão nervosa da dor. (ii) Eletrocoagulação das lesões uterinas: A utilização da eletrocoagulação nas lesões de adenomiose pode levar à necrose da lesão e, consequentemente, ao tratamento. No entanto, é difícil avaliar se a eletrocoagulação está completa. Após a eletrocoagulação, a lesão é substituída por tecido cicatricial e a probabilidade de rutura uterina pós-operatória durante a gravidez aumenta consideravelmente. Esta opção pode ser considerada para doentes com mais de 40 anos de idade com lesões intramiometriais extensas que não podem ser removidas eficazmente e que não necessitam de fertilidade mas desejam preservar o útero. Pontos-chave do procedimento de eletrocoagulação das lesões uterinas: se for tecnicamente possível, os ramos superiores da artéria uterina devem ser electrocoagulados; as lesões uterinas devem ser electrocoaguladas com pinças de eletrocoagulação monopolares ou bipolares. Teoricamente, a coagulação bipolar tem menor probabilidade de transferência de calor; a extensão da coagulação pode ser controlada reduzindo a intensidade e a duração da ação da corrente. Deve prestar-se atenção à necrose do tecido da superfície uterina para evitar a formação de futuras aderências; por conseguinte, a parte isolada da agulha eléctrica deve penetrar vários milímetros abaixo da membrana plasmática uterina durante o procedimento e a profundidade e o espaçamento da punção da agulha eléctrica e a distância entre os eléctrodos bipolares devem ser controlados de forma adequada. (iii) Ressecção do endométrio: mais adequada para a excisão de lesões na junção do endométrio e do miométrio, ou para o tratamento de lesões que invadem o miométrio mais superficialmente, o que pode melhorar eficazmente sintomas como a dor e o fluxo menstrual excessivo. Após a operação, o fluxo menstrual da doente diminui significativamente e até a amenorreia e a dismenorreia melhoram ou desaparecem. O procedimento é eficaz em casos ligeiros, mas não em casos moderados ou graves. No caso de lesões mais profundas que invadem o miométrio, a ressecção do endométrio por si só é menos eficaz, podendo ser realizada simultaneamente a histerectomia laparoscópica ou a eletrocoagulação das lesões do miométrio. A histerectomia é recomendada para mulheres sem necessidade de engravidar. Pontos-chave da ressecção endometrial: o endométrio é removido na sua totalidade e no miométrio, que se encontra 2-3 mm abaixo do endométrio. Uma vez que a maioria dos vasos sanguíneos do miométrio se encontra no miométrio acima de 5 mm, a excisão demasiado profunda do miométrio pode provocar hemorragias e, eventualmente, amenorreia ou implantes endometriais pélvicos. Ablação laparoscópica do nervo uterino (UNA) e neuromectomia pré-sacral (PSN): este procedimento é atualmente considerado um tratamento eficaz para a dor, especialmente em mulheres que preferem preservar o útero. Os nervos sensoriais do útero são acompanhados por nervos simpáticos e parassimpáticos, e o bloqueio do acesso a estes nervos pode bloquear a transmissão de sinais de impulsos nervosos para o centro da dor, reduzindo assim os sintomas. As complicações da LPSN incluem lesões vasculares, obstipação, sintomas urinários e líquido celíaco. Embolização da artéria uterina (EAU): A embolização da artéria uterina pode ser considerada em casos de dismenorreia significativa. A embolização é o principal critério para avaliar a eficácia do tratamento, com melhoria dos sintomas clínicos, como a dismenorreia e o fluxo menstrual. Um estudo demonstrou que as intervenções vasculares para a adenomiose têm uma eficácia clínica intermédia e a longo prazo de 82,39%. Os pontos-chave da embolização da artéria uterina: os vasos-alvo na adenomiose são os ramos superiores das artérias uterinas bilateralmente. Para melhorar a eficácia e embolizar completamente os pequenos vasos dentro e à volta da lesão de adenomiose, podem ser utilizados agentes embólicos de pequeno diâmetro. No entanto, é importante notar que, quando os agentes embólicos minúsculos penetram no endométrio, na rede vascular dos ovários e nos ramos ureterais da artéria uterina, podem provocar amenorreia uterina, amenorreia ovárica e lesões do trato urinário. (vi) Ultra-sons focalizados de alta intensidade (HIFU): Para doentes com adenomiose com dismenorreia predominante e uma espessura da parede uterina única ≥ 30 mm. O princípio do HIFU é fazer uso da penetrabilidade, deposição de energia e focalização do ultrassom nos tecidos, e reunir ondas de ultrassom fora do corpo nos tecidos-alvo, e converter a energia sonora em energia térmica, fazendo com que a temperatura nos tecidos-alvo aumente rapidamente para 60-100 ° C. Através do efeito de alto calor, efeito mecânico, efeito de cavitação e efeito imunológico, os tecidos-alvo sofrerão necrose de coagulação e alcançarão o efeito terapêutico. Os pontos-chave da ablação por ultrassom focalizado de alta intensidade: para mulheres com necessidades de fertilidade, deve-se ter o cuidado de proteger o endotélio, de modo que o ponto focal fique a 15 mm de distância do endotélio, ou mesmo abandonar o tratamento de lesões próximas ao endotélio. Tratamento da infertilidade combinada Para as doentes com adenomiose com necessidades de fertilidade, está disponível o tratamento farmacológico (GnRH-a) ou a cirurgia conservadora mais tratamento farmacológico seguido de tecnologia ativa de reprodução assistida. Deve ter-se em conta o risco de rutura uterina na gravidez após cirurgia conservadora. Para as mulheres que não necessitam de fertilidade, a medicação para controlo dos sintomas a longo prazo, a cirurgia conservadora com medicação ou a histerectomia podem ser uma opção. Em conclusão, a adenomiose é um fator importante na dismenorreia, no fluxo menstrual excessivo e na infertilidade, sendo o diagnóstico patológico o padrão de ouro. A incidência da adenomiose está a aumentar gradualmente e o seu tratamento é cada vez mais variado. O risco de rutura uterina na gravidez após o tratamento conservador da adenomiose é maior do que após a miomectomia. Após a miomectomia, não há perda significativa de miométrio quando o útero normal é suturado. Em contrapartida, a lesão de adenomiose invade o miométrio normal e a excisão da lesão resulta também na ausência de parte do miométrio normal, com as seguintes consequências: redução do volume do miométrio durante a gravidez, levando a aborto espontâneo e trabalho de parto prematuro; cicatrização da parede uterina após a cirurgia e a lesão de adenomiose remanescente no miométrio, o que afecta o tónus e a força do útero; aumento da tensão e dificuldade de encerramento da incisão após a cirurgia devido à ausência do miométrio em redor da lesão, resultando em fraqueza da parede do útero malhado. Assim, ao optar pela excisão conservadora da lesão ou pela eletrocoagulação em doentes com adenomiose com necessidades de fertilidade, é importante considerar a gravidade do estado da doente e pesar as vantagens e desvantagens dos vários tratamentos. Por conseguinte, a escolha do tratamento deve ser individualizada, tendo em conta a idade da doente, os requisitos de fertilidade, a gravidade dos sintomas clínicos, a localização e a extensão da lesão e os desejos da doente.